腹膜透析患者分級管理模式的應用

李素波 楊愛華 張笑茹 張滿生 孟祥磊 張小云

腹膜透析（PD）作為主要的腎臟替代治療方法之一，具有簡單安全、容易操作、保護殘腎功能、血流動力學影響小、適宜家庭透析等優點［1］，其中持續性不臥床腹膜透析（CAPD）使用最為廣泛，特別適用于我國廣大農村和偏遠地區。目前各PD中心對出院后患者的管理模式還是傳統患者到置管醫院門診隨訪，目前我國PD專業醫護人數少，已不能滿足規模日益增長的隨訪人群，同時部分患者由于行動不便或居住偏遠等因素無法規律來院隨診，從而不能早期發現異常情況及時處理，影響治療效果和預后。因此，需要利用現有大型PD中心的各項資源，實現對廣大基層醫療機構的支持，在基層醫院建立一支高度專業化的PD醫護隊伍，做好PD患者隨訪管理，提高PD質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年8月至10月3家協作醫院（蕭山第六人民醫院、杭州同樂醫院、泰和社區衛生服務中心）各派＞3名醫護人員來本院培訓3個月，學習PD相關知識。共有10名協作醫院醫護人員來本院學習并培訓考核合格。2017年11月至2018年10月本院150例PD患者，其中男82例，女68例；置管時年齡（56.85±14.09）歲。透析齡（25.21±12.20）個月。原發病慢性腎小球腎炎59例（39.33%）、糖尿病腎病43例（28.67%）、高血壓腎損害29例（19.33%）、狼瘡性腎炎8例（5.33%）、梗阻性腎病6例（4.00%）、多囊腎3例（2.00%）、系統性血管炎2例（1.33%）。均行CAPD治療。透析液均由美國Baxter公司提供，每袋2000ml。納入標準：行CAPD治療＞1年病情穩定的PD患者。排除合并腫瘤及血液系統疾病患者。

1.2 方法 （1）協作醫院培訓：本院負責對蕭山第六人民醫院、杭州同樂醫院、泰和社區衛生服務中心3家協作醫院進行PD培訓。參照衛生部《腹膜透析標準操作規程》、《腹膜透析管理體系工作流程》，對協作醫院選派的醫護人員進行3個月培訓，并進行教學查房和臨床指導。培訓內容主要包括：①PD基礎知識和基本技術；②患者術前評估，PD通路的建立，協助或觀摩PD置管手術；③PD相關護理，包括PD基本操作、外出口的換藥、更換短管、腹膜平衡實驗等；④PD常見并發癥的處理，重點是PD相關感染、方案調整、營養支持、鈣磷代謝調整、導管相關并發癥的處理等；⑤患者隨訪內容，病情評估，病歷信息電子化，患者的健康教育；⑥PD中心的建立。本院負責處理協作醫院難以解決的PD相關疑難危重并發癥，并每3個月派送一名副主任以上醫師、PD專職護士前往協作醫院對PD患者進行評估，指導治療方案。每半年與協作醫院開展PD患者健康教育及腎友會活動。協作醫院建立自己醫院的PD管理中心，設立門診室、治療室、培訓室，購置檔案柜，安裝數據上傳軟件，能夠定期將患者資料上傳至PD登記網站，按照PD標準操作規程負責隨訪，記錄患者的一般情況及體格檢查、導管出口情況，更換外接短管，處方調整，飲食指導，健康宣教，留取血、尿和腹透液標本，進行透析質控相關檢查，指導患者的日常治療，記錄并總結患者臨床資料，與本院共同制定持續改進方案，收集患者和家屬對該模式反饋意見并定期評價患者的治療效果。（2）分組：根據患者居住地就近隨訪原則分為觀察組和對照組，本院隨訪的115例患者為對照組，3家基層協作醫院隨訪的35例患者為觀察組（蕭山第六人民醫院15例、杭州同樂醫院10例、泰和社區衛生服務中心10例）。觀察時間1年。

1.3 觀察指標 按照PD標準操作規程隨訪；每個月進行血常規檢查；每3個月行血清白蛋白、鈣、磷、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度、甲狀旁腺激素、KT/V測定；每年進行X線胸片、心超檢查，測定心胸比、心臟射血分數；統計出口感染率、腹膜炎發生率、心血管合并癥、患者生存率及PD退出情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入組前一般資料比較。見表1。

表1 兩組患者入組前一般資料比較（±s）

表1 兩組患者入組前一般資料比較（±s）

項目 觀察組（n=35） 對照組（n=115） χ2/t值 P值年齡（歲） 56.79±26.87 57.04±13.53 0.10 0.91血紅蛋白（g/L） 93.68±18.18 95.27±18.97 -0.63 0.52白蛋白（g/L） 34.87±4.26 35.71±3.55 0.83 0.40鈣（mmol/L） 2.15±0.22 2.17±0.20 0.29 0.77磷（mmol/L） 1.60±0.44 1.47±0.35 -1.20 0.23鐵蛋白（ng/ml） 237.7±162.85 195.93±215.97 -0.75 0.45轉鐵蛋白飽和度（%） 26.84±6.68 26.32±7.44 0.22 0.87甲狀旁腺激素（ng/L） 291.43±194.86 297.93±259.39 0.11 0.91 KT/V 1.83±0.20 1.78±0.25 1.10 0.28心胸比 0.59±0.05 0.58±0.12 0.42 0.67心臟射血分數（%） 60.66±1.53 61.29±1.49 -0.26 0.79

