全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)踐基地實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

孔燕，左延莉，申穎，李虹，劉江華

實(shí)踐教學(xué)是高等教育的重要組成部分，醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性較強(qiáng)的科學(xué)，實(shí)踐教學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)教學(xué)更為重要。實(shí)踐教學(xué)主要是在實(shí)驗(yàn)和實(shí)習(xí)及設(shè)計(jì)中幫助學(xué)生得到感性的知識(shí)，掌握更多的技能和技巧，并養(yǎng)成理論與實(shí)踐相結(jié)合的工作作風(fēng)與獨(dú)立的工作能力。實(shí)踐教學(xué)分為校內(nèi)實(shí)踐與校外實(shí)踐，校外實(shí)踐主要是見習(xí)和實(shí)習(xí)實(shí)踐，加強(qiáng)專業(yè)技能應(yīng)用能力的培養(yǎng)，并在見習(xí)和實(shí)習(xí)中培養(yǎng)學(xué)生的綜合實(shí)踐應(yīng)用能力[1]。社區(qū)實(shí)踐基地實(shí)踐教學(xué)（社區(qū)實(shí)踐教學(xué)）通過與醫(yī)學(xué)院校建立穩(wěn)定教學(xué)協(xié)作關(guān)系的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，是全科醫(yī)學(xué)校外實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分，在全科醫(yī)學(xué)教育中具有極其重要的作用。2014年原國家衛(wèi)生計(jì)生委組織制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]，進(jìn)一步明確了6個(gè)月社區(qū)實(shí)踐基地的培訓(xùn)內(nèi)容和要求。通過社區(qū)實(shí)踐教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生以人為中心的服務(wù)理念，提高學(xué)生的診治能力、家庭評(píng)估能力、服務(wù)社區(qū)能力和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力，最終實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的目的[3]。但由于社區(qū)實(shí)踐基地缺乏帶教臨床實(shí)習(xí)的經(jīng)歷，其教學(xué)管理、教學(xué)條件、帶教教師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)一時(shí)難以滿足教學(xué)任務(wù)的需要，導(dǎo)致社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量難以得到保證。因此，制定科學(xué)的、完整的全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)確保高校全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量具有重要的意義。本研究以廣西壯族自治區(qū)為研究現(xiàn)場，構(gòu)建社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為保證社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量、完善教學(xué)效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年9月—2018年9月，采用目的抽樣法，分別從熟悉醫(yī)學(xué)教育管理、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、從事基層醫(yī)療服務(wù)和管理的3類人員中遴選咨詢專家。遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有中級(jí)及以上職稱，具有8年以上醫(yī)學(xué)教育管理、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、基層醫(yī)療服務(wù)及管理等工作經(jīng)驗(yàn)；（2） 對(duì)所咨詢問題有較深廣的理論知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；（3） 積極參與課題，且能連續(xù)參與兩輪德爾菲法（Delphi）專家咨詢。根據(jù)上述遴選標(biāo)準(zhǔn)，最終遴選咨詢專家22例，具有較好的代表性。其中從廣西醫(yī)科大學(xué)、桂林醫(yī)學(xué)院、贛州醫(yī)學(xué)院、九江醫(yī)學(xué)院等高校從事醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)研究者中遴選咨詢專家8例；從擔(dān)任全科醫(yī)學(xué)課程教學(xué)及全科門診帶教教師中遴選咨詢專家4例；從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從事基層醫(yī)療服務(wù)及教學(xué)管理者中遴選咨詢專家10例。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法 尋找完整、高效率、靈敏的指標(biāo)是建立指標(biāo)體系的基礎(chǔ)，本研究在進(jìn)行各個(gè)指標(biāo)的選取時(shí)利用廣西醫(yī)科大學(xué)圖書館的中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及維普中文數(shù)據(jù)庫資源，以“全科醫(yī)學(xué)”“社區(qū)實(shí)踐基地”“實(shí)踐教學(xué)”“質(zhì)量評(píng)價(jià)”“指標(biāo)體系”等為檢索關(guān)鍵詞，查閱了國內(nèi)外與社區(qū)實(shí)踐教學(xué)相關(guān)的大量文獻(xiàn)資料[4-19]，并結(jié)合國家的政策文件及教學(xué)單位的評(píng)教經(jīng)驗(yàn)，組織專家討論，遵循科學(xué)性、客觀性、可行性、實(shí)用性原則，初步構(gòu)建指標(biāo)體系框架，形成社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)調(diào)查表，包括社區(qū)教學(xué)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、社區(qū)帶教教師評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、全科醫(yī)學(xué)生/規(guī)培生評(píng)價(jià)指標(biāo)體系3個(gè)部分，共147項(xiàng)指標(biāo)。社區(qū)教學(xué)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系調(diào)查表一級(jí)指標(biāo)包括教學(xué)條件、教學(xué)管理、教學(xué)實(shí)施三方面；社區(qū)帶教教師評(píng)價(jià)指標(biāo)體系調(diào)查表一級(jí)指標(biāo)包括教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)能力、教學(xué)效果四方面；全科醫(yī)學(xué)生/規(guī)培生評(píng)價(jià)指標(biāo)體系調(diào)查表一級(jí)指標(biāo)包括全科診療服務(wù)能力、臨床技能水平、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、綜合素質(zhì)四方面。

