超聲檢查在危重癥孕產婦氣管插管導管位置評估中的應用

林嬡妮 陳軍波 張榮偉 陳衛挺

急診科常需要緊急氣管插管及呼吸機輔助通氣，因此對于氣管導管（ETT）位置的確定非常重要，一旦出現食管插管將導致嚴重后果［1］。相關研究顯示食管插管在急診搶救過程中發生率達16%［2］。相關指南建議應盡快確認ETT的位置，同時盡量減少對其他搶救工作的干擾［3］。確認ETT位置方法較多，如聽診呼吸音、纖維支氣管鏡檢查、直視ETT通過聲門、呼氣末二氧化碳（ETCO2）、胸部X線攝片等［4］。而床旁超聲檢查（POCUS）具有簡單、快捷、無輻射、重復性強等優點。多項研究證實超聲檢查在手術室、急診科和院外急救中確認ETT留置是安全、有效的［5-8］。臨床上少有關于超聲定位ETT位置的相關文獻，特別是在危重癥孕產婦的救治過程中常不能接受帶有輻射的檢查。本文探討床旁上氣道超聲對ETT位置確認的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2019年12月本院急診科就診需緊急氣管插管的孕產婦28例。年齡19～42歲，平均（29±8）歲。入院診斷：心血管系統疾病10例，呼吸系統疾病6例，創傷6例，內分泌疾病4例，膿毒癥 2例；APACHE Ⅱ評分 12～25分，平均（14.3±4.6）分。納入標準：年齡＞18歲；需緊急氣管插管。排除標準：頸部解剖結構異常；既往有頸部手術史；家屬拒絕。本項目經本院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法 采用GE LogiQe便攜式超聲診斷儀，5～10MHz線陣探頭；采用纖維支氣管鏡（奧林巴斯BF-P30）。患者仰臥體位，常規氣管插管操作，選用6.5～7.0號導管。插管后保持氣囊壓力＜25mmHg。所有超聲操作均由經過培訓的臨床醫師完成。插管成功后使用纖維支氣管鏡確認導管位置的同時，由經過培訓的臨床醫師使用線陣探頭對氣管的長短軸進行掃描，如觀察到氣管內存在“雙邊征”，則確認ETT位于氣管內，同時探查食管短軸以排除食管插管。陽性結果為ETT在氣道內，陰性結果為ETT在食管內或未在氣管內。纖維支氣管鏡操作者和POCUS操作者對兩者結果互不知情。見圖1。

圖1 A為超聲上氣道短軸切面，可見“雙軌征”（雙層高回聲線）；B為超聲上氣道長軸切面，可見同樣征象

1.3 觀察指標 采用纖維支氣管鏡確認ETT位置所需時間為插管后纖維支氣管鏡自氣管導管口進入并確認結果的時間。超聲探查時間為自掃描開始至排除食管插管的時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗；計數資料用%表示，用χ2檢驗，使用Kappa一致性檢驗比較POCUS與纖維支氣管鏡確認ETT位置的一致性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法對ETT位置的定位比較 纖維支氣管鏡確認氣管內插管患者26例，食管內插管患者2例。POCUS確認24例；3例陰性患者經纖維支氣管鏡確認，有2例為食管內插管，1例為氣管內插管。POCUS與纖維支氣管鏡檢查確認ETT位置的一致程度高（Kappa=0.865，P＜0.001）。見表1。

表1 兩種方法對ETT位置的定位比較（n）

2.2 床旁超聲確認ETT位置的診斷價值 以纖維支氣管鏡檢查方法為金標準，POCUS確認氣管內ETT位置的敏感性為96.2%，特異性為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為66.7%，準確度為96.4%。

2.3 兩種檢查方法操作所需時間比較 POCUS檢查平均時間（14.1±4.8）s，纖維支氣管鏡檢查平均時間（13.4±3.9）s，兩種方法所用時間比較差異無統計學意義（P=0.132）。

3 討論

在急危重癥患者的搶救過程中，氣管插管的失誤將造成治療的延誤，與患者死亡率密切相關。2005年CPR指南推薦在有血流灌注的患者在院前、院內及轉運過程中，應監測ETCO2以確定導管位置，并將其作為患者的客觀監測指標［9］。但臨床上有條件使用ETCO2監測技術的醫院中醫生依從性較差，有調查顯示14%的醫師“總是”應用這項技術，57%的醫師“從不”或“很少”使用［10］。隨著醫療設備的不斷進步，超聲設備的不斷推出，POCUS以其安全、有效、經濟、可重復性強及無輻射等優點在臨床上廣泛使用。

本資料結果顯示，以纖維支氣管鏡檢查結果為金標準，POCUS確認氣道內ETT位置具有較高的敏感和特異性。且POCUS與纖維支氣管鏡檢查結果在確認氣管內ETT位置的一致程度高。與國外相關研究結論基本一致［11］。同時，POCUS較纖維支氣管鏡檢查所用時間差異無統計學意義。纖維支氣管鏡的使用需要有資格的人員進行，且操作前需要專業人員消毒，對于呼吸心跳驟停的危重癥孕產婦，因纖維支氣管鏡而中斷機械通氣可能導致心肺復蘇成功率降低，因此一定程度上限制進一步的應用。POUCS的應用亦存在限制，如對于頸部存在瘢痕的患者影響超聲波的穿透，超聲可能無法清晰顯示“雙軌征”；因此，超聲對ETT定位方法還需要進一步深入探索。

綜上所述，床旁上氣道超聲檢查對ETT的定位是一種較為準確、可靠、方便、快捷的方法，可能會成為臨床確認導管位置的重要方法。