糖尿病臨床惰性問題及其系統化預防方法

李殿江，王琴，潘恩春，榮超

我國是全球糖尿病患者最多的國家，成年2型糖尿病（T2DM）患者人數約為1.13億，占全球糖尿病患者總數的1/4。在由國內70名頂級專家評出未來20年20個最重要且可預防的健康問題中，糖尿病問題居首位[1]。良好的血糖控制可以降低糖尿病并發癥風險，但我國接受治療的糖尿病患者中只有39.7%達到了推薦的糖化血紅蛋白（HbA1c）目標（HbA1c<7.0%）[2]。在診療實踐中很多醫生往往不能遵循指南及時初始或強化治療，造成患者長期處于血糖不達標狀態，形成“臨床惰性”，進而增加患者心腦血管疾病風險[3]和國家醫療費用支出[4]。臨床惰性問題在國際上受到研究者們的廣泛關注，克服臨床惰性已逐步成為提升糖尿病控制水平的重要突破口[5]。美國糖尿病協會于2018年11月正式啟動克服糖尿病臨床惰性計劃，以改善患者長期血糖控制效果[6]。但在國內，臨床惰性問題鮮有研究報道。本文擬通過查閱文獻系統梳理臨床惰性的測量方法，剖析其產生原因及干預措施，并聚焦當前研究薄弱問題，提出系統化預防控制臨床惰性的方法，為提高我國糖尿病控制率提供新的思路。

1 臨床惰性的定義

2001年，PHILLIPS等[7]率先提出了“clinical inertia（臨床惰性）”概念，并將其定義為“發現問題未能及時采取治療措施”。2004年，ANDRADE等[8]在解釋診療實踐與指南的差距時提出了“therapeutic inertia（治療惰性）”的概念，2006年OKONUFA等[9]將其定義為“當治療目標未得到滿足時，醫療提供者未進行升級治療（啟用新藥或增加現有藥物劑量）”。由于“臨床惰性”與“治療惰性”的概念非常接近，被視為同義詞混用[10]。國際糖尿病聯盟（IDF）對臨床惰性的定義予以了說明：對于新診斷的T2DM，表現為未在最佳時間（通常為確診時）起始治療，起始治療措施包括飲食控制和運動及服用一種或多種口服降糖藥物；對于已接受治療的T2DM，表現為未在最佳時間（通常為血糖控制不達標時）及時增加藥物劑量、聯合其他藥物或起始胰島素治療[11]。

2 臨床惰性的測量方法

目前，臨床惰性的測量主要有以下4種方法[12]：（1）初始或強化治療延遲的時間，即從HbA1c超過既定閾值到初始治療（或強化治療）時間的中位數。現有研究顯示，糖尿病患者（HbA1c>7.0%）的最短延遲治療時間（中位數）為0.3年[13]，最長延遲時間為4.9年（HbA1c≥8.0%）[14]。（2）初始或強化治療者所占比例，即在所有HbA1c超標者中，規定期限內接受初始或強化治療者所占比例。如RAJPATHAK等[15]利用電子醫療數據對5 870例糖尿病患者進行回顧性分析發現，服用二甲雙胍控制血糖不佳的患者（HbA1c>7.5%）在3、9、15、24個月內進行強化治療者的比例分別為21%、34%、42%、45%。（3）血糖負擔（glycaemic burden）時間，即在一段期限內，患者處于高HbA1c水平的時間。BROWN等[16]研究顯示，依據不同的治療方式和HbA1c閾值，患者平均血糖負擔時間為0.7～4.9年，且HbA1c>8.0%的患者血糖負擔時間低于HbA1c>7.0%的患者，在既定時間內（到研究結束時）接受強化治療患者（HbA1c>8.0%）的比例隨著口服降糖藥物的數量增加而減少。（4）其他測量方法，如治療強度評分[5]。