1.2.2 層次分析法 層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）是一種定性與定量相結(jié)合的層次權(quán)重決策分析方法[20]。應(yīng)用AHP確定評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重，就是在建立有序遞階的指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，通過比較同一層次各指標(biāo)的相對(duì)重要性來綜合計(jì)算指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。具體步驟如下：（1）構(gòu)造判斷矩陣；（2）權(quán)重及一致性檢驗(yàn)的計(jì)算，將判斷矩陣A的各行向量進(jìn)行幾何平均，然后歸一化，得到的行向量就是權(quán)重向量。

1.2.3 專家咨詢法 是一種匿名專家評(píng)分法或?qū)＜易稍兎ǎ阅涿姆绞酵ㄟ^幾輪函詢，征求專家意見，直到專家組成員的意見趨于一致，以達(dá)到預(yù)測目的[4-5]。本研究對(duì)前期確定的指標(biāo)體系框架，進(jìn)行兩輪專家咨詢，第一輪專家咨詢可靠性調(diào)查部分只設(shè)置詢問了“對(duì)本研究問題的熟悉程度”，第二輪專家咨詢可靠性調(diào)查部分把“本研究問題”細(xì)化為教育學(xué)、管理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)、層次分析方法、專家咨詢法7個(gè)內(nèi)容，最后熟悉系數(shù)取平均值。評(píng)價(jià)指標(biāo)共分為三級(jí)：一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)，第一輪專家咨詢運(yùn)用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要，并相應(yīng)賦予 9、7、5、3、1分，邀請專家對(duì)擬定指標(biāo)打分并提出意見和修改建議，每個(gè)指標(biāo)條目分值反映“社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量”的重要程度；第二輪專家咨詢采用9標(biāo)度法構(gòu)建兩兩比較的判斷矩陣，用以進(jìn)行專家咨詢確定指標(biāo)權(quán)重，由組織者進(jìn)行匯總整理，多次反復(fù)后專家意見漸趨一致，最后得出結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用軟件Excel 2013完成指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算，并進(jìn)行判斷矩陣的一致性檢驗(yàn)，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析[20]。專家的積極系數(shù)通過回收率來反映，回收率=收回咨詢表份數(shù)/發(fā)出咨詢表份數(shù)×100%。專家的權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)表示，通常為判斷系數(shù)和熟悉系數(shù)算數(shù)的平均數(shù)。判斷依據(jù)由判斷系數(shù)表示，指咨詢專家依據(jù)理論分析、工作因素、參考國內(nèi)相關(guān)資料和直覺判斷進(jìn)行綜合衡量，各項(xiàng)總分相加即是判斷系數(shù)[4-5]。熟悉程度由熟悉系數(shù)表示，衡量專家對(duì)所調(diào)查問題的熟悉程度，本研究設(shè)置了 6 個(gè)等級(jí)由專家自評(píng)：“很 熟悉”“比較熟悉”“一般熟悉”“了解”“不熟悉”“很不熟悉”，系數(shù)分別為 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0。一致性檢驗(yàn)通過計(jì)算專家評(píng)分均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)（CV）反映專家意見的集中程度，一般認(rèn)為CV<0.2表明專家意見比較集中，結(jié)果可信；用Kendall's W系數(shù)及χ2檢驗(yàn)判斷專家意見的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)值越接近1表示專家對(duì)指標(biāo)認(rèn)同的一致程度越高。通過計(jì)算一致性指標(biāo)（CI）和隨機(jī)一致性比率（CR）對(duì)專家判斷的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，CR<0.1時(shí)，說明判斷矩陣的一致性可以接受[5]。根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)的專家咨詢重要性評(píng)判的得分計(jì)算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和CV來篩選指標(biāo)，同時(shí)綜合各專家咨詢篩選意見和課題組討論意見進(jìn)行取舍。

