加速康復外科護理對膝關節置換術患者的護理效果分析

陳尚華

（天祝縣人民醫院，甘肅 天祝 733299）

膝關節置換術主要適用于嚴重的關節疼痛、畸形、不穩，可有效緩解關節疼痛，改善關節功能，是膝關節疾病終末期有效的關節重建手術。由于膝關節置換術創傷嚴重、出血多，且多為老年患者，術后早期膝關節伴隨不同程度疼痛、腫脹，患者臥床時間長，影響其術后恢復。膝關節置換術的效果不僅與手術本身相關，同時與術后護理密切相關。加速康復外科（fast track surgery，FTS）即在圍術期采取一系列有循證醫學證據的優化措施，減輕患者生理、心理的應激反應，減少并發癥，促進術后康復。FTS護理初始主要用于腹部外科圍術期護理[1]，近年來，逐漸應用于骨科手術圍術期。有研究指出[2]，FTS護理可縮短膝關節置換術患者下床時間，減少平均住院天數。本研究中膝關節置換術患者采用FTS護理，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月-2019年7月天祝縣人民醫院行膝關節置換術的患者95例，采用隨機數字表法分為快速康復組與對照組。快速康復組49例，男19例，女 30 例，年齡 55～76 歲，平均（65.48±7.64）歲；類風濕性關節炎13例，膝關節骨性關節炎28例，創傷性關節炎 8 例；視覺模擬評分（VAS）為（6.53±1.76）分；關節活動度（ROM）為（75.36±14.20）°。 對照組 46 例，男 17例，女 29 例，年齡 57～75 歲，平均（66.18±7.21）歲；類風濕性關節炎12例，膝關節骨性關節炎27例，創傷性關節炎 7 例；VAS 評分為（6.46±1.83）分；ROM 為（76.19±14.84）°。2組患者一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①均符合膝關節骨關節炎診斷標準[3]，初次行膝關節置換、單側全膝關節置換；②未合并語言、認知障礙；③患者均知曉本研究詳情并簽署同意書。

排除標準：①患膝存在骨缺損；②合并急性感染性關節疾病；③術前有尿路感染、尿失禁等病史；④合并脊髓損傷、肝腎功能嚴重障礙。

1.3 方法

2組均采用全麻聯合股神經阻滯麻醉，手術由同一病區高年資醫師完成。

對照組采用常規護理：術前禁食8h，禁水6h，根據手術安排確定是否需禁食早餐，去枕平臥6h，返回病房后6h后指導患者進食流質食物，指導其進行常規功能鍛煉，觀察患者疼痛情況，及時鎮痛處理；術后2～3d拔出引流管，3～5d拔除導尿管，5～7d指導下床活動。

快速康復組采用FTS護理：①麻醉前6h內禁食固體食物，可進食流質食物，術前1d晚8點-10點進食10%葡萄糖水1000mL，術前3h進食10%葡萄糖水500mL，以預防術中低血糖；②術后于關節周圍組織注射嗎啡（5㎎）、羅哌卡因（20mL）、復方信他米松注射液（1mL）；墊枕平臥，抬高髖關節 35°，嚴禁在膝關節下方墊枕；③返回病房后4h可進食，麻醉清醒后可進行康復鍛煉，如屈伸膝關節、轉動踝關節等；④采用多模式鎮痛，如術前疼痛宣教，進行疼痛控制，術中給予氯諾昔康口服或輸注地佐辛，術后抬高患肢，給予鎮痛泵，并采用冰敷療法、按摩患肢足部、大腿以促進血液循環；加強疼痛評估，返回病房后、術后6h、每天下午2點，疼痛嚴重時及時加用弱阿片類藥物；⑤常規留置引流管，術后第2d晨7點可拔除，術后第2d晨6點可拔除導尿管；術后第2d早8點-9點查房時，指導患者下床活動，并逐漸增加鍛煉強度，如直腿抬高、坐位屈伸；術后4～7d可進行俯臥位屈伸、下蹲、上下樓梯鍛煉，下蹲練習 4～6 次/d，15～30min/次。

1.4 觀察指標

①醫療護理處置時間：記錄2組首次進食時間、引流管拔除時間、導尿管拔除時間、首次下床時間；②VAS評分：評估術后返回病房即刻、術后6h及術后3d內每日最痛評分，分值范圍為0-10分，分值越高疼痛越劇烈；③膝關節功能：采用特種外科醫院膝關節評分法 (The Hospital for Special Surgery Knee Rating Scale，HSS)進行評估，評估內容包括活動度、肌力、功能、疼痛、屈曲畸形、穩定性等方面，滿分為100分，＜60分為差，60～69分為中，70～84分為良，85分及以上為優。評定時間為術前、術后1周、術后2周；④統計2組患者術后2周內并發癥如切口感染、肺部感染、深靜脈血栓等發生情況。

1.5 統計學處理

計數資料以%表示，采用χ2或Fisher確切概率法檢驗。以（±s）描述計量資料，兩獨立樣本或配對樣本t檢驗，若呈偏態分布，以M（最小值，最大值）描述，借助Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。統計學軟件SPSS22.0處理。