可靠的臨床惰性測量方法是調查、監測、分析和處理T2DM臨床惰性的基礎。但由于T2DM治療目標、時間窗口和治療方式等方面在各國人群間存在差異，當前國際上的臨床惰性測量方法不具有普遍適用性。鑒于此，測量臨床惰性必須明確以下3個條件：（1）公認的臨床（HbA1c）目標；（2）有實現該臨床目標的推薦方法；（3）有明確的初始或強化治療最佳時間（時間窗口）[3，17]。HENRIKSEN等[18]根據治療目標、治療方法和時間窗口的選擇，構建了測量臨床惰性的算法模型（見圖1）。該算法模型具有靈活性，可為各國各地區因地制宜地制定可操作的測量方法提供參考。

圖1 糖尿病臨床惰性測量的算法模型（示例）Figure 1 Algorithmic model to measure clinical inertia related to diabetes therapy

3 臨床惰性的產生原因

2001年，PHILLIPS等[7]對臨床惰性的產生原因作了3個方面解釋，但均聚焦于醫生層面因素。2005年，HENRIKSEN等[18]提出T2DM臨床惰性產生原因理論框架，該框架得到了學者的廣泛認同和進一步補充[17，19-21]（見表1）。其主要包括3個層面：（1）醫生層面因素，如醫生可能因為不愿意為無癥狀患者增加治療或對新治療措施缺乏信心等而對強化治療有所抵觸，以及沒有時間說服患者服用藥物。（2）患者層面因素，如由于患者對潛在的并發癥認識不足、不能堅持生活方式調整和治療、懼怕低血糖發作和體質量增加等因素，而不愿意服用藥物或接受更復雜的治療。（3）衛生系統層面因素，臨床惰性也因衛生服務環境而異，如大城市的臨床服務中心可以為患者提供良好的治療資源（如疾病登記系統、疾病管理項目、醫療團隊決策及溝通機制），而經濟欠發達地區所設的醫療服務中心可用的醫療資源相對較少。

實證研究方面，一項來自美國的定性研究對初級保健醫生進行網絡調查發現，醫生未及時治療的第一位原因是“患者在藥物治療之前應先嘗試飲食和運動等方式干預”，隨后是“感知到患者輕度高血糖”[22]；另一項來自比利時的研究通過對全科醫生進行訪談發現，全科醫療實踐中臨床惰性產生的主要原因是全科醫生感到不堪重負和決定權被剝奪，這是由患者或醫療系統的特點所致，如指南和報銷政策的矛盾[23]。定量研究方面，美國一項隊列研究顯示，具有較高依從性或自我管理行為的T2DM患者，接受強化治療的概率較高，臨床惰性發生率較低[24]；西班牙一項橫斷面調查研究發現，臨床惰性的發生率與患者的HbA1c水平和患病時間密切相關[25]。

雖然研究者們在理論上提出了T2DM臨床惰性發生原因的概念框架，且在實證上通過定性和定量研究探索了臨床惰性的影響因素，但許多潛在信息缺乏深度挖掘，對臨床惰性發生的主要因素和各影響因素之間的相互作用也知之甚少。因此，未來的研究必須充分識別臨床惰性的形成機制和根本原因，從而針對性地研制預防控制臨床惰性的措施。

表1 臨床惰性的形成原因理論框架Table 1 Theoretical framework for factors that contribute to clinical inertia

4 臨床惰性的干預措施

2015年，REACH[11]提出了克服臨床惰性的理論模型，嘗試通過教育、促進、強化、克服認知偏見及情緒管理等手段來克服臨床惰性。但該模型強調醫生層面的個體心理活動和行為改變，忽視了醫生治療的延遲是個體和外在環境（包括患者和衛生系統）相互作用的產物，不能完整地解釋臨床惰性的發生原因，很大程度上降低了其實用價值和實踐意義。在實證研究方面，美國一項隨機對照試驗顯示，與常規組相比，干預組（定期向初級醫療保健提供者提供績效反饋）可改善強化治療行為，從而降低患者HbA1c水平[26]。另外，荷蘭一項隨機對照試驗顯示，護士協助全科醫生的干預組只有45%的糖尿病患者或血脂控制不佳的患者沒有接受強化治療，而對照組為90%；在干預組，護士通常能夠花更多的時間回顧、教育和監測患者，以促進強化治療幫助改善結果[23]。雖然這些研究所采取的干預措施在一定程度上降低了臨床惰性對血糖控制的影響，但仍舊缺乏系統性。英國一項對初級保健醫生的訪談發現，初級保健醫生不是很清楚所在醫療機構的糖尿病HbA1c管理目標，其通過強調患者（如并發癥和人因錯誤）及衛生系統層面的障礙（尤其是時間限制和工作量大）來回避自身（醫生）對臨床惰性的責任；該研究認為，要有效解決T2DM臨床惰性問題不宜采取單一的方法，而應從醫生、患者及衛生系統等層面的因素入手，系統化地進行干預[27]。可見，鑒于臨床惰性的復雜性，其干預策略必須強調以系統的觀點開發綜合性的干預模式，使醫生個體水平的影響因素及環境結構性因素間相互關系都得以改善，從而使醫生的治療行為朝著有益于血糖控制目標的方向發展。

