以腺瘤檢出率為主要評價指標(biāo)的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量分析

李文麗

結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤發(fā)病率中排名第三，近年來發(fā)病率和病死率均逐年升高，其最主要的癌前病變是結(jié)直腸腺瘤。結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸癌公認(rèn)的篩查、診斷、監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)［1］。通過結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤，并進(jìn)行切除是預(yù)防結(jié)直腸癌的重要手段，但是不同單位、不同操作者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量差異明顯［2］，評估結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的指標(biāo)主要包括腺瘤檢出率（Adenoma detection rate，ADR）、退鏡時間、腸道準(zhǔn)備充分率、盲腸插管率（Cecal intubation rate，CIR）、穿孔率及息肉切除術(shù)后出血率，其中ADR是評估結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)之一［3-4］。本資料以ADR為主要評價指標(biāo)回顧性分析本院2017年結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，并對相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，旨在進(jìn)一步提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1～12月間在寧波市第七醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的1904例受檢者資料，所有受檢者在檢查前簽署結(jié)腸鏡檢查知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：受檢者及操作者信息記錄詳盡，所采集圖像及報告完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤，擬行腺瘤切除術(shù)者；（2）診斷結(jié)直腸癌或炎癥性腸病者；（3）有結(jié)直腸癌或結(jié)直腸術(shù)史者；（4）遺傳性息肉綜合征者；（5）重復(fù)檢查者（取首次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果）；（6）切除息肉未送病理學(xué)檢查者。最終共1795例受檢者納入研究，年齡17～95歲，平均（51.6±14.1）歲，其中男997例（占55.5%），年齡17～95歲，平均（51.2±14.6）歲；女798例（占44.5%），年齡18～88歲，平均（52.1±13.3）歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備常規(guī)使用3L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液聯(lián)合二甲硅油6ml單次口服，采用波士頓腸道準(zhǔn)備量表進(jìn)行腸道準(zhǔn)備評分［5］，將腸道分為3段分別評分，即左半結(jié)腸（包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸）、橫結(jié)腸（包括肝曲、脾曲）及右半結(jié)腸（包括盲腸、升結(jié)腸），結(jié)腸清潔度分為4級，由差到好分別評0、1、2、3分。腸道清潔度總分為3段結(jié)腸分值之和，每段結(jié)腸評分≥2分，提示腸道準(zhǔn)備充分；總分＜6分或任意一段結(jié)腸評分＜2分為腸道準(zhǔn)備不充分［5］。退鏡時間＜6min為退鏡時間不充分，≥6min為退鏡時間充分。結(jié)腸鏡檢查由本院消化內(nèi)科共4位醫(yī)師完成，采用單人結(jié)腸鏡操作法，發(fā)現(xiàn)息肉后予以活檢或內(nèi)鏡下切除，將標(biāo)本浸泡于10%福爾馬林溶液中，所有腸鏡病理標(biāo)本送迪安檢測中心行病理學(xué)檢查，所有結(jié)腸鏡報告由操作者記錄完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。ADR=（檢出≥1個腺瘤的受檢者數(shù)/受檢者結(jié)腸鏡檢查總例數(shù)）×100%。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以n或%表示，分別采用χ2檢驗和Logistic回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析，單因素分析中P＜0.10的變量納入多因素模型中，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量分析 1795例受檢者中共354例檢出腺瘤，總體ADR為19.7%，男性和女性ADR分別為24.7%（246/997）和13.5%（108/798）。≥50歲ADR為27.3%（271/993），≥50歲男性和≥50歲女性ADR分別為33.2%（178/536）和20.4%（93/457）。1795例受檢者中共1697例結(jié)腸鏡插鏡至回盲部，CIR為94.5%。1697例完成全結(jié)腸鏡檢查者，腸道準(zhǔn)備充分率95.8%。1795例結(jié)腸鏡檢查退鏡時間充分率為52.3%（939/1795）。所有腸鏡檢查未發(fā)生1例結(jié)直腸穿孔，穿孔率為0。238例行息肉切除術(shù)者共有2例發(fā)生術(shù)后出血，息肉切除術(shù)后出血率為0.84%。

經(jīng)過這一階段的上機(jī)實踐，既達(dá)到了鞏固例題的效果，又在最近發(fā)展區(qū)內(nèi)對學(xué)生提出了新的挑戰(zhàn)，成功解答者能獲得成就感，增強(qiáng)自信心。一開始有困難者也可通過消息框中的提示發(fā)現(xiàn)問題出在哪里并再次嘗試。活用例題，同時補充教材之外的練習(xí)，哪怕一次小小的成功都能讓學(xué)生感受到內(nèi)心的雀躍，進(jìn)而認(rèn)真聽講并期待上機(jī)實踐環(huán)節(jié)，形成良性循環(huán)的課堂。

