阻塞性睡眠呼吸暫停對急性腦梗死患者認知功能的影響

陳樂輝 張力三 王甜甜 孫 毅 徐曉燕 胡興越*

急性缺血性腦梗死是腦卒中最常見的類型，是目前全世界范圍內第一位的致殘和死亡原因，具有高患病率、高致死率、高致殘率、高復發率，且發病趨勢呈逐年上升［1］。卒中后認知功能障礙是卒中患者嚴重的并發癥，不利于卒中后康復，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），又稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種臨床常見的睡眠障礙疾病，主要表現為在睡眠過程中，反復發生上氣道的間歇性塌陷或阻塞，導致夜間睡眠片段化和低氧血癥，對身心造成嚴重影響［2］。研究認為，OSA可導致認知功能下降［3］。本文探討OAS對急性缺血性腦梗死患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至12月浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院急性缺血性腦梗死患者167例，且均順利通過相關睡眠、神經功能量表測評，完成多導睡眠監測。（1）納入標準：①根據臨床表現、頭顱磁共振+彌散加權成像等明確診斷為急性缺血性腦梗死；②年齡18～80歲，性別不限；③意識水平和內容清楚，言語流利，不影響相關量表評估。（2）排除標準：①無法配合完成PSG檢測；②有一個或多個器官功能障礙；③嚴重急、慢性炎癥者、已確診腫瘤或自身免疫性疾病；④近期正在服用鎮靜助眠藥物或服用影響OSA癥狀的藥物，如阿普唑侖、艾司唑侖、思諾思等；⑤其他不能完成PSG檢測；⑥卒中前后嚴重認知功能障礙者。本項目經浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院倫理委員會批準，所有患者或被授權家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）病史資料采集：記錄每一位入組患者的基本資料、起病方式、病情進展過程、既往病史和家族遺傳史等。目前正在治療的疾病及治療情況如：高血壓病史、糖尿病病史、心房顫動等以及評估記錄患者的卒中次數、病因分型、責任血管、病灶數量、病灶部位等。采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價患者身體神經系統功能，記錄入院時的NIHSS分值。頭顱磁共振+彌散加權成像評估顱內缺血病灶。及相關影像學進行血管評估（頭頸部CT血管造影、頭顱核磁共振血管成像等）明確病因。（2）OSA：采用呼吸暫停低通氣指數（AHI）衡量睡眠呼吸暫停的嚴重程度。AHI：睡眠中平均每小時呼吸暫停和低通氣次數之和。AHI指數≥5為輕度，AHI指數≥15為中度，AHI指數≥30為重度［4］。AHI指數≥15符合中度及以上OSA診斷標準的為中重度組（50例）；AHI指數＜15符合正常和輕度OSA診斷標準為非中重度組（117例）。（3）多導睡眠監測：采用Ⅱ類多導睡眠監測（日本光電醫療儀器，型號Trackit-32）或Ⅲ類多導睡眠監測（飛利浦，Alice PDx）對所有患者進行檢測。（4）量表評估：采用簡易智力狀態檢查（MMSE）、蒙特利爾認知量表（MoCA）［5］進行認知功能評估。MMSE評分最高得分為30分，27～30分為正常，＜27分為認知功能障礙。MoCA評分，如受教育時間＜12年，總分加1分，最高滿分為30分，≥26分為正常。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。正態分布計量資料以（±s）描述；用獨立樣本t檢驗。非正態分布計量資料以［M（Q1，Q3）］表示，用非參數檢驗秩和檢驗。計數資料以［n（%）］表示，用Pearson χ2或Fisher 檢驗。計量資料通過廣義線性模型分析，計數資料通過R語言進行回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組急性缺血性腦梗死患者的臨床特征比較 見表1。

2.2 兩組急性缺血性腦梗死患者MMSE評估結果分析 見表2。

2.3 兩組急性缺血性腦梗死患者MoCA評估結果分析 見表3。

2.4 兩組患者MMSE、MoCA與AHI指數的線性關系 隨著AHI指數的升高，入組患者認知功能（MMSE評估）從29分下降到19分；認知功能（MoCA評估）從29分下降到13分。見圖1、2。