表1 德爾菲法專家基本情況Table 1 Essential information of experts attending the Delphi consultation

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究進(jìn)行兩輪專家咨詢，所選擇均為熟悉全科醫(yī)學(xué)的高校教學(xué)管理、教學(xué)一線或基層醫(yī)療一線的專家，專家的具體情況見表1。

2.2 專家積極程度與權(quán)威程度 第1輪專家咨詢共發(fā)放問卷22份，回收問卷22份，有效問卷22份，回收率和有效率均為100.0%；第2輪專家咨詢共發(fā)放問卷22份，回收問卷18份，有效問卷18份，回收率和有效率分別為81.8%、100.0%。第1輪專家咨詢結(jié)果顯示，專家的熟悉系數(shù)、判斷系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分別為0.73、0.86、0.79。第2輪專家咨詢結(jié)果顯示，專家的熟悉系數(shù)、判斷系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分別為0.73、0.86、0.79（見表2）。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第一輪專家咨詢針對(duì)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的三方面：社區(qū)教學(xué)管理、社區(qū)帶教教師、全科醫(yī)學(xué)生/規(guī)培生進(jìn)行專家咨詢Kendall's W系數(shù)分別為0.396、0.145、0.176（P<0.05，見表 3） 。

2.4 第1輪專家咨詢結(jié)果 第一輪專家咨詢共有指標(biāo)147項(xiàng)，其中針對(duì)社區(qū)教學(xué)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)15項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)45項(xiàng)。社區(qū)教學(xué)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為8.45～8.82分，CV為0.067～0.108；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為7.00～8.64分，CV為0.091～0.207；三級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為5.91～8.82分，CV為0.067～0.259。針對(duì)社區(qū)帶教教師評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)22項(xiàng)。社區(qū)帶教教師評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為7.73～8.82分，CV為0.067～0.127；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為7.36～8.45分，CV為0.107～0.199。針對(duì)全科醫(yī)學(xué)生/規(guī)培生評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)13項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)41項(xiàng)。全科醫(yī)學(xué)生/規(guī)培生評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為7.73～8.64分，CV為0.091～0.170；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為7.73～8.45分，CV為0.108～0.119；三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為7.00～8.82分，CV為0.067～0.204。在咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行了課題小組的討論，在第一輪專家咨詢中，所有咨詢專家對(duì)所設(shè)定的指標(biāo)未提出刪除意見。對(duì)于第一輪專家咨詢CV較大（>0.2），專家認(rèn)為描述用詞不準(zhǔn)確、參照標(biāo)準(zhǔn)不合理的情況進(jìn)行了修改：將三級(jí)指標(biāo)“每個(gè)醫(yī)生經(jīng)常聯(lián)系的病人數(shù)大于兩百人”修改為“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率>30%”，三級(jí)指標(biāo)“日均接診病人量≥20人次”修改為“提供的門診服務(wù)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求（25人次≤全科醫(yī)師日門診量≤35人次）”，三級(jí)指標(biāo)“病種豐富滿足教學(xué)任務(wù)要求”修改為“常規(guī)診療病種滿足基本要求（病種數(shù)量≥80種）”，三級(jí)指標(biāo)“基地服務(wù)人口大于1萬人”修改為“具備符合全科教學(xué)要求的全科門診（全科門診診室≥2間）”，三級(jí)指標(biāo)“見習(xí)病種達(dá)標(biāo)，典型案例”修改為“見習(xí)社區(qū)典型案例”，三級(jí)指標(biāo)“定期臨床教學(xué)示教”修改為“定期全科門診教學(xué)示教”，將三級(jí)指標(biāo)“教學(xué)評(píng)價(jià)”修改為“教學(xué)考核評(píng)價(jià)”，三級(jí)指標(biāo)“慢性病隨訪”修改為“慢性病隨訪評(píng)估”。

