胸腔鏡亞肺葉切除術治療早期浸潤性肺癌的療效分析

戚維波 牛牛 趙俊杰 楊帆 劉海濤 王黎彬

1995 年北美肺癌研究小組［1］（LCSG）發表的一項比較亞肺葉切除與肺葉切除療效的前瞻性隨機對照實驗，確立了肺葉切除術在治療浸潤期非小細胞肺癌中標準術式的地位。但近年來，越來越多影像學表現為小結節或磨玻璃結節的“惰性”肺癌被早期檢出，且隨著高齡肺癌患者、多原發病灶肺癌患者逐漸增多，亞肺葉切除在上述人群中的應用重新引起重視。本文回顧分析2011年11月至2018年1月本院行胸腔鏡亞肺葉切除及胸腔鏡肺葉切除的215例I期浸潤性非小細胞肺癌患者的臨床資料，探討胸腔鏡亞肺葉切除術治療早期浸潤性肺癌的圍手術期安全性及近期、中期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者215例，男105例，女110例；年齡24～83歲，平均（61.4±10.8）歲，≥70歲50例。病理分期：均為I期肺非小細胞肺癌（微浸潤除外），其中Ia期173例，Ib期42例。術后病理：腺癌184例，鱗癌24例，其他7例。高分化13例、中分化157例、低分化45例。

1.2 方法 （1）手術方式：所有患者均行胸腔鏡微創手術，其中亞肺葉切除組78例（楔形切除+縱隔淋巴結清掃術56例，解剖性肺段切除+縱隔淋巴結清掃術22例）；肺葉切除組137例，行肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。（2）妥協性亞肺葉切除的原因分布：多發結節需多部位手術32例；合并較重心腦血管疾病17例；肺功能不能耐受肺葉切除19例；高齡合并其它重大合并癥如其他部位惡性腫瘤、腎功能不全等7例；因肺門鈣化淋巴結凍結等解剖原因致肺葉切除困難3例。（3）分組：亞肺葉組：因各種因素無法行標準的肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術的Ia期非小細胞肺癌患者，妥協性行亞肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。肺葉組：符合手術標準的Ia期非小細胞肺癌患者，行標準肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標 比較兩組高齡患者占比（≥70歲）、術前多項合并癥（≥3個）患者占比；比較兩組手術時間、術后3d引流總量、術后住院天數、術后較大并發癥發生率、住院費用、清掃淋巴結的組數及個數、術后病理分型分期及分化程度；比較兩組患者1年、2年、3年無瘤生存率（PFS）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件。計量資料用（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，多組間比較采用行×列卡方檢驗；無瘤生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前情況及術后病理比較 見表1。

表1 兩組患者術前情況及術后病理比較［n（%）］

表2 亞肺葉組與肺葉組圍手術期指標比較（±s）

表2 亞肺葉組與肺葉組圍手術期指標比較（±s）

圍手術期指標 亞肺葉切除（n=78） 肺葉切除（n=137） χ2/t值 P值手術時間（min） 100.6±51.9 141.2±46.5 5.9 ＜0.01 3d引流量（ml） 692.9±366.8 984.9±424.8 5.0 ＜0.01術后住院時間（d） 9.1±4.6 14.1±8.8 4.7 ＜0.01清掃淋巴結組數（組） 4.1±1.6 5.5±1.6 6.1 ＜0.01清掃淋巴結個數（個） 10.1±5.03 14.9±7.5 5.1 ＜0.01平均住院費用（萬元） 4.1±1.8 4.6±1.8 2.2 0.029術后并發癥（個）［n（%）］13（16.7） 47（34.3） 7.687 0.003

2.3 兩組術后無瘤生存情況 亞肺葉組與肺葉組術后1年、2年、3年無瘤生存率（96.2% vs.99.3%、91.0%vs.97.6%、91.0% vs.93.5%），差異均無統計學意義（P=0.230）（見圖1）。高齡患者（年齡≥70歲），亞肺葉切除與肺葉切除3年無瘤生存率分別為83.3%和92.3%，差異無統計學意義（χ2=0.292，P=0.589）。腫瘤直徑＞2cm患者中，兩組3年無瘤生存率分別為83.3%和88.0%，差異無統計學意義（χ2=0.188，P=0.665）。