表1 影響腺瘤檢出率的單因素分析

2.4 CIR相關(guān)因素分析 男性997例CIR為94.6%（943/997），女性798例CIR為94.5%（754/798），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.008，P=1.000）。≥50歲993例 CIR 為 93.6%（929/993），＜50歲 802例 CIR 為95.8%（768/802），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.182，P=0.047）。靜脈麻醉 249例 CIR 為98.0%（244/249），非 靜 脈 麻 醉1546例CIR為 94.0%（1453/1546）（χ2=6.673，P=0.007），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，≥50歲是插鏡至盲腸失敗 的 危 險 因 素（OR=1.565，95%CI：1.020～2.400，P=0.040），靜脈麻醉是插鏡至盲腸的保護(hù)因素（OR=0.318，95%CI：0.128～0.791，P=0.014）。

此外，有些文章關(guān)注到蘇雪林與基督教文化關(guān)系中更細(xì)致具體的方面，如郭曉霞《論“五四”女作家的伊甸園情結(jié)》［4］，《論五四女作家筆下的上帝形象——以蘇雪林、冰心為例》，陳由歆《從原型理論看〈棘心〉的宗教意識》，金宏宇、章宗鋆的《〈棘心〉的版（文）本考釋》等。

2.3 腸道準(zhǔn)備充分率相關(guān)因素分析 1697例完成全結(jié)腸鏡檢查的受檢者，男性943例腸道準(zhǔn)備充分率95.5%（901/943），女性754例腸道準(zhǔn)備充分率96.0%（724/754），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.233，P=0.716）。≥50歲929例腸道準(zhǔn)備充分率94.8%（881/929），＜50歲768例腸道準(zhǔn)備充分率96.9%（744/768），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.314，P=0.040）。進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，≥50歲是腸道準(zhǔn)備不充分的危險因素（OR=0.589，95%CI：0.357-0.971，P=0.038）。

1)根據(jù)對煤層氣儲層基本特征和儲層速度影響因素的分析結(jié)果，即在巖性和煤級變化不大的情況下儲層地震波速度受氣體含量變化的影響，提出了一種煤層氣儲層速度預(yù)測方法，通過綜合煤層雙重孔隙結(jié)構(gòu)和脹縮效應(yīng)引起的孔隙度變化，并利用Gassmann流體替代理論得到彈性模量，進(jìn)行速度預(yù)測。

3 討論

ADR是評估結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，提高內(nèi)鏡醫(yī)師ADR是提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量重要手段之一。我國2014年專家共識推薦ADR標(biāo)準(zhǔn)為＞50歲無癥狀平均風(fēng)險人群＞20%，男性＞25%，女性＞15%［3］，2015年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會指南推薦ADR標(biāo)準(zhǔn)為所有人群≥25%，男性≥30%，女性≥20%［8］，本資料中總體ADR為19.7%，男性和女性ADR分別為24.7%和13.5%，≥50歲ADR為27.3%，≥50歲男性和≥50歲女性ADR分別為33.2%和20.4%。因本資料納入非無癥狀平均風(fēng)險人群，＞50歲人群ADR明顯高于我國指南推薦標(biāo)準(zhǔn)，但參照美國消化內(nèi)鏡學(xué)會指南，本基層醫(yī)院內(nèi)鏡操作醫(yī)師ADR有待進(jìn)一步提高。本資料對ADR相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡和退鏡時間是ADR的獨立影響因素，男性ADR高于女性，退鏡時間充分ADR高于退鏡時間不充分，隨著年齡增長，ADR逐漸增高。本資料并未發(fā)現(xiàn)靜脈麻醉影響ADR，也未發(fā)現(xiàn)未插鏡至回盲部影響ADR，推測可能與雖然結(jié)腸鏡未到達(dá)回盲部，但已發(fā)現(xiàn)腺瘤，ADR并沒有因結(jié)腸鏡未插鏡至回盲部而降低。說明ADR作為腸鏡評價指標(biāo)存在自身局限性，關(guān)于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量對ADR影響既往研究報道結(jié)論不一致，本資料中并未發(fā)現(xiàn)不同腸道準(zhǔn)備組間ADR存在顯著影響。鑒于內(nèi)鏡操作者對預(yù)測ADR起的作用較年齡和男性更重要，本資料中對不同內(nèi)鏡醫(yī)師及不同年資醫(yī)師間ADR進(jìn)行比較，ADR波動在17.4%～22.1%，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Kaminski等［9］報道指出，當(dāng)操作技能達(dá)到一定熟練程度后，ADR的差異不顯著，與操作者年資高低關(guān)聯(lián)不大，而通過反饋機(jī)制，75%內(nèi)鏡醫(yī)師年度ADR得到提高。本資料中ADR低于指南標(biāo)準(zhǔn)，且50%內(nèi)鏡操作者ADR＜20%，作者設(shè)想通過反饋激勵機(jī)制，按月或季度將ADR反饋給各位內(nèi)鏡操作醫(yī)師督促提高，可能有助于本院結(jié)腸鏡質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