表2 專家咨詢權(quán)威程度Table 2 The degree of expert authority during the Delphi consultation

表3 第一輪專家咨詢結(jié)果一致性分析Table 3 Concordance analysis of experts' opinions in the first round of Delphi consultation

參考第一輪專家咨詢的修改意見，結(jié)合專家對(duì)各指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)得分情況，增加部分二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)：（1）針對(duì)社區(qū)教學(xué)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系新增加指標(biāo)13項(xiàng)，其中二級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)：①領(lǐng)導(dǎo)重視程度；②教學(xué)激勵(lì)政策；③第二課堂。三級(jí)指標(biāo)10項(xiàng)：①師資準(zhǔn)入條件；②主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對(duì)教學(xué)工作有具體的指導(dǎo)；③把教學(xué)工作納入重要日程，定期開展教學(xué)工作會(huì)議；④制定教學(xué)獎(jiǎng)罰制度；⑤具體實(shí)施方案；⑥觀摩性/示范性授課；⑦制定活動(dòng)方案；⑧有過程記錄及總結(jié)；⑨活動(dòng)經(jīng)費(fèi)保障；⑩發(fā)揮學(xué)生的能動(dòng)性。（2）針對(duì)社區(qū)帶教教師評(píng)價(jià)指標(biāo)體系新增加1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)：教學(xué)意識(shí)強(qiáng)。（3）針對(duì)全科醫(yī)學(xué)生/規(guī)培生評(píng)價(jià)指標(biāo)體系新增加17項(xiàng)指標(biāo)，其中二級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)：①全科醫(yī)療臨床診療思維能力；②中醫(yī)藥健康管理；③嚴(yán)重精神障礙患者管理。三級(jí)指標(biāo)14項(xiàng)：①社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)；②社會(huì)醫(yī)學(xué)；③全科醫(yī)療臨床思維方法；④以問題為導(dǎo)向的診療模式；⑤臨床辯證思維能力；⑥慢性病篩查；⑦慢性病分類干預(yù)；⑧開展個(gè)體化健康教育；⑨電子健康檔案的使用；⑩老年人中醫(yī)藥健康管理；⑾兒童中醫(yī)藥健康管理；⑿嚴(yán)重精神障礙患者信息管理；⒀嚴(yán)重精神障礙患者隨訪評(píng)估；⒁嚴(yán)重精神障礙患者分類干預(yù)。

2.5 第二輪專家咨詢指標(biāo)體系權(quán)重結(jié)果

2.5.1 最大特征根（λmax）及一致性結(jié)果 總體及一、二級(jí)指標(biāo)的CR均<0.1000（見表4）。

2.5.2 權(quán)重及組合權(quán)重結(jié)果

2.5.2.1 社區(qū)教學(xué)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 一級(jí)指標(biāo)教學(xué)條件、教學(xué)管理、教學(xué)實(shí)施的權(quán)重分別為0.510 5、0.282 9、0.206 6。二級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重排在前3位的為基地資質(zhì)認(rèn)定（0.1225）、學(xué)生住宿和學(xué)習(xí)條件（0.117 0）、第二課堂（0.0811）；排在后3位的為師資隊(duì)伍（0.0233）、教學(xué)管理人員及帶教教師培訓(xùn)制度和實(shí)施（0.0282）、實(shí)習(xí)教學(xué)（0.0295）。三級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重排在前3位的為學(xué)生宿舍（0.0421）、簽訂合作基地協(xié)議（0.0420）、食堂（0.0411）；排在后3位的為師資準(zhǔn)入條件（0.0057）、實(shí)習(xí)過程管理（0.0058）、定期全科門診教學(xué)示教（0.0063）（見表5）。

