血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗初期血流動力學特征

劉杰昕，杜嵩，王躍，趙性泉，金澤寧，黃澤民，吳越陽，樊志奇，陳章煌，楊曉萌，吳斌（*第一作者）

在血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）的診斷過程中，直立傾斜試驗（head-up tilt test，HUTT）起著至關重要的作用[1]。目前世界范圍內，VVS患者都是通過HUTT末期的血流動力學特征進行檢查診斷并分為混合型、心臟抑制型和血管減壓型三種類型[2-3]。不同類型的VVS患者在HUTT末期所被誘發出現的血壓降低也基于各自內在病理生理機制，涉及不同的異常反射通路激活[4]。在HUTT中，VVS患者的表現并不十分穩定，檢查結果存在著明確的分型變異性[5]。實際工作中發現，進行HUTT前，一些可以影響人體基礎血流動力學特征的因素，如患者的休息、飲食、精神狀態、疲勞程度、環境溫度等都會對試驗結果產生明顯且直接的影響。由此可以設定，也許在可以較好反映人體基礎血流動力學特征的HUTT初始階段，即平臥期和傾斜初期，不同病理生理學分型的VVS患者就已存在了明顯的血流動力學差異。本研究對首都醫科大學附屬北京天壇醫院VVS患者HUTT的臨床數據進行了回顧性分析，以分析VVS患者傾斜試驗初期血流動力學的特征。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 連續入選2016年6月-2019年12月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經心臟病學中心就診并進行HUTT的VVS的患者進行回顧性研究。本研究獲得首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會的審核及批準。

入選標準：①臨床初步診斷為VVS；②近1年中至少出現過1次暈厥發作；③首次進行HUTT檢查，并執行改良的0.25 mg低劑量硝酸甘油激發Italian試驗方案[6]；③患者可以長期規律地服用治療藥物（包括高血壓、高血脂、糖尿病等的治療用藥）。

排除標準：①除外VVS外的其他反射性暈厥（如情境性暈厥、頸動脈竇綜合征等）、心源性暈厥、癲癇、假性暈厥及任何可以影響自主神經功能疾病的患者；②試驗前臨時使用了任何對神經系統、循環系統有影響的藥物的患者；③HUTT陽性反應中合并出現除VVS外的其他血流動力學特征，如直立性低血壓、直立性心動過速的患者；④在基礎傾斜階段已經出現陽性反應的患者。

1.2 直立傾斜試驗方案 全部HUTT均在11：00-15：00完成。試驗前2 h禁食，不服用任何藥物，允許少量飲水。傾斜試驗檢查室的環境溫度維持在（23±1）℃。全部HUTT均采用改良的0.25 mg低劑量硝酸甘油激發Italian方案，即患者在動態心電監測、無創連續血流動力學監測下，首先平臥5 min，繼而開始70°頭高位無藥物激發傾斜試驗，如傾斜20 min內未達到終止條件，則于直立傾斜狀態下舌下含服硝酸甘油片0.25 mg，并繼續進行傾斜負荷試驗，藥物激發階段最長時間15 min；患者在HUTT全程中達到終止條件時立即終止試驗。HUTT的終止條件為：患者出現暈厥或暈厥先兆反應（如面色蒼白、出汗、黑蒙、視力模糊、胸悶、呼吸急促、反應減慢等）、血壓降低（收縮壓≤80 mm Hg或舒張壓≤50 mm Hg）（1 mm Hg=133.32 Pa）和（或）心動過緩（竇性心率≤40次/分超過10 s，伴或不伴竇性停搏≥3 s）[7]。當患者出現心臟停搏時，立即現場進行心肺復蘇。

1.3 傾斜試驗結果的評估 根據VVS患者直立傾斜試驗中的血流動力學結果，將患者分為陰性和陽性，陽性中包括混合型（1型）、心臟抑制型（2型）和血管減壓型（3型）[8-9]。

HUTT陰性：患者在HUTT全程未出現反射性暈厥、直立性低血壓、直立性心動過速、心因性假性暈厥等的特征性血流動力學反應。

1型（混合型）：暈厥時心率與血壓同時降低，心率不低于40次/分或低于40次/分不超過10 s，伴或不伴有不超過3 s的心臟停搏，血壓下降在心率減慢前出現。

2型（心臟抑制型）：包括兩種類型。2A型（心臟抑制型不伴心臟停搏），心率減慢，心室率低于40次/分超過10 s，但無超過3 s的心臟停搏，血壓下降在心率減慢前出現；2B型（心臟抑制型伴有心臟停搏），心臟停搏超過3 s，血壓與心率同時下降或先于心率下降。