圖1 兩組Kaplan-Meier無瘤生存曲線比較

3 討論

肺癌發病率在全世界迅猛增長，已成為全世界癌性相關死亡的第1位［2］。盡管肺癌總體預后不佳，但對于I期非小細胞肺癌患者，外科手術切除5年生存率＞70%［3］。目前，對于原位癌、微浸潤癌、直徑＜2cm且磨玻璃成分＞50%的早期肺癌采用亞肺葉切除已成為共識，但對于除這三種情況以外的I期肺癌患者能否采用這一術式一直無循證醫學證據支持，因為亞肺葉切除僅能作為一種妥協性的手術方式［4］。亞肺葉組高齡患者（≥70歲）占比高于肺葉組（30.7% vs.18.9%，P＜0.05），術前有多個較重合并癥（≥3個）占比高于肺葉組（24.4% vs.8.0%，P＜0.05），這符合亞肺葉手術指征。病理分期方面亞肺葉組Ia期占比較多（91.0% vs.74.4%，P＜0.05），分期略早。亞肺葉切除組較肺葉切除組手術時間明顯縮短，術后3d引流量、術后住院時間、住院費用三項指標少于肺葉切除組，這也與文獻報道相符［5］。相對于肺葉切除而言，亞肺葉切除創傷更小，術后并發癥少，兩組手術術后并發癥主要以肺部感染為主，其它如支氣管胸膜瘺、肺栓塞、呼吸衰竭等致死性并發癥發生率較少，其主要原因可能為兩組手術均采用胸腔鏡手術，且隨著手術熟練度的提高，明顯減少圍術期并發癥及死亡率。因此，盡管亞肺葉組患者年齡更大、一般情況更差，從圍手術期恢復結果看，亞肺葉切除治療早期浸潤性肺癌優于肺葉切除。

肺癌術后淋巴結狀態和預后間存在明顯的相關性，在美國，建議對所有Ib期及Ib期以后分期的肺癌患者采用標準的縱隔淋巴結清掃。正式的淋巴結清掃或取樣是病理分期的一個關鍵組成部分，手術切除后不應給患者造成不必要的風險。本資料中，亞肺葉切除組淋巴結清掃組數及個數均少于肺葉切除組，其主要原因是楔形切除處理縱隔或肺門淋巴結較為局限，并不能達到肺葉切除所能處理的葉間淋巴結。Fernando等［6］研究認為，亞肺葉切除與肺葉切除在治療腫瘤直徑≤2cm的非小細胞肺癌患者的總生存率無明顯差異，對于2～3cm較大直徑的腫瘤，亞肺葉切除的預后次于肺葉切除，其他研究［7］亦表明亞肺葉切除可用于治療腫瘤直徑≤2cm的早期肺癌。本資料，亞肺葉切除組IA期肺癌患者比例明顯多于肺葉切除術組，且腫塊偏小，腫瘤直徑≤2cm患者偏多。腫瘤直徑≥2cm肺癌患者3年無瘤生存率，兩組差異無統計學意義。原因可能是隨訪時間較短、病例數少，所選擇亞肺葉切除的腫瘤其“磨玻璃樣成分”所占比例較多、腫瘤負荷較小。亞肺葉切除組1年、2年、3年無瘤生存率與肺葉切除組差異無統計學意義（P＞0.05）。

亞肺葉切除分為解剖性肺段切除和楔形切除。楔形切除是指切除腫瘤本身及周圍正常肺組織，是非解剖性切除，適用于高齡、一般情況差，不耐受長時間手術的患者；而解剖性肺段切除則更為精細，要求找到并解剖出肺段支氣管、肺段動靜脈，使其“骨骼化”，進而切除≥1個肺段組織以及段間和肺門淋巴結。解剖性肺段切除理論上較楔形切除范圍更廣，能更大范圍切除癌細胞容易轉移的段間淋巴結［8］。本資料，亞肺葉切除組中解剖性肺段切除28.2%，楔形切除71.8%，但隨著解剖性肺段手術技術的逐漸成熟，對于浸潤期肺癌，如患者情況允許，采用解剖性切除的術式，更符合腫瘤清掃的原則。