表4 λmax及一致性結(jié)果Table 4 λmax and consistency results

表5 社區(qū)教學(xué)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重結(jié)果Table 5 Evaluation system of community teaching management and weighting results for the indices

2.5.2.2 社區(qū)帶教教師評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 一級(jí)指標(biāo)教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)能力、教學(xué)效果的權(quán)重分別為0.475 2、0.200 7、0.177 5、0.146 5。二級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重排在前3位的為有針對(duì)性的實(shí)施培養(yǎng)，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性（0.085 4），根據(jù)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的特點(diǎn)和要求，運(yùn)用現(xiàn)代教育手段，提高教學(xué)效果（0.083 2），示教講述精辟，語言規(guī)范，重點(diǎn)突出（0.082 9）；排在后3位的為學(xué)生對(duì)社區(qū)常用的臨床技能操作正確（0.020 1）、學(xué)生能獨(dú)立完成病歷、健康檔案等醫(yī)療文書的書寫（0.021 4）、學(xué)生掌握如何開展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)（0.022 0）（見表6）。

表6 社區(qū)帶教教師評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重結(jié)果Table 6 Evaluation system of community teachers and weighting results of the indices

2.5.2.3 全科醫(yī)學(xué)生/規(guī)培生評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 一級(jí)指標(biāo)全科診療服務(wù)能力、臨床技能水平、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、綜合素質(zhì)的權(quán)重分別為0.318 3、0.188 0、0.189 5、0.304 1。二級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重排在前3位的為思想政治素質(zhì)（0.177 4）、人文素質(zhì)（0.126 7）、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)（0.119 0）；排在后3位的為慢性病管理（0.013 3）、健康檔案的建立（0.016 2）、健康教育（0.019 5）。三級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重排在前3位的為組織紀(jì)律（0.088 7）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（0.088 7）、社區(qū)常見健康問題的處理（0.042 3）；排在后3位的為開展個(gè)體化健康教育（0.001 7）、健康教育計(jì)劃制定（0.002 3）、健康教育需求評(píng)估（0.002 3）（見表7）。

3 討論

本研究所有咨詢專家主要以從事全科醫(yī)學(xué)相關(guān)工作的專家為主，均為主治以上職稱，其中第1輪專家咨詢問卷回收率和有效率均達(dá)100.0%；第2輪專家咨詢問卷回收率和有效率分別為81.8%、100.0%。兩輪專家的權(quán)威系數(shù)為0.81、0.79，據(jù)相關(guān)研究顯示，權(quán)威系數(shù)≥0.70表示德爾菲法專家咨詢具有較好的權(quán)威性[4-5]，可見本研究專家咨詢權(quán)威可信。針對(duì)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的三方面：社區(qū)教學(xué)管理、社區(qū)帶教教師、全科醫(yī)學(xué)生/規(guī)培生進(jìn)行第一輪專家咨詢的Kendall's W系數(shù)分別為0.396、0.145、0.176，研究顯示，協(xié)調(diào)系數(shù)取值范圍為0～1，且其越大協(xié)調(diào)性越好[4-5]，可認(rèn)為專家意見的協(xié)調(diào)性較好。第一輪專家咨詢所有的指標(biāo)重要性均數(shù)均大于5.9，標(biāo)準(zhǔn)差均小于1.1，CV均小于0.26，可見專家意見的協(xié)調(diào)性較好，專家對(duì)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的認(rèn)可程度較高，專家咨詢可靠性較高[4-5]。

