血兒茶酚胺 甲狀腺激素對STEMI患者心功能的影響

沈劍耀 王黎 任品芳

急性心肌梗死是心血管疾病中的危急重癥，屬于冠心病的嚴重類型，主要臨床表現為胸痛、休克、心力衰竭和心律失常等。對于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI），早期缺血再灌注治療隨著胸痛中心的建設，可以最大程度的降低心肌壞死、凋亡。但對于預后的預判，尚缺乏有效的檢驗學指標。臨床上常通過患者的臨床表現、超聲指標或心肌標志物的含量預測該病的病情嚴重程度，但具有一定的局限性，且缺乏有效的血清學預后評估指標。因此，尋找更為敏感特異的血清指標對急性心肌梗死的診治有重要的臨床價值。探討STEMI急診再灌注患者血清甲狀腺激素、兒茶酚胺水平對心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12至2018年12月本院符合急性ST段抬高心肌梗死診斷并在＜24h行急診經橈動脈PCI治療的患者63例。均符合WHO STEMI診斷標準。排除嚴重臟器功能衰竭、血液病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和已知甲狀腺嚴重疾病、應用胺碘酮、嗜鉻細胞瘤患者。

1.2 方法 （1）手術前后藥物治療：所有患者均在入院后立即給予阿司匹林300mg，氯吡咯雷300mg，阿托伐他汀片40mg口服，替羅非班針先以負荷量10μg/kg靜脈推注，在5min內推注完畢，而后以0.15μg/（kg·min）維持輸注24h。術后常規給予阿司匹林、氯吡咯雷、阿托伐他汀口服等治療，若無禁忌證均應用美托洛爾片口服。（2）介入治療方案：選擇橈動脈入路進行冠狀動脈造影，橈動脈入路禁忌或不成功者選擇股動脈入路。按照造影情況選擇合適的指引導管進行梗死相關動脈PCI治療。術后常規臥床，心電監護。（3）記錄指標：①基線特征：患者性別、年齡、高危因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙）等。②心肌標志物曲線：連續檢測PCI術前及術后即刻、6h、12h、24h、48h的 CK、CKMB、TnT水平，獲得最高數值。③血甲狀腺功能（術前、術后1周）及兒茶酚胺（術前）。④proBNP：術后24h。⑤心臟超聲：術后24h內完成并記錄左室舒張末期內徑（LVDD）及左室射血分數（EF）。（4）分組：根據是否合并心功能不全分為心衰組（26例）和非心衰組（37例）。心衰標準：滿足以下條件之一：①滿足NYHA分級標準Ⅱ～Ⅳ級；②滿足Killip分級標準Ⅱ～Ⅳ級；③心臟超聲提示EF值＜50%。分析兩組間基線特征和各項指標間的差異。1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗；影響因素分析用Cox回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（n）

2.2 兩組患者各項指標比較 見表2。

表2 兩組患者各項指標比較（±s）

表2 兩組患者各項指標比較（±s）

心衰組（n=26） 非心衰組（n=37） P值FT3（術前，pg/ml） 1.19±0.78 1.80±0.57 0.025 FT3（1 周，pg/ml） 1.70±0.81 2.36±1.13 0.909 FT4（術前，ng/dl） 0.77±0.36 1.00±0.58 0.058 FT4（1 周，ng/dl） 1.63±1.14 2.02±1.30 0.715 TSH（術前，μIU/ml） 1.36±0.48 1.52±0.59 0.057 TSH（1 周，μIU/ml） 1.59±0.95 1.38±0.78 0.984 E（pg/ml） 57.59±19.42 54.81±16.11 0.107 NE（pg/ml） 359.76±145.46 287.41±71.29 ＜0.01 proBNP（ng/l） 2496.19±1751.56 259.46±209.89 ＜0.01 CKMB（U/l） 259.96±115.36 149.41±68.61 0.005 TnT（ng/ml） 13.01±6.64 18.05±7.65 0.124 HCY（μmol/L） 11.69±12.30 60.19±12.51 0.898 LVDD（mm） 58.69±2.31 48.84±4.03 0.049 EF（%） 44.88±5.36 61.16±7.36 0.030

2.3 Cox回歸分析 FT3、NE水平可作為心衰發生的獨立危險因素 見表3。

表3 影響心衰發生的Cox回歸分析

3 討論

急性心肌梗死多因冠狀動脈粥樣斑塊突然破裂，形成血栓阻塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血壞死。此類病人發病急驟，癥狀嚴重，心肌壞死常累及心室壁全層，甚至引起猝死。近年來隨著對急性心肌梗死治療手段的不斷完善，特別是介入技術的開展，可以迅速恢復心肌血運，有效的挽救瀕死心肌，但心肌梗死后仍有發生各種并發癥如惡性心律失常、嚴重心力衰竭等并發癥的威脅。目前臨床上常通過患者心電圖、超聲或心肌灌注掃描等數據預測病情嚴重程度，但具有一定的局限性。雖然臨床上已探索應用多種血清學數據如心肌酶、肌鈣蛋白、尿酸、腫瘤壞死因子等［1］作為心肌梗死后短期血清學預后評估指標，但仍缺乏有效特異的血清指標。

甲狀腺激素為氨基酸衍生物，有促進新陳代謝和發育，提高神經系統興奮性的生理作用；同時也可直接作用于心肌，促進肌質網釋放Ca2+，增強心肌收縮力，使心率加快。近年來甲狀腺功能異常與冠心病的關系越來越受到關注。楊國鋒等［2］選取急性心肌梗死患者80例與同期心功能正常的健康志愿者80例為對照組，發現心肌梗死組FT3和TSH水平明顯低于對照組；折劍青等［3］將345名急性心肌梗死患者的甲狀腺功能及心臟超聲心臟射血分數進行數據收集及分析，急性心肌梗死患者中血漿T3、FT3及TSH水平與心臟射血分數顯著相關。Lymvaios［4］檢測47例急性心肌梗死并行早期再灌注治療患者的甲狀腺功能發現，血漿中T3水平變化與急性心肌梗死后心功能的恢復密切相關，并且血T3水平是心臟功能恢復的一個獨立預測因素。

急性心肌梗死患者因劇烈胸痛、情緒激動等刺激，激活并加重了交感神經系統興奮，兒茶酚胺釋放增加，使心肌收縮力增強，外周阻力升高，增加心臟后負荷，加快心率，從而增加心肌的耗氧量，進一步加重了心臟的負擔。彭燚焱等［5］研究發現，高兒茶酚胺濃度與肌鈣蛋白T、CK-MB濃度正相關，表明心肌壞死與血兒茶酚胺濃度有關。Zhu 等發現，Catestatin作為兒茶酚胺分泌的有效抑制劑，與兒茶酚胺共同儲存和共同釋放。急性心肌梗死不良事件組中catestatin水平遠高于非不良事件組［6］；血漿catestatin水平與LVEDD，EF等變化高度相關，提示與左室重構有關。

本資料結果顯示，與非心衰組比較，心衰組術前血FT3、NE水平差異有統計學意義（P＜0.05），Cox回歸分析顯示，FT3、NE水平可作為心衰發生的獨立危險因素，提示急性ST段抬高心肌梗死急診再灌注治療患者即刻血FT3、NE水平可預測心力衰竭的發生發展，一定程度上可以預測患者短期預后情況。