卒中高危人群糖化血紅蛋白與頸動脈粥樣硬化斑塊的關系研究

祝剛，楊沙，李愛華

卒中具有發病率高、死亡率高、復發率高、致殘率高的特點，嚴重影響人們的生活質量，已成為全球性公共衛生問題[1]。糖尿病是卒中高危因素之一[2]，血液中糖化血紅蛋白（glycohemoglobin A1c，HbA1c）可以反映患者2～3個月平均血糖水平，重復性好、穩定性強、檢測方便。有研究表明，HbA1c輕度升高即可導致動脈粥樣硬化及心腦血管疾病發生[3]。頸動脈粥樣硬化斑塊是心腦血管疾病的獨立危險因素，不僅提示頸動脈已發生粥樣硬化，還提示腦血管疾病發生風險增加[4]。HbA1c能否成為卒中高危人群動脈粥樣硬化的標志物尚有爭議。本文旨在通過對卒中高危人群HbA1c的檢測及頸動脈粥樣硬化斑塊的檢查，探討HbA1c與頸動脈粥樣硬化斑塊的關系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 2018年5-6月根據國家衛生健康委員會腦卒中防治委員會要求，由孝感市中心醫院按整群隨機抽樣方法，隨機抽取孝感市城鄉各1個社區居民進行篩查，通過問卷調查、體格檢查、實驗室檢查、頸部血管超聲檢查篩選卒中高危人群納入研究。

納入標準：①年齡40～80歲；②具有本地戶籍或在該社區居住滿6個月；③具有高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、超重（BMI＞24 kg/m2）、吸煙（≥10支/日，累計超過1年）、缺乏體育鍛煉（體育鍛煉標準為每周≥3次，每次＞30 min，反之為缺乏體育鍛煉）、卒中家族史8項因素中至少3項或既往卒中史者或TIA者[5]。所有研究對象均簽署知情同意書。

排除標準：①意識障礙；②嚴重認知障礙、失語或理解表達障礙；③問卷填寫不完整；④體檢值缺失[6]。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查方法 根據國家防治工程委員會統一制定的《社區人群干預調查表》，由培訓合格的社區醫護人員通過與篩查人群面對面調查法完成調查，調查內容包括：①人口學信息：性別、年齡等；②生活方式：運動習慣等；③卒中家族史；④主要病史及控制情況：根據患者病歷診斷的腦血管?。ㄗ渲械龋⑿呐K病、高血壓、血脂異常、糖代謝異常（HbA1c≥6.5%）等；⑤體格檢查：身高、體重、BMI、血壓等；⑥實驗室檢查：血糖、血脂、HbA1c、同型半胱氨酸等。

1.2.2 實驗室檢測 所有患者均于孝感市中心醫院次日清晨空腹抽取靜脈血5 mL，4 ℃3000 r/min離心20 min，分離血清和血細胞，并在孝感市中心醫院于當日檢測或-20 ℃冰箱保存1周內備測。檢測并記錄患者血脂、血糖、同型半胱氨酸、HbA1c等指標。

1.2.3 頸動脈超聲檢查 頸動脈超聲檢查在社區診所進行，超聲檢查線陣式探頭頻率7～10 MHz，對頸動脈起始段至頸內動脈入顱段進行連續縱切和橫切掃描，依次為頸總動脈、分叉部及頸內動脈，并進行彩色及頻譜多普勒檢查，觀察并記錄管腔內徑、頸動脈內膜厚度、有無斑塊情況。頸動脈斑塊診斷標準為：突入動脈管腔，邊界清晰，內-中膜厚度（intima-meda thickness，IMT）＞1.5 mm，且面積＞5 mm2以上者。

根據超聲檢測結果（有無頸動脈粥樣硬化斑塊）將卒中高危人群分為非斑塊組和斑塊組，比較兩組患者的一般資料。分別采用單因素和多因素Logistic回歸，分析HbA1c和與頸動脈斑塊的關系，并根據年齡（60歲）、BMI（24 kg/m2）、是否有高血壓對研究人群進行分層分析，研究不同特征卒中高危人群HbA1c與頸動脈斑塊的關系。

1.3 統計學方法 數據采用Epidata 3.1雙人核對錄入，采用SPSS 21.0進行統計分析。計量資料呈正態分布時，用表示，非正態數據采用中位數（四分位數）表示，比較兩組計量資料差異時，使用t檢驗或非參數檢驗。計數資料采用頻數（%）表示，比較兩組計數資料時，用χ2檢驗。以頸動脈斑塊為因變量，以HbA1c為自變量，通過多因素Logistic分析研究不同特征卒中高危人群HbA1c與頸動脈斑塊的關系，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 最終納入卒中高危人群629例，男性338例（53.74%），女性291例（46.26%），平均54.85±8.97歲，HbA1c平均濃度為4.70%±1.02%。其中斑塊組215例（34.18%），非斑塊組414例（65.82%）。與非斑塊組相比，斑塊組男性、卒中、TIA、高血壓、超重患者比例更高，年齡更大，BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、HbA1c、TC水平更高，差異具有統計學意義（均P＜0.01），其他指標組間比較差異無統計學意義（表1）。