3型（血管減壓型）：在暈厥時，心率下降不超過峰值的10%。

所有暈厥血流動力學分型由2名醫師根據脫機后的原始連續血流動力學記錄資料進行獨立雙判讀，如存在異議則由第3名醫師加入后重新計算討論后確定。

1.4 數據采集與分析 根據病歷記錄，收集患者的性別、年齡、身高、體重等基礎臨床資料。患者血流動力學數據使用無創連續逐搏血壓監測儀采集：手指夾置于右手中指第二指節，高度傳感器分別固定于手指夾和患者心臟水平位置，并在試驗開始前使用設備內置的上臂袖帶血壓測量儀對連續血壓數據行校正。獲取患者血壓的逐搏變化數據后，脫機后使用Beatscope 1.1a軟件（內置Model flow算法）推算收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、每搏量（stroke volume，SV）、心輸出量（cardiac output，CO）、系統血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）的逐搏數據，并計算在各個研究時間段的平均值。

1.5 研究時間段 平臥期：試驗開始前，患者平臥5 min每搏數據的平均值。

傾斜初期：患者在轉入70°被動傾斜位后，傾斜4～7 min的每搏數據均值。由于人體在傾斜開始后的血液重新分布在2～3 min內完成，因此傾斜開始后1～3 min數據被排除，以避免血液重新分布時的即刻影響[10]。

1.6 統計學方法 由于各組樣本量均＞50，因此使用Q-Q圖進行正態性評估。符合正態分布連續變量用表示；分類變量使用百分比表示。使用Levene’s檢驗檢查數據方差齊性。多組連續變量若滿足方差齊性，則使用單因素方差分析比較組間差異，并使用Turkey法進行事后兩兩比較；若不滿足方差齊性，則使用Welch方差分析比較組間差異，并使用Games-Howell法進行事后兩兩比較。多組分類變量使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較組間差異，并使用Z檢驗（Bonferroni法）進行事后兩兩比較。用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，所有的檢驗均為雙側，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入303例患者，其中男性105例（34.7%），女性198例（65.3%），年齡11～84歲，平均43±18歲。根據患者的HUTT結果分為混合型組67例（22.1%）、心臟抑制型組2例（0.6%）、血管減壓型組132例（43.6%）、HUTT陰性組102例（33.7%）。因其中心臟抑制型組因病例數過少，為避免偏倚，故未納入后續的統計學分析。三組間年齡和性別分布存在整體差異，其中，混合型組的女性患者居多，且年齡偏低，與血管減壓型組和HUTT陰性組存在統計學差異（均P＜0.05），而血管減壓型組和HUTT陰性組間未發現性別及年齡的統計學差異。三組患者在身高、體重上無統計學差異（表1）。

2.2 血流動力學數據 在平臥期，HUTT陰性組、混合型組和血管減壓型組間SBP、DBP、MAP、SV、CO和SVR的整體差異有統計學意義，HR在3組間的差異無統計學意義。進一步兩兩分析顯示，混合型組SBP（P=0.002）、MAP（P=0.017）、SV（P=0.019）、CO（P=0.001）低于HUTT陰性組；血管減壓型組DBP（P=0.025）、MAP（P＜0.001）低于HUTT陰性組，混合型組CO（P=0.033）低于血管減壓型組、SVR（P=0.033）高于血管減壓型組，差異具有統計學意義（表2）。

在傾斜初期，HUTT陰性組、混合型組和血管減壓型組間SBP、DBP、MAP、HR、SV、CO和SVR的整體差異均有統計學意義。進一步兩兩分析顯示，混合型組SBP（P＜0.001）、MAP（P=0.036）、SV（P=0.002）、CO（P=0.001）低于HUTT陰性組；血管減壓型組SBP（P＜0.001）、DBP（P=0.002）、MAP（P＜0.001）低于HUTT陰性組；混合型組CO（P=0.011）低于血管減壓型組、SVR（P=0.006）顯著高于血管減壓型組，差異具有統計學意義（表3）。

表1 HUTT陰性組、混合型組和血管減壓型組患者基礎信息比較

表2 HUTT陰性組、混合型組和血管減壓型組患者HUTT平臥期的血流動力學特征

表3 HUTT陰性組、混合型組和血管減壓型組患者HUTT傾斜初期的血流動力學特征

3 討論

在既往臨床實踐中，醫師往往更關注直立傾斜試驗的陽性結果，即患者出現陽性反應時的血流動力學變化情況，而忽視了HUTT初期的血流動力學評價。隨著連續逐搏血壓監測技術在臨床應用中的推廣，對HUTT全程各階段血流動力學參數進行監測已經成為可能[11-12]。近年來，HUTT起始階段血流動力學特征已逐漸引起人們的重視。2019年Buszko等[13]對眾多前期研究進行了薈萃分析，發現在HUTT傾斜開始初期的HR和SV在HUTT陽性和陰性患者間存在著統計學差異。Ho等[14]在非裔美國人中的研究（n=119）發現，對疑似VVS患者的年齡和HUTT前9 min的SBP和DBP的分析可以預測陽性結果的發生。Gielerak等[15]的研究（n=105）顯示HUTT陽性的VVS患者在傾斜試驗體位改變后3 min內SVR會出現無癥狀的下降。Parry等[16]的研究（n=86）認為HUTT陽性患者在平臥期具有更高的心率。但上述既往研究都沒有根據VVS的病理生理學分型將HUTT陽性患者進一步分組，而HUTT起始階段血流動力學評價對結果的預測作用被“稀釋”而無法發現統計學差異。