表1 （續）

表1 （續）

表1 （續）

表1 （續）

表1 （續）

表2 兩組急性缺血性腦卒中患者MMSE評估結果分析

表3 兩組急性缺血性腦卒中患者MoCA評估結果分析

表3 （續）

圖1 急性缺血性卒中患者AHI指數與MMSE評估的相關性分析

圖2 急性缺血性卒中患者AHI指數與MoCA評估的相關性分析

3 討論

OSA是缺血性腦梗死的獨立高危因素［6］。通過MMSE評估，發現中重度OSA組患者的MMSE總分、定向力、注意力和計算力、語言能力比非中重度OSA組的患者分值低，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者在記憶力和回憶能力方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。MMSE是一種簡單快速的認知功能測量方法，主要廣泛應用在癡呆患者的臨床評估和研究中。急性缺血性腦梗死患者的認知功能主要表現為定向力、注意力和計算力、語言能力的障礙嚴重程度比記憶力障礙更明顯。而記憶力障礙更易出現在阿爾茨海默病的表現中，尤其以近事記憶障礙為最早期表現。有研究表明，在記憶力評估方面，MMSE對阿爾茨海默病的評估價值較高［7］。有研究表明，缺血性腦梗死對認知功能影響情景記憶關聯性較弱，對執行能力等相關性更大［8］，與本資料結果一致。

通過MoCA評估，發現中重度OSA組患者的MoCA總分、視空間與執行功能、注意力、語言功能、抽象功能、延遲回憶、定向力方面較非中重度OSA組的患者低，差異有統計學意義，兩組在命名功能方面差異無統計學意義。與MMSE相比，MoCA量表包括復雜的視覺空間處理能力、語言能力、記憶力、延遲回憶能力等內容的評估，在認知功能評估內容方面具有更精確的分類，特別強調視空間和執行功能力和延遲回憶的評估。因此，對早期認知功能障礙的評估更為恰當。通過MoCA量表中的延遲回憶評估后發現，中重度OSA組患者的延遲回憶得分較非中重度OSA組低（秩和檢驗P=0.004，廣義線性模型P=0.003），表明阻塞性睡眠呼吸暫停對早期記憶力損害存在影響。本研究數據分析顯示，在中重度OSA組和非中重度OSA組的MoCA總分均低于MMSE總分，表明MoCA可以優先用在急性缺血性腦梗死合并OSA患者的早期認知功能篩查中。

本資料結果顯示，急性缺血性腦梗死患者的認知功能障礙與OSA的嚴重程度密切相關。通過廣義線性模型分析，調整高血壓病史和NIHSS評分的影響后，MMSE評估結果提示，AHI指數對定向力、記憶力、注意力和計算力直接相關（P＜0.01）。MoCA評估結果提示，AHI指數對MoCA總分、視空間與執行能力、注意力、語言功能、延遲回憶、定向力差異有統計學意義（P＜0.01）。發生機制可能與患者在睡眠過程中出現呼吸暫停、低通氣，使得對血氧含量下降敏感的腦功能區（如大腦皮層、海馬等）缺血缺氧，患者表現為日間嗜睡、注意力下降、記憶力下降等認知功能障礙［9］。有研究發現OSA患者大腦灰質區較其他部位的血流明顯減少，且與呼吸暫停的發生次數、持續時間和低氧嚴重程度有關［10］。有研究結果提示低氧血癥可導致OSA患者出現注意力、記憶力、執行功能等認知功能障礙［11］，結果均與本研究一致。隨著患者AHI 指數數值的增大，其認知功能障礙越嚴重。原因可能為OSA過程中長期慢性缺血缺氧、缺血再灌注損傷，增加氧自由基和氧化應激反應，介導神經細胞調亡，損害額葉皮層、海馬等功能區神經元的完整性，表現為執行功能、記憶力、注意力及語言能力等功能的下降。有研究證實，認知功能損害程度與低氧程度、低氧持續時間有密切相關，即低氧程度越嚴重、低氧的頻率越高，則認知功能障礙越嚴重［12］，本資料中，AHI指數表示缺氧的程度和頻率，其與認知功能的評估結果成負相關。

綜上所述，OSA造成急性缺血性卒中患者的認知功能下降，OSA伴急性腦梗死患者的認知功能障礙表現為定向力、視空間及執行能力、注意力和計算力、語言功能、抽象和延遲記憶等方面功能障礙。在急性缺血性腦梗死人群中開展PSG篩查非常有必要，做到早識別，早診斷，早干預。從而改善缺血性腦梗死后認知功能，具有非常重要的臨床指導意義。