根據(jù)第二輪專家咨詢指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算結(jié)果，得到各指標(biāo)的CR均<0.1000，據(jù)相關(guān)研究顯示，當(dāng)CR<0.1或λmax=n，CI=0時(shí)，認(rèn)為矩陣A具有滿意的一致性，判斷合理[20]，可見構(gòu)建的指標(biāo)體系矩陣符合一致性指標(biāo)要求，權(quán)重向量可以用于決策分析應(yīng)用。由AHP結(jié)果顯示，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中11個(gè)一級(jí)指標(biāo)、57個(gè)二級(jí)指標(biāo)、110個(gè)三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重可以用于各指標(biāo)之間的比較分析。根據(jù)專家咨詢第二輪結(jié)果及課題小組討論后，指標(biāo)不做大的調(diào)整。

研究表明，醫(yī)學(xué)生在非直屬附屬醫(yī)院、教學(xué)基地實(shí)習(xí)的過程中，在教學(xué)管理、帶教教師及醫(yī)學(xué)生等方面存在著一些明顯影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素，這些影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素，均是篩選實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)所要依賴的基礎(chǔ)[6]。社區(qū)實(shí)踐基地屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，缺乏長期、規(guī)范的教學(xué)積累，在社區(qū)教學(xué)管理方面主要存在實(shí)習(xí)生的跟蹤管理考核、實(shí)習(xí)計(jì)劃落實(shí)不到位等問題；社區(qū)帶教教師方面主要存在帶教教師缺乏實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)方法，帶教意識(shí)不強(qiáng)，帶教不按教學(xué)大綱實(shí)施等問題；全科醫(yī)學(xué)生/規(guī)培生方面主要是學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)的目的不清晰，對(duì)在社區(qū)實(shí)習(xí)期間需要掌握的全科醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)等內(nèi)容不明確。根據(jù)以上原因，本研究建立的全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系基于反映和提高社區(qū)教學(xué)管理、社區(qū)帶教教師及全科醫(yī)學(xué)生三方面問題的宗旨進(jìn)行構(gòu)建，使得構(gòu)建的指標(biāo)體系適用于社區(qū)實(shí)踐教學(xué)。

