腰大池引流治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的療效觀察

潘海洲 冷俊峰 褚紀發

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）是一種致死率較高的神經科疾病，多由動脈瘤破裂出血引起［1］。目前國內多采用手術治療aSAH，其中血管內栓塞術以其微創、恢復快等特點被廣泛應用于aSAH的治療中，但栓塞術如未完全清除下腔血凝塊，可引發腦積水等并發癥［2-3］。研究［4-5］指出，腦積水的發生與腦脊液中紅細胞數量及纖維增生阻礙腦脊液的回流、吸收有關。因此栓塞術后充分引流血性腦脊液，對于減少腦積水的發生具有重要意義。本文探討aSAH患者栓塞術后腰大池引流的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年4月本院aSAH患者107例，（1）納入標準：①符合《動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南》中的診斷標準，均經CT或DSA、CTA確診；②發病2 d內進行手術治療；③無顱內感染；④患者及家屬知情并簽署同意書。（2）排除標準：①并發腦血管痙攣、腦積水等；②腦疝；③腰大池引流禁忌者；④有再出血或二次手術者。按患者治療方式不同分為腰大池置管組（n=53）和腰椎穿刺組（簡稱腰穿組）（n=54），兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 方法 （1）腰穿組：采用腰椎穿刺治療，栓塞手術后，取L3～4或L4～5椎間隙為穿刺點進行腰椎穿刺，測腦脊液壓力，并留取部分腦脊液送生化檢查。釋放15～25ml/d的血性腦脊液總量，若其色較深、壓力較高，在患者配合情況下1次/d；其余間隔1d，穿刺1次，共1～2周。（2）腰大池置管組：采用腰大池引流治療，栓塞手術后24h內行腰大池引流治療，穿刺點位同腰穿組，局部麻醉后進針，腦脊液流出流量保持在 200～350ml/d，流速 0.1～0.2ml/min，1 次 /d，共 1～2 周。

1.3 評價標準 （1）預后情況：治療6個月后，根據哥斯拉預后評分（GOS）［6］對兩組患者的恢復情況進行評價，5分為預后良好。（2）生活質量：治療前和治療6個月后，采用健康狀況調查表（SF-36）［7］評價患者生活質量，共包含生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、情感職能（RE）、總體健康（GH）、社會功能（SF）、活力（VT）和精神健康（MH）等8個項目，得分越高示生活質量越好。（3）隨訪6個月，記錄兩組繼發腦梗死、腦血管痙攣（CVS）和腦積水的發生率，根據意識狀態改變、頭顱CT、經顱多普勒超聲等綜合判定腦梗死、CVS；復查顱腦CT 1次/2個月，腦積水診斷標準符合2013版中國腦積水規范化中國專家共識［8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料用n（%）表示，用χ2檢驗；符合正態分布計量資料用（±s）表示，用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療6個月后GOS評分比較 見表2。

表2 兩組治療6個月后的GOS評分比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后生活質量評分比較 見表3。

2.3 兩組患者腦梗死、CVS及腦積水發生率比較 見表4。

表3 兩組治療前后生活質量評分比較（±s）

表3 兩組治療前后生活質量評分比較（±s）

注：與腰穿組治療后比較，*P＜0.05

組別 n PF RP BP RE GH SF VT MH腰大池置管組 治療前 53 53.9±7.5 54.7±7.8 63.9±10.1 51.3±7.2 50.6±6.7 52.0±7.4 49.8±7.0 62.1±8.5治療后 53 65.2±10.8* 67.5±11.2* 73.5±13.7* 63.6±11.5* 64.7±11.4* 65.1±10.9* 60.5±10.3* 76.8±13.6*t值 6.256 6.828 4.106 6.6 7.763 7.239 6.255 6.673 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001腰穿組 治療前 54 54.2±7.7 54.5±7.6 64.3±10.4 50.4±6.9 50.2±6.3 51.7±6.9 49.4±6.8 61.8±8.2治療后 54 59.2±9.4 58.9±9.1 67.2±11.6 56.1±8.3 55.9±8.1 54.2±8.0 53.1±8.2 66.6±10.3 t值 3.024 2.727 1.368 3.881 4.082 1.739 2.552 2.679 P 值 0.003 0.007 0.174 ＜0.001 ＜0.001 0.085 0.012 0.009

表4 兩組患者腦梗死、CVS及腦積水發生率比較［n（%）］

3 討論

aSAH是一種以血性腦脊液、頭痛主要表現的臨床綜合征，其致死率較高，患者即使存活仍可出現認知功能受損、情緒障礙等，嚴重影響患者的生活質量［9-10］。研究［11-12］指出，蛛網膜下腔出血后，血液積聚，其中釋放的5-羥色胺、血管緊張素等與腦血管產生刺激，引起CVS等，后期還可因蛛網膜下腔粘連，纖維增生引發腦積水。因此，當aSAH患者發生動脈瘤栓塞后，應及時將積血引出，避免上述并發癥的發生。目前臨床多采用腰椎穿刺釋放腦脊液，但由于該方法每次引流血性腦脊液的流量較小，需長時間停留在穿刺部位，可能加重繼發損傷［13］。腰大池持續引流中積血日引流量可達200～350ml，可及時清除積血，降低顱內壓，減少繼發損害的發生率，具有操作快捷，流速可控的特點，已被逐漸應用于aSAH的治療中［13］。本資料結果顯示，腰大池置管組患者腦梗死、CVS及腦積水發生率均較腰穿組明顯降低。國內研究［14］報道，腰大池持續引流后患者腦積水發生率4.17%，而傳統穿刺發生腦積水為26.92%。表明腰大池持續引流及時清除血液中的活性物質，降低CVS的發生率；同時大量引流腦脊液后，可防止蛛網膜下腔粘連，進而減少腦積水的發生風險。

aSAH可引起腦微血管內皮細胞鈣離子超載及代謝障礙，繼而引發神經元腫脹甚至凋亡等［15］。國內研究［16］指出，發生aSAH后可出現較長時間的認知功能障礙，并產生抑郁、焦慮等不良情緒，嚴重影響患者的日常生活。另有研究［17］指出，與反復穿刺相比，術后腰大池引流患者的生活自理能力明顯提高。本資料結果顯示，腰大池置管組治療后的生活質量的各維度均較腰穿組及治療前有明顯升高；且腰大池置管組預后良好率達73.58%明顯高于腰穿組。考慮原因為腰大池引流及時引流清除血液中的腦脊液，減少炎癥因子對腦細胞的刺激，避免含鐵血黃素沉積，減輕認知功能損害作用，使患者生活質量及預后均得到明顯改善。

綜上所述，經腰大池引流可明顯降低aSAH患者的腦梗死、CVS及腦積水發生率，改善患者預后，促使患者早日恢復日常生活，值得臨床推廣應用。但本研究尚存不足，如樣本量較小，未觀察腰大池引流對aSAH的遠期影響，需行進一步大樣本研究證實。