2.2 糖化血紅蛋白與頸動脈斑塊關系的多因素分析結果 單因素Logistic回歸分析顯示，HbA1c（每升高1%）OR值為1.07（95%CI0.96～1.18），但無統計學意義（P=0.136）。當調整了年齡、性別后，多因素Logistic回歸分析顯示，HbA1c（每升高1%）OR值為1.11（95%CI0.98～1.24，P=0.043）；在全模型下，調整性別、年齡、卒中、TIA、高血壓、超重、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC后，HbA1c（每升高1%）OR值為1.16（95%CI1.01～1.31，P=0.018）。

表1 斑塊組與非斑塊組基線特征比較

2.3 按年齡、BMI和是否有高血壓分層分析結果 按照年齡進行分層，調整性別、卒中、TIA、高血壓、超重、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC因素后，年齡≥60歲組發生頸動脈斑塊的OR值為1.48（95%CI1.09～2.01，P=0.016）；按照BMI分層，調整性別、年齡、卒中、TIA、高血壓、超重、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC因素后，BMI≥24 kg/m2組發生頸動脈斑塊的OR值為1.97（95%CI1.07～3.64，P=0.030）；按照是否有高血壓分層，調整性別、年齡、卒中、TIA、超重、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC因素后，高血壓組發生頸動脈斑塊的OR值為1.31（95%CI1.06～1.62，P=0.013），而年齡＜60歲組、BMI＜24 kg/m2組、非高血壓組中HbA1c不是頸動脈斑塊的獨立影響因素（表2）。

3 討論

本研究發現，對相關危險因素進行校正后，HbA1c每升高1%，頸動脈斑塊風險增加16%。分層分析發現，年齡≥60歲組、BMI≥24 kg/m2組、高血壓組的卒中高危人群中，HbA1c是頸動脈粥樣硬化斑塊的獨立危險因素。

HbA1c是反映血糖狀態的穩定指標，與空腹血糖相比其重復性高、可在非空腹狀態下評估、是檢測血糖控制的首選檢查指標，可識別既往8～12周平均血糖濃度，被美國糖尿病學會推薦為診斷糖尿病的最佳標準[7]。來自美國的糖尿病隊列研究報告表明，與基線調查5.0%≤HbA1c＜5.5%人群相比，5.5%≤HbA1c＜6.0%，6.0%≤HbA1c＜6.5%，以及HbA1c≥6.5%的人群，心腦血管疾病的發病風險分別增加23%、78%和95%，提示HbA1c增高是心腦血管疾病的危險因素[8]。國內一項研究表明，HbA1c升高可能會對動脈粥樣硬化伴卒中患者頸動脈斑塊病變產生不良影響，主要包括心腦血管疾病風險增高等[9]。孫貝貝等[10]通過頸動脈高分辨磁共振黑血成像技術對卒中患者HbA1c水平與頸動脈易損斑塊特征以及腦梗死嚴重程度之間的關系進行了研究，結果發現，在急性頸內動脈供血區卒中患者中，高水平HbA1c與責任側頸動脈易損斑塊特征尤其是大壞死脂核密切相關。熊君等[11]也發現機體炎癥反應水平及HbA1c異常可能是引起急性腦出血患者頸動脈粥樣硬化的重要因素。另外，一項在印度人群中進行的研究也表明，血紅蛋白水平較高的群體發生卒中的概率也顯著提高（P=0.008）[12]。

表2 按照不同因素分層的糖化血紅蛋白和頸動脈斑塊的多因素分析

廖忠銀等[13]對HbA1c與高血壓腦出血患者頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性進行研究表明，HbA1c是導致高血壓腦出血患者發生頸動脈粥樣硬化斑塊的危險因素，這和本文中結論：在伴發高血壓人群中HbA1c是頸動脈斑塊發生的獨立危險因素的結論也相一致。另外，該研究中高血壓患者平均年齡為61歲，這也與本文年齡≥60歲人群HbA1c是頸動脈斑塊發生的獨立危險因素的結論相符合。Troms?研究發現頸動脈斑塊患病率隨HbA1c水平增加而增加（P=0.002），且HbA1c水平較高的受試者具有較高的BMI[14]。該研究與本文結論在BMI≥24 kg/m2人群中HbA1c是頸動脈斑塊發生的獨立危險因素也有一定的吻合度。

由于本研究數據來源于單中心卒中高危人群的數據，未包括其他醫療中心的患者，可能存在患者的選擇偏倚，因此還需更多的研究進一步探討。

綜上所述，卒中高危人群HbA1c是頸動脈斑塊的發生的獨立危險因素，特別是在年齡≥60歲、BMI≥24 kg/m2和高血壓人群中。

【點睛】本文研究發現糖化血紅蛋白升高是卒中高危人群頸動脈斑塊的發生的獨立危險因素。