血壓是血管內血液對血管壁的側壓力，受血容量、血管壁彈性與張力、心輸出量的綜合影響，受心臟和血管等多種因素的共同調控，是總體反映人體血流動力學狀態的一個參數。一般來說，各血流動力學監測參數中，SBP主要受心臟射血功能和大動脈壁舒張能力的共同影響，DBP的高低主要受大動脈壁收縮能力的影響，MAP更能反映循環系統對全身組織的灌注能力，而HR更多地反映了人體自主神經（交感和副交感神經）和心臟的活動狀態。與此同時，心臟射血能力的指標SV則主要受心臟前負荷、后負荷和收縮能力的共同影響，CO為SV和HR乘積，可反映心臟血流動力學的綜合情況。SVR和CO的乘積為MAP，反映了外周血管床的收縮或舒張狀態。

本研究的最大發現是：在靜息平臥狀態，與HUTT陰性患者相比較，陽性患者具有較低的MAP；更細的分組發現混合型組患者的SBP、SV和CO均較低，而血管減壓型僅有較低DBP。在體位改變后的初期，陽性患者的SBP、MAP均明顯低于陰性患者；其中混合型組患者仍然具有較小的SV和CO，血管減壓型患者的DBP仍低于陰性患者。血管減壓型患者的SVR無論在靜息平臥期還是在體位改變后的初期均低于混合型患者。由此推測：①HUTT陽性患者在試驗起始階段所表現出較低的MAP，是由于其循環穩定期已存在全身灌注能力的下降；②血管減壓型患者在試驗初期普遍存在較低DBP，源于其基礎狀態下的大動脈收縮功能不良；③混合型患者在試驗初期普遍存在的較低SV和CO，源于其基礎狀態下心臟泵血能力較弱；④血管減壓型患者在試驗初期的SVR普遍低于混合型患者，源于其基礎狀態下外周血管收縮功能不良。本研究還發現混合型患者中女性和年輕患者更多，與姜雪等[17]前期在中國人群中的研究結果相似。

從現有VVS發生的病理生理學認識來看，臨床上尚無有效消除導致血管迷走異常反射活動的對策，而現今對于該類患者的治療原則僅是：減少暈厥的復發、避免患者因意識喪失所致的意外傷害。從本研究的發現可以看出：不同病理生理學分型的VVS患者在未出現HUTT陽性反應的試驗起始階段就已存在了明顯的血流動力學特征性差異。而本研究進一步的臨床意義還在于：也許可以根據病理生理學分型對VVS患者的基礎血壓、心臟射血功能、有效回心血量進行針對性干預，以期防止暈厥的復發。由此，對于年輕的女性患者，提高日常飲水量，維持循環容量的穩定，同時適當加強體育活動訓練，提高循環系統功能，也許是避免暈厥復發的一項良好策略。而對于血管減壓型患者，家庭自主直立訓練，提高周圍血管的功能水平更可能是阻止該類患者暈厥復發的首選策略。另外，本研究提示，基礎狀態下MAP的高低，是HUTT結果陽性與陰性的一項明顯差別。VVS患者或許可以通過監測自身日常基礎MAP變化來預警短期內可能出現的暈厥風險，防止跌倒和意外傷害事故。但該推測需要未來進行更深度的研究及探討。

研究中，為了避免陽性反應前“循環不穩定期”對傾斜初期數據的影響[18]，HUTT陽性組僅納入了在硝酸甘油激發階段出現陽性VVS血流動力學特征的患者，而排除了在基礎傾斜階段即已出現陽性反應的患者。同時還排除了合并出現其他直立不耐受疾病（如直立性低血壓、直立性心動過速）的患者，力圖進一步保障HUTT初期血流動力學數據的穩定性及可靠性。

本研究的不足之處在于，沒有根據年齡、性別將VVS患者進行更細化的分組。進一步限制HUTT陽性組的入組和排除條件，可能有助于更好地評價HUTT起始階段血流動力學監測參數對試驗結果的解釋。

【點睛】對血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗初期的血流動力學特點的分析顯示，試驗結果陰性和陽性，以及不同陽性類型的患者就已經顯示出了不同的血流動力學特征。