2 結果

2.1 2組醫療護理處置時間比較

快速康復組首次進食時間、引流管拔除時間、導尿管拔除時間、首次下床時間均較對照組短，存在統計學差異（P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組醫療護理處置時間比較（±s，h）

表1 2組醫療護理處置時間比較（±s，h）

組別 首次進食時間 引流管拔除時間 導尿管拔除時間 首次下床時間對照組（n=45） 7.09±1.57 42.65±15.37 76.26±20.47 81.49±15.67快速康復組（n=49） 4.63±0.42 17.24±3.85 16.12±4.03 18.51±3.62 t 10.569 11.201 19.783 27.362 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2組VAS評分比較

快速康復組術后返回病房即刻、術后6h、術后3d內每日最痛VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組VAS評分比較（±s，分）

表2 2組VAS評分比較（±s，分）

組別 術后返回病房即刻 術后6 h 術后3 d內每日最痛對照組（n=4 5） 6.0 8±1.7 9 6.9 4±2.3 2 5.7 8±1.4 2快速康復組（n=4 9） 3.0 4±0.6 5 3.3 6±1.0 5 4.3 7±0.8 6 t 1 1.1 2 1 9.7 7 0 5.8 7 7 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 2組膝關節功能比較

2組患者術前HSS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。快速康復組術后1周、術后2周HSS評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組膝關節功能比較（±s，分）

表3 2組膝關節功能比較（±s，分）

組別 術前 術后1周 術后2周對照組（n=4 5） 4 4.8 3±7.6 5 6 0.5 8±7.6 0 6 6.3 8±8.9 4快速康復組（n=4 9） 4 2.6 8±7.1 6 6 4.4 2±8.4 3 7 9.5 3±1 0.2 6 t 1.4 0 7 2.3 1 2 6.5 9 9 P 0.1 6 3 0.0 2 3 0.0 0 0

2.4 2組并發癥發生情況比較

快速康復組有1例肺部感染，1例泌尿系感染，發生率為4.08%（2/49）。對照組有1例深靜脈血栓，1例肺部感染，2例泌尿系感染，發生率為8.89%（4/45）。快速康復組總并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.281，P=0.596）。

3 討論

FTS護理主要內容包括術前宣教，指導康復訓練，不再行常規腸道準備，術中注重保暖，進行多模式鎮痛，術后早期進行功能鍛煉，早期進食，制定科學的功能康復計劃。本研究中膝關節置換術患者采用FTS護理，結果顯示，快速康復組首次進食時間較對照組短。提示FTS護理可縮短首次進食。常規護理模式術后6h開始進食，未將停止麻醉藥使用時間到返回病房之間的“空窗期”考慮在內，使術后進食延遲1～2h。臨床研究表明[4]，術后及時進食有助于為患者及時補充能量，促進術后恢復。本研究中患者返回病房后4h進水，術后30min左右進食半流質食物，從而緩解饑餓感，促進術后胃腸道功能恢復。本研究采用的全麻聯合股神經阻滯麻醉患者術后清醒后返回病房，可指導其做屈膝、轉踝、抬臀等運動，有助于預防靜脈血栓。FTS理念強調不常規留置導尿管、引流管，若留置應盡早拔除。留置導尿管影響患者活動，還可能增加尿路感染發生。臨床研究發現[5]，留置引流管可導致傷口感染風險增加。本研究于術后第2d晨6點、7點分別拔除引流管與導尿管，并于8～9點查房時指導患者下床活動，本研究結果顯示，快速康復組引流管拔除時間、導尿管拔除時間、首次下床時間均明顯縮短。

術后良好鎮痛有助于患者早期功能鍛煉，膝關節置換術患者多為老年人，術后疼痛可使其畏懼下床活動，從而直接影響其康復進程。FTS護理采用多模式、超前鎮痛，入院時進行首次疼痛評估，術后即刻再次評估，重視患者疼痛主訴情況，加強疼痛評估，及時進行疼痛干預[6]。疼痛護理措施包括給予鎮痛藥物、冰敷、按摩。本研究中患者采用FTS護理，手術3d后VAS平均基本達到3分及以下，無疼痛并發癥。疼痛不僅影響患者術后活動，還影響患者睡眠質量。運動能夠激活機體內阿片類物質系統，引起外周和中樞神經系統的β內啡肽釋放，因此術后早期下床運動也有助于減輕術后疼痛。本研究結果顯示，FTS護理使膝關節置換患者術后返回病房即刻、術后6h、術后3d內每日最痛VAS評分均降低。提示FTS有助于減輕膝關節置換術患者術后疼痛，與臨床研究一致[7]。

圍術期FTS護理使患者盡早進食，有助于促進胃腸功能恢復，增強免疫力。盡早接受功能鍛煉，有助于促進關節功能恢復，預防感染、深靜脈血栓等并發癥。本研究結果顯示，快速康復組HSS評分明顯高于對照組，并發癥發生率低于對照組。提示FTS護理在促進膝關節置換術患者關節功能恢復，減少并發癥方面具有重要作用。

綜上所述，FTS護理用于膝關節置換術圍術期可縮短患者術后進食時間與引流管、導尿管留置時間，緩解術后疼痛，促進患者盡早下床進行功能鍛煉，有助于膝關節功能恢復，且并發癥較少，具有一定的臨床應用價值。