高锝酸鹽顯像聯合腹部超聲對兒童異位胃黏膜癥的診斷價值

趙立軍 宋法寰 傅立平 付澗蘭 李麗 程愛萍*

異位胃黏膜癥多為局限性病變，常見于食道、十二指腸或梅克爾憩室（Meckel憩室）［1］，胰腺、大腸及膽囊異位亦有報道［2-3］。異位胃黏膜癥并發癥包括腸道出血、梗阻、套疊、腸扭轉、出血壞死等［4］，為兒科消化道出血不容忽視的重要病因之一。因此，早期、準確、無創地發現病灶對于患兒診療具有重要意義。目前關于高锝酸鹽顯像（PI）診斷異位胃黏膜研究較為多見，但PI聯合腹部超聲檢查（PI+US）的診斷價值仍不明確。本研究通過對比PI和PI+US對兒童異位胃黏膜癥的診斷效能，為臨床診療決策的選擇提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年8月至2019年3月在浙江省人民醫院就診懷疑異位胃黏膜癥行PI及行PI+US患者的臨床資料。納入標準：患者年齡＜16歲、臨床因消化道癥狀懷疑異位胃黏膜癥、PI結果清晰、腹部超聲檢查圖像清晰且有較明確診斷結果。排除標準：患者檢查前4h內行消化道造影、PI質量較差、腹部超聲圖像質量較差。共納入患者86例，其中男53例，女33例；年齡2個月至13歲，中位年齡4歲。其中僅行PI 57例，行PI+US 29例，兩組患者性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者行高锝酸鹽檢查前24h內禁服影響胃黏膜功能藥物如氯酸鉀、4h內禁做消化道造影檢查，如患者年齡較小難以配合，可在兒科醫生建議下適量使用少許鎮靜類藥物。高锝酸鹽（99mTcO4-）兒童劑量=成人劑量×（年齡+1）/（年齡+7），112MBq（3.0mCi）≤劑量≤258Mbq（7.0mCi）。檢測儀器為美國通用電氣公司（GE）SPECT（Ge，Infinia 3/8），帶定位系統的雙探頭，準直器選用低能高分辨率準直器，采集矩陣256×256，ZOOM 1.5～2.0倍，能峰140keV，窗寬20%。掃描視野包括食管下段和下腹部恥骨聯合以上，靜脈注射99mTcO4-3.7MBq/kg，不少于37MBq/kg，立即啟動動態采集程序，即以2s/幀連續采集60s，后分別于 5min、10min、15min、20min、25min、30min、45min、60min、120min 各采集一幀，每幀采集時間為5min。檢查儀器為美國通用電氣公司（GE）超聲儀（GE，LOGIQ E9），超聲檢查采用高頻線陣探頭，檢查時患者采用仰臥位，頻率5～17MHz，充分暴露腹部，常規掃描胃部及腸管走形區，重點觀察臍周及附近腸管有無異常腸管走形、周邊有無異常囊狀結構及毗鄰結構。

1.3 圖像分析 PI采集的原始圖像采用Xeleris 3工作站Volumetrix MI軟件進行處理。陽性診斷標準：除胃腸、腎臟顯影外，腹部出現相對位置固定不變的異常放射性攝取濃聚灶，與胃同步顯影，隨時間延長放射性攝取逐漸增高。超聲檢查陽性診斷標準：胃部及腸管走形區域出現囊狀或者管樣結構，局部管壁增厚或腸管周圍有水腫。由2名高年資主治以上核醫學科醫師和兩名高年資超聲科醫師對顯像結果進行分析，圖像分析采用雙盲法獨立分析顯像結果。如PI結果與超聲結果不一致，由核醫學醫師與超聲科醫師共同分析后得出最后結論。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

病灶位于腹部胃以外、與胃影同時出現的，出現的位置相對固定且隨時間漸濃聚，部分患者可見結腸脾曲及膀胱少量放射性分布。腹部超聲陽性結果：病灶呈位于腹部腸管走行區以外異常囊狀影，部分可為充盈狀或收縮狀態，沿病灶長軸觀察可見盲端（見圖1）。