在確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立依據(jù)和原則的基礎(chǔ)上，本研究通過查閱文獻(xiàn)和咨詢專家建立了初級(jí)指標(biāo)體系。初級(jí)指標(biāo)體系從教學(xué)條件、教學(xué)管理、教學(xué)實(shí)施三方面反映社區(qū)教學(xué)管理部門的教學(xué)管理能力；從教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)能力、教學(xué)效果四方面反映社區(qū)帶教教師的實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量；從全科診療服務(wù)能力、臨床技能水平、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、綜合素質(zhì)四方面反映全科醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量、效果，是否掌握全科醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)，是否有強(qiáng)烈的責(zé)任心、良好的道德品質(zhì)和醫(yī)患溝通能力。因?yàn)椋蔀楹细竦尼t(yī)學(xué)生，需具備多方面素質(zhì)，除了具備專業(yè)知識(shí)、臨床操作能力外，還需要有思想政治素質(zhì)和人文素質(zhì)等綜合素質(zhì)。因此，專家普遍認(rèn)為一級(jí)指標(biāo)基本符合社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的主方向。二級(jí)指標(biāo)的CV<0.2，表明專家對(duì)二級(jí)指標(biāo)的意見比較統(tǒng)一，一致性較好。教學(xué)資源下的4個(gè)三級(jí)指標(biāo)“每個(gè)醫(yī)生經(jīng)常聯(lián)系的病人數(shù)大于兩百人”“基地服務(wù)人口>1萬人”“日均接診病人量≥20人次”“病種豐富滿足教學(xué)任務(wù)要求”的第一輪專家咨詢CV分別為0.251 8、0.225 9、0.220 6、0.225 9，教學(xué)實(shí)施下的2個(gè)三級(jí)指標(biāo)“見習(xí)病種達(dá)標(biāo)，典型案例”“定期臨床教學(xué)示教”的CV分別為0.231 7、0.258 9，CV>0.2，說明專家存在不同意見，這些指標(biāo)主要是反映社區(qū)實(shí)踐基地是否有足夠的服務(wù)對(duì)象、門診量及常見病病種以供學(xué)生臨床實(shí)踐，經(jīng)專家討論一致認(rèn)為指標(biāo)重要，予以保留并修改。指標(biāo)“每個(gè)醫(yī)生經(jīng)常聯(lián)系的病人數(shù)大于兩百人”，很難界定如何才是“經(jīng)常聯(lián)系”，建議把該指標(biāo)改為可量化的“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率>30%”，而“日均接診病人量≥20人次”“病種豐富滿足教學(xué)任務(wù)要求”這兩個(gè)三級(jí)指標(biāo)是依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置的，要求偏低，可參考全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的創(chuàng)建考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)[21]修改為：提供的門診服務(wù)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求（25人次≤全科醫(yī)師日門診量≤35人次）；常規(guī)診療病種滿足基本要求（病種數(shù)量≥80種）。按照全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的創(chuàng)建考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全科診室數(shù)量要求為：服務(wù)人口<5萬，中心全科診室數(shù)量5間；服務(wù)人口5萬～7萬，中心全科診室數(shù)量9間；服務(wù)人口>7萬，中心全科診室數(shù)量12間。依照廣西目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的現(xiàn)狀，大多難達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)要求，因此，結(jié)合廣西地方情況，可參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[22]，把指標(biāo)“基地服務(wù)人口>1萬人”，修改為“轄區(qū)服務(wù)人口數(shù)不小于5萬，具備符合全科教學(xué)要求的全科門診（全科門診診室≥2間）”。社區(qū)的病種主要以常見病、多發(fā)病、未分化疾病、疾病早期為主，既可以是急性問題，又包括慢性問題，既包括生理方面的問題，又涵蓋心理、社會(huì)方面的問題，既可以是單器官受損，又可以涉及多器官，而患者需要的服務(wù)也是整體的、持續(xù)的[23]，因此，社區(qū)見習(xí)病種應(yīng)是具有社區(qū)常見健康問題特點(diǎn)的社區(qū)典型案例，把“見習(xí)病種達(dá)標(biāo)，典型案例”修改為“見習(xí)社區(qū)典型案例”更為妥當(dāng)。基層醫(yī)療是以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，通過獨(dú)立詢問病史、體格檢查，針對(duì)常見病、早期或未分化疾病盡早地做出診斷，適當(dāng)?shù)闹委煛⑦m時(shí)準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診并給予醫(yī)療服務(wù)。傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)主要采用病房輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)形式，而連續(xù)性門診醫(yī)療是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主要形式，針對(duì)全科醫(yī)學(xué)生應(yīng)開設(shè)門診教學(xué)和實(shí)習(xí)，帶教過程注重對(duì)患者的綜合性和整體性關(guān)懷，注重與患者全方位溝通及全科臨床思維的培養(yǎng)，因此，把“定期臨床教學(xué)示教”修改為“定期全科門診教學(xué)示教”更為妥當(dāng)。

表7 全科醫(yī)學(xué)生/規(guī)培生評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重結(jié)果Table 7 Evaluation system of general medical students or residents and weighting results for the indices

醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)作為教育評(píng)價(jià)的重要組成部分，其評(píng)價(jià)在宏觀上包括學(xué)校合格評(píng)價(jià)、辦學(xué)水平評(píng)價(jià)等，微觀上包括專業(yè)評(píng)價(jià)和教學(xué)評(píng)價(jià)等[7]。從20世紀(jì)80年代初開始，我國高校開展了以課堂教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)為主的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究，構(gòu)建了多套課堂教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，已經(jīng)成為學(xué)校教學(xué)質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)[8]。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)，提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，關(guān)鍵在于實(shí)踐教學(xué)過程中的質(zhì)量監(jiān)控，其與課堂教學(xué)具有同等重要的地位[9]。而目前教學(xué)督導(dǎo)的主要是理論課課堂評(píng)價(jià)，對(duì)于臨床見習(xí)課和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)包括教學(xué)查房、病案討論、小講課、臨床帶教等實(shí)踐教學(xué)的督導(dǎo)評(píng)價(jià)不多，僅有部分醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了實(shí)踐評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究。如2007年南京醫(yī)科大學(xué)的唐文等[10]研制了醫(yī)學(xué)院校教師教學(xué)質(zhì)量網(wǎng)上測評(píng)系統(tǒng)，包括課堂教學(xué)、實(shí)驗(yàn)教學(xué)、臨床見習(xí)教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)等各類教學(xué)評(píng)價(jià)，每類教學(xué)評(píng)價(jià)均設(shè)有學(xué)生評(píng)價(jià)、專家評(píng)價(jià)和自我評(píng)價(jià)3種評(píng)價(jià)表格；2010年廣東醫(yī)學(xué)院劉振華[11]對(duì)高等醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系開展了研究，指標(biāo)體系包括教學(xué)管理部門、帶教老師和學(xué)生三方面；2012年昆明醫(yī)學(xué)院殷小寒等[12]通過學(xué)生、同行專家對(duì)實(shí)踐課授課教師進(jìn)行評(píng)價(jià)問卷評(píng)分，評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

社區(qū)實(shí)踐是培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量直接影響到整個(gè)全科醫(yī)學(xué)教育[13]。對(duì)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究開展緩慢，尚沒有形成有效的監(jiān)控機(jī)制和完善的評(píng)價(jià)體系。2000年原衛(wèi)生部出臺(tái)了全科醫(yī)學(xué)臨床和社區(qū)培訓(xùn)基地的基本條件，2006—2017年多名學(xué)者對(duì)社區(qū)實(shí)踐基地評(píng)估指標(biāo)體系進(jìn)行了研究[14-18]，2019年原國家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]，中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)制定了《中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)培訓(xùn)基地評(píng)估指標(biāo)》[24]，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)制定了《2019年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)——全科專業(yè)基地》《2019年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)基地評(píng)估指標(biāo)》[25]，但以上研究側(cè)重于從社區(qū)實(shí)踐基地認(rèn)定的角度建立指標(biāo)，主要從基地基本條件、師資基本要求、培訓(xùn)過程管理和培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。2017年韓穎等[19]構(gòu)建了全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、教育教學(xué)能力四方面評(píng)價(jià)全科醫(yī)生崗位勝任力。但至今仍缺乏完善的、系統(tǒng)的針對(duì)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估指標(biāo)體系的研究。為順應(yīng)我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，以社區(qū)實(shí)踐教學(xué)能力為框架，設(shè)計(jì)和研制適合我國國情的科學(xué)的系統(tǒng)的社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，勢在必行。

本研究針對(duì)我國社區(qū)實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀，在綜合分析文獻(xiàn)資料、社區(qū)調(diào)研及組織專家座談?dòng)懻摰幕A(chǔ)上，運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、專家咨詢法及層次分析法，從社區(qū)教學(xué)管理、社區(qū)帶教教師及全科醫(yī)學(xué)生/規(guī)培生3個(gè)角度構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并設(shè)計(jì)了評(píng)價(jià)量表進(jìn)行實(shí)證研究，但是受時(shí)間、人力的局限，僅從學(xué)生評(píng)教得分反映社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。為了進(jìn)一步驗(yàn)證指標(biāo)體系的實(shí)用性和可操作性，下一步將開展同行評(píng)教、教學(xué)督導(dǎo)評(píng)教、教學(xué)管理人員評(píng)教等實(shí)證研究，不斷修訂評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，使其能真正運(yùn)用到全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)當(dāng)中，從而快速、科學(xué)、有效地推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育工作，保證全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：孔燕、左延莉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析、文獻(xiàn)檢索與分析；孔燕、申穎、李虹、劉江華負(fù)責(zé)專家咨詢、訪談的開展和實(shí)施；孔燕、劉江華進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；孔燕撰寫論文，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。