2.2 隨訪情況 對照組發生出口感染1例。發生腹膜炎5例，其中觀察組1例治愈，對照組4例除1例改血透外均治愈，腹膜炎發生率為0.03次/人年，無導管相關并發癥發生。并發心血管疾病3例，觀察組1例心力衰竭（改血液透析），對照組房顫1例，心力衰竭1例（改血液透析）。患者退出情況，150例患者改血液透析3人，其中因為感染1例（0.67%），心力衰竭2例（1.33%），其余147例患者均進行規律的PD治療。無死亡及失訪病例。見表2。

表2 隨訪1年兩組患者一般資料比較（±s）

表2 隨訪1年兩組患者一般資料比較（±s）

項目 觀察組（n=35） 對照組（n=115） t值 P值血紅蛋白（g/L） 105.80±14.43 102.13±14.57 -0.91 0.36白蛋白（g/L） 37.17±4.08 36.26±4.56 -0.77 0.44鈣（mmol/L） 2.21±0.18 2.18±0.16 -0.69 0.49磷（mmol/L） 1.50±0.44 1.30±0.38 -1.87 0.07鐵蛋白（ng/ml） 238.07±151.84 231.31±157.80 -0.17 0.85轉鐵蛋白飽和度（%） 28.08±6.70 27.96±6.46 0.06 0.95甲狀旁腺激素（ng/L） 315.10±250.60 297.50±301.67 -0.26 0.79 KT/V 1.88±0.18 1.87±0.19 0.07 0.94心胸比 0.58±0.10 0.57±0.10 0.75 0.48心臟射血分數（%） 62.41±1.39 63.12±1.28 -0.38 0.70

2.3 PD患者及家屬對此模式的反饋和評價 協作醫院收治PD患者及家屬認為，在協作醫院能解決大部分PD相關問題，就醫更加方便，對目前就診方式滿意，滿意率100%。此模式的開展，降低PD患者就醫難度，縮短就醫時間，減少費用支出。參加醫院組織的宣教并接受家訪，可學到更多的PD知識，提高自我管理的技能，培養良好的生活習慣。通過對患者一般情況和檢查指標進行評價，發現患者當前狀況良好。

2.4 醫護人員對此模式的反饋和評價 該模式明顯緩解上級醫院的工作壓力，擴大醫院的影響力，提高帶教能力。接受培訓的基層醫療單位醫護人員普遍反映通過培訓提升PD相關的理論知識，提高臨床思維能力和診療技術水平，可獨立開展PD患者的隨訪管理等日常工作，有助于增強基層醫療單位的服務能力。

2.5 經濟和社會效益評價 PD患者在基層醫療單位就醫，有效降低患者的醫療費用和時間，通過基層醫院對患者進行日常管理，相關并發癥可以早發現、早治療，解決了患者在上級醫院花費高、等待時間長、復診率低等問題。基層醫療單位可在現有條件下安排診室、治療室、培訓室、檔案柜、數據信息采集上傳系統，并不增加過多成本支出。通過管理一定數量的PD患者，也可增加管理單位的診療收入。

3 討論

PD作為一種安全、有效的腎臟替代治療方法［2-4］，近年來發展迅速。目前我國已成為世界上PD患者數量最多的國家，與此同時農村及偏遠地區的PD患者也日益增多，因此，需提高基層醫院PD診療水平，目前有多種模式研究探索［5-6］。腹膜透析分級管理推廣模式是正在探索的一種PD管理模式，患者在上級醫院置管后開始腹透治療，后期在就近基層醫院完成常規隨訪，處理一般并發癥，有重大疑難并發癥時及時轉上級醫院處理，上級醫院和基層醫院醫護隨時溝通，定期討論，旨在下沉PD技術，分流PD患者，以更好服務患者。本資料顯示觀察1年后，協作醫院觀察組各項臨床指標、實驗室指標、并發癥及預后等方面與本院比較均無明顯差異，表明該模式的可行性。

腹膜透析分級管理推廣模式的建立，為基層醫院特別是偏遠地區開展PD創造了條件，該模式推廣后，患者首先獲益。通過基層醫院對患者點對點的指導可使腹透工作做得更加細致，提高腹透患者自我管理能力，從而早期發現并解決問題［7］。本資料結果顯示，觀察1年來腹膜炎發生率為0.03次/人年，因腹腔感染退出腹透者1例（0.67%），低于國際腹膜透析學會（ISPD）指南推薦標準［8］。患者就近基層醫院隨診方便，節約就醫時間及費用，減輕因就醫導致的身心疲憊，可使PD患者更好的回歸社會。本資料顯示1年來在基層醫院隨訪的患者就醫支出費用較歷年減少約8%，PD患者及家屬對此模式滿意。其次通過上級醫院的指導、培訓、監督有效帶動基層醫院的醫療、護理、管理等水平，有利于腹膜透析的持續深入發展。1年來，共有10名協作醫院醫護人員來本院學習PD技術，成為當地PD專職醫護人員，增加所在醫院的病源和收入，協作醫院醫護人員對此模式滿意。同時該模式的運行也緩解上級醫院的壓力，上級醫院可以利用更多的時間進行診療新技術的開展與危重癥處理，有利于推動PD整體水平向更高層次發展。通過1年的觀察該模式顯示出良好的經濟和社會效益，表明腹膜透析分級管理推廣模式切實可行，具有推廣價值。