結(jié)腸鏡是目前結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)腸鏡檢查并非完全無誤，在首次結(jié)腸鏡檢查正常的部分患者中，距離結(jié)腸鏡檢查后6～36個月再次行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)了結(jié)直腸癌，即間期癌［6］。據(jù)文獻(xiàn)報道，間期癌發(fā)生的主要原因包括結(jié)腸鏡漏診（占所有病例的50%～60%），不完全切除及新發(fā)病灶［7］。因此，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量具有重要意義。

2.2 ADR相關(guān)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡和退鏡時間均可影響ADR，男性ADR高于女性，退鏡時間充分ADR高于退鏡時間不充分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=34.744、70.737，P=0.000）。ADR隨著年齡增長逐漸增高，各年齡段間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=107.026，P=0.000）。麻醉與否、是否插鏡至回盲部、不同腸道準(zhǔn)備、不同內(nèi)鏡醫(yī)師年資及不同內(nèi)鏡醫(yī)師組間ADR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。將性別、年齡和退鏡時間因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果同樣顯示，性別、年齡和退鏡時間是ADR的獨立影響因素，男性ADR為女性的1.958倍（OR=1.958，95%CI：1.503～2.550，P=0.000），50～59 歲受檢者 ADR為 ＜30歲受檢者的10.956倍（OR=10.956，95%CI：3.919～30.625，P=0.000），退鏡時間充分ADR為退鏡時間不充分的2.807倍（OR=2.807，95%CI：2.149～3.668，P=0.000）。

腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查的先決條件，好的腸道準(zhǔn)備是完成高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的重要因素之一，充分的腸道準(zhǔn)備必須＞85%［3］。因不完整結(jié)腸鏡檢查者大部分并非因腸道準(zhǔn)備不充分，故本研究剔除上述受檢者后分析出腸道準(zhǔn)備充分率為95.7%，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。對腸道準(zhǔn)備充分率相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，性別對腸道準(zhǔn)備充分率無顯著影響，≥50歲是腸道準(zhǔn)備不充分的獨立危險因素，提示需重視對老年人受檢者腸道準(zhǔn)備工作。

1）實驗組和對照組總體情況比較。實驗組實際參與測試的人數(shù)為33名；對照組實際參與測試的人數(shù)為29名（病假四名）。測試題目有問答題目、聽力測試、認(rèn)讀卡片、背誦兒歌，共100分。從表1可以看出，實驗組在聽說訓(xùn)練等方面的均分均高于測試組。

CIR是評估結(jié)腸鏡檢查完整性最常用的指標(biāo)，不完整的結(jié)腸鏡檢查會導(dǎo)致漏診及不能預(yù)防間期癌，會給患者安全的錯覺，勝任的結(jié)腸鏡操作醫(yī)師CIR在成人篩查性結(jié)腸鏡中＞95%，在所有結(jié)腸鏡檢查中＞90%。本資料中整體CIR為94.6%，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。對CIR相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，性別對CIR無顯著影響，≥50歲是插鏡至盲腸失敗的獨立危險因素，而靜脈麻醉是插鏡至盲腸的保護(hù)因素，提示適當(dāng)增加＞50歲人群無痛腸鏡比例可能有助于提高CIR。

本研究存在一定局限性，納入的樣本量偏少。本研究并未發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不充分和未插鏡至盲腸對ADR存在顯著影響，推測一方面可能與前兩者樣本量基數(shù)少有關(guān)，另一方面，在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和CIR相對滿意的條件下，內(nèi)鏡醫(yī)師的退鏡時間及對提高ADR的認(rèn)識可能對ADR影響更為顯著，有待后續(xù)更大樣本的研究進(jìn)一步證實。