5 臨床惰性的系統化預防方法

雖然國際上對臨床惰性有較高關注度，但對臨床惰性發生風險的識別、分析、評價與處理均缺乏有效的方法與工具。AUJOULAT等[4]在差錯管理中提出的系統觀認為，醫生犯錯誤的原因在于系統的問題而非人為因素，錯誤發生后不是去追究責任，而是弄清發生錯誤的原因，在醫療服務中，近60%的醫療錯誤是可避免的，大部分的醫療不良事件并非因為員工的疏忽或缺乏訓練，而是由于其身處不完善的系統或過程導致行為出現偏差。在此背景下，醫療失效模式與效應分析（HFMEA）應運而生。

HFMEA是一種基于團隊的、系統的和前瞻性的可靠性分析方法，通過對醫療服務系統中潛在失效問題的嚴重程度、發生率等進行評估，辨別存在的安全風險，預先建立預防措施，設計或優化醫療服務流程，以預防不良事件的發生[28]。HFMEA的實施包括確定研究主題、組建多學科團隊、繪制流程圖、執行危害分析、制定及執行改進措施并評價效果5個基本步驟[29]。運用HFMEA進行風險管理的關鍵是針對管理體系（流程）中每個潛在的失效模式計算風險優先指數，即風險的嚴重度與風險的發生率乘積。然后經過風險評價后確定關鍵性失效模式，并應用因果分析法（如故障樹分析）找到其發生的根本原因，制定針對性改進措施。2003年，美國醫療衛生機構認證聯合委員會（JCAHO）將HFMEA技術列入醫院評審標準[30]。2008年，國際標準化組織（ISO）技術委員會確定HFMEA作為醫療工作中高風險環節的前瞻性風險分析方法，成為發達國家醫療風險管理中常用的工具[31]。

HFMEA可為糖尿病臨床惰性諸多問題的系統化解決提供新的思路。通過合理利用HFMEA理論和方法，在借鑒國外文獻基礎上，結合中國T2DM人群特征，“量身設計”出具有中國特色的臨床惰性測量標準；同時組建多學科團隊，集思廣益繪制改善臨床惰性路徑圖；運用頭腦風暴法分析每個子流程（路徑）潛在的失效模式，并采用決策樹分析確定關鍵失效模式，隨之應用因果分析法找到臨床惰性關鍵失效的根本原因及作用機制；然后提出針對性干預措施，優化治療流程，形成預防臨床惰性的規范化操作標準，通過對糖尿病治療過程進行連續性監控，追蹤分析失效指標，從而防止治療延遲發生，糾正不良結果，降低臨床惰性發生風險。

綜上所述，臨床惰性在糖尿病防治領域特別明顯，是造成患者HbA1c不達標的主要原因。雖然關于臨床惰性的研究在國際上有較高的關注度，但仍有諸多問題有待進一步研究解決。我國作為糖尿病人數較多的國家，且全國范圍內血糖控制狀況極不樂觀，更有理由根植中國，利用HFMEA的技術優勢，在明確臨床惰性測量方法的基礎上，事先識別和分析糖尿病治療流程中的失效模式，確定其根本原因，制定改善措施，系統化地預防控制臨床惰性的發生。

作者貢獻：李殿江負責文章的構思與設計、論文撰寫，并對文章整體負責，監督管理；潘恩春負責文章的可行性分析；王琴負責文獻/資料收集、文章的質量控制及審校；榮超負責論文的修訂。

本文無利益沖突。