圖1 A1-6.PI注射顯像劑后10min、15min、20min、25min、30min右下腹放射性濃聚（箭頭處）；B.PI 60min右下腹濃聚灶仍較為明顯；C.患兒右下腹異常腸管影，呈囊袋狀。

57例行PI靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為69.2%、74.0%、69.2%、74.2%、71.9%。29例行PI+US靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為87.5%、100%、100%、88.2%、93.1%（結果見表1）。PI+US組靈敏度、陰性預測值較PI組差異無統計學意義（χ2=0.568、0.599，P＞0.05），陽性預測 值 較 PI組 無明顯差異（P＞0.05），而特異度優于 PI組（χ2=4.01，P＜0.05），準確度優于PI組（P＜0.05）。PI+US可顯著提高對異位胃黏膜診斷的特異性，可有效降低高锝酸鹽檢查中的假陽性結果。

表1 兩種方法診斷兒童異位胃黏膜診斷效能比較

3 討論

異位胃黏膜是導致兒童消化道出血及梗阻等癥狀的重要原因，異位胃黏膜兒童患者出現梗阻及炎癥并發癥的可能性更高，因此高效快速的診斷異位胃黏膜癥，對患兒預后及改變治療方案具有較大的臨床意義。盡管目前有較多異位胃黏膜的診斷手段，但是最佳診斷方法仍有待研究。

PI是目前兒童異位胃黏膜癥檢查中比較方便且無創的一種手段［5］。異位的胃黏膜同正常胃黏膜一樣對高锝酸鹽具有較強的親和性，因此可用作臨床顯像。陳碧玲等［6］回顧性分析103例臨床懷疑Meckel憩室的患兒行PI：結果顯示PI靈敏度為91.8%，特異度達80.6%，與病理結果有較好的一致性（P＜0.01），本研究PI組靈敏度及特異度均略低于上述研究，可能的原因是本研究包含了梅克爾憩室以外的其他異位胃黏膜的癥狀，如腸道重復畸形等。另一項研究中，蘇彩云［7］回顧性分析28例疑似異位胃黏膜癥行高锝酸鹽陽性患者信息，最終臨床病理確診24例，準確率達58.7%，表明PI對于包括小兒腸道重復畸形等相關異位胃黏膜癥都有較高的診斷價值，該項研究結果與本研究中PI組大致相近，但本研究中PI對腸管重復畸形及微小梅克爾憩室診斷效能偏低，提示診斷異位胃黏膜僅用PI存在一定的不足，對于臨床患者，尤其兒科患者治療及預后具有重要的影響。

本研究中PI+US組中體現較好的診斷價值，特異度、準確度均較高。PI+US聯合組中1例患兒異位胃黏膜顯示右下腹局限性濃聚，腹部超聲發現相應位置局部尿路梗阻狀況，隨訪結果也證實了患兒尿路梗阻引起的假陽性情況，提示腹部超聲在減少高锝酸鹽假陽性結果方面具有較好的作用。陳文娟等［8］通過分析美克憩室超聲圖像的特征，結合臨床表現，可顯著提高超聲診斷美克爾憩室的準確性。超聲作為一項無輻射且相對經濟的檢查項目，是診斷兒童異位胃黏膜重要的檢查手段。本研究發現PI+US組中超聲檢出異位胃黏膜的準確率不高，單用腹部超聲診斷異位胃黏膜存在較大的難度及漏診率。腹部超聲聯合PI后可明顯減少誤診率，在減少兒科非必要手術方面具有重大的意義。

綜上所述，PI+US可顯著提高異位胃黏膜兒童患者的檢出率，減少誤診及漏診率，指導此類患者的診斷治療。兩種檢查均為安全、簡便、無創的檢查方式，因此臨床懷疑存在異位胃黏膜患兒，可建議同時行PI+US。本研究入組患者陽性患兒病例數偏少，這可能會引起結果的偏倚，因此部分結果仍需要進一步優化，有待進一步研究。