GnRH-a聯合 HCG在高齡不孕婦女輔助生殖中的應用

管荷琴 徐丹萍

高齡不孕婦女行輔助生殖助孕，因卵巢儲備功能的減退，卵巢對促性腺激素（Gn）藥物反應性下降，引起優勢卵泡數量少，從而導致獲卵數及可移植胚胎數少，妊娠率低下等現象。生殖界工作者也一直致力于通過各種各樣的方法，改善高齡不孕婦女體外受精（IVF）的妊娠結局［1］。人絨毛膜促性腺激素（HCG）作為天然黃體的替代物，一直被用作輔助生殖治療促排過程中最常用的扳機藥物。近年來，有學者研究提出在拮抗劑方案中采用GnRH-a聯合小劑量HCG作為扳機藥物的方式［2］，可以提高卵母細胞的成熟度及可移植胚胎數。本文探討GnRH-a聯合HCG雙扳機對高齡不孕婦女妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2018年6月本院生殖中心行IVF治療高齡不孕女性154個周期，根據治療方式分為：觀察組（GnRH-a聯合HCG）36例與對照組（單用HCG組）118例。納入標準：（1）年齡≥35周歲；（2）選擇拮抗劑方案、微刺激方案、自然周期方案行促排卵后行IVF或ICSI治療；（3）計算前3次和/或1年內移植周期的累積妊娠率。

1.2 促排卵方案 （1）拮抗劑方案：月經周期第3天開始注射Gn（果納芬，瑞士默克-雪蘭諾公司；麗申寶，中國麗珠制藥有限公司），促排卵后第4天復查B超和血FSH、LH、E2、P，當主導卵泡直徑達13～14mm或LH＞10mIU/ml時開始加用GnRH拮抗劑（醋酸西曲瑞克）0.125～0.25mg/d，直至注射hCG日（或包括hCG日）。（2）微刺激方案：月經出血的第2～5天開始口服枸櫞酸氯米芬（法地蘭，塞浦路斯高特制藥有限公司）50mg/d，共5d，后開始注射HMG 37.5～150IU/d至hCG日。（3）自然周期方案：在月經出血的8～10d開始監測血LH、E2、P及陰道B超。當主導卵泡達到≥1個18mm或≥2個17mm或≥3個16mm時，接受兩種方案（單用HCG或GnRH-a聯合HCG）中的一種。觀察組采用GnRH-a（達菲林，法國博福-益普生公司）0.2mg聯合HCG（注射用絨促性腺激素，中國麗珠制藥有限公司）2000IU，對照組采用單用HCG 10000IU。

1.3 取卵及胚胎培養 扳機34～36h后行經B超引導下穿刺取卵術。精液液化后采用精子密度梯度離心方法處理后進行IVF或ICSI授精。受精后16～18h觀察受精情況，卵母細胞內出現雙原核判斷為正常受精。培養48h后觀察胚胎卵裂情況，根據胚胎卵裂球大小、形態、胞質及碎片將胚胎分為5個等級。將胚胎卵裂球細胞數≥6且胚胎碎片率＜20%，定義為優質胚胎。篩選出優質胚胎后進行新鮮周期移植或冷凍周期移植。

1.4 胚胎移植 （1）新鮮周期移植：患者內膜情況可，則取卵當天開始予黃體（雪諾酮，瑞士默克-雪蘭諾公司，地屈孕酮，荷蘭雅培有限公司）支持后第3天，予以胚胎移植，之后繼續予以黃體支持10～14d；（2）冷凍周期移植：采用自然周期、促排卵周期或人工周期方案準備內膜，當子宮內膜厚度達8～14mm，呈三線征形狀，雌二醇（E2）水平≥200～300pg/ml，予以黃體轉化后第4天或第6天，移植 D3胚胎或者D5囊胚，之后繼續予以黃體支持10～14d。

1.5 觀察指標 主要觀察指標為獲卵數、成熟卵數、受精卵數、卵裂胚胎數、可用胚胎數、累計妊娠率等。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用方差分析或非參數檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎FSH、Gn天數和移植胚胎個數，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 n 年齡（歲）不孕年限（年）BMI（kg/m2）基礎FSH（mIU/ml）Gn天數（d）移植胚胎數（個）觀察組 36 37.95±2.67 3.37±2.30 23.32±3.23 8.59±1.82 8.69±2.48 1.76±0.39對照組 11838.06±2.63 3.32±2.36 23.57±3.56 7.79±2.05 8.79±2.43 1.68±0.43

2.2 卵子-胚胎情況及累積妊娠率情況 觀察組成熟卵數、受精卵數、卵裂數、可用胚胎數與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組扳機方案卵子-胚胎情況及累積妊娠率比較（±s）

表2 兩組扳機方案卵子-胚胎情況及累積妊娠率比較（±s）

項目 觀察組 對照組 P值獲卵數 8.0±0.59 6.8±0.47 0.13成熟卵數 6.6±0.52 5.0±0.47 0.035卵成熟率［n（%）］198（82.5） 150（73.5） 0.186受精卵數 5.7±0.45 3.9±0.43 0.01受精率［n（%）］171（86.36） 117（78） 0.238卵裂數 5.5±0.43 3.5±0.37 0.002卵裂率［n（%）］165（96.49） 105（89.74） 0.180可用胚胎數 3.8±0.29 2.5±0.31 0.007可用胚胎率［n（%）］117（71.43） 72（69.09） 0.813累積妊娠率［n（%）］18（35.3） 12（21.1） 0.463

3 討論

在輔助生殖技術治療中，人絨毛膜促性腺激素（HCG）通常作為COH過程中替代自身LH誘導顆粒細胞黃素化和卵母細胞的最終成熟并恢復減數分裂，即扳機經典藥物。但隨著拮抗劑（GnRH-A）方案的廣泛應用，GnRH激動劑（GnRH-a）作為扳機藥物，開始越來越多的被采用［3］。近年來，有學者研究提出在拮抗劑方案中采用GnRH-a聯合HCG作為扳機藥物［4］。單純使用GnRH-a扳機，會有25%的患者出現LH水平升高不足、反應不佳的情況，理論上，GnRH-a激發垂體的“flare-up”效應，聯合小劑量的HCG，誘導LH和FSH釋放和自然周期更為相似，促進卵母細胞最終成熟的同時，可以顯著降低卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發生率［5］，是一種比較有利的扳機方式。

不同扳機方式對輔助生殖臨床結局的影響機制尚不明確。Beck-Fruchter等［6］報道反復出現的空卵泡綜合征患者成功應用雙扳機改善結局。Fabris等［7］對于前次取卵未成熟率＞50%的患者采用GnRH-a聯合小劑量HCG的雙扳機方式，能獲得更多的成熟卵，且種植率、臨床妊娠率、持續妊娠率均有所改善。本資料中，GnRH-a聯合HCG組的獲卵數、成熟卵泡數、可用胚胎數均顯著多于單純HCG組，受精率、卵裂率、可移植胚胎率也得到提高。兩組新鮮周期移植及冷凍胚胎移植周期比較，GnRH-a聯合HCG組有較高的累積妊娠率，但差異無統計學意義。

綜上所述，高齡不孕婦女行輔助生殖技術治療中，GnRH-a聯合HCG相比單用HCG而言，顯著提高高齡不孕者的獲卵數、優質胚胎數及可利用胚胎數，同時也一定程度提高臨床妊娠率。