心臟瓣膜置換術同期雙極射頻消融改良迷宮術治療風濕性心臟病伴永久性心房顫動的臨床研究

胡 鑫，陳 萍，宋金玉

心房顫動是風濕性心臟病(RHD)病人常見癥狀[1]，永久性心房顫動(RAF)可導致心排血量降低、栓塞發生風險增加，嚴重威脅病人的生命健康。Cox迷宮Ⅲ型術是外科治療RAF的金標準[2]，可有效消除心房纖顫，但由于其技術復雜、手術時間長、術后并發癥較多導致在臨床中廣泛應用受阻。目前，單極和雙極射頻消融改良迷宮術均是治療心房顫動尤其是RHD簡單易行的治療手段，且效果確切，但關于二者同期應用心臟瓣膜置換術治療RHD效果對比的研究尚少[3-4]。為此，本研究對RHD伴RAF病人實施心臟瓣膜置換術同期雙極射頻消融改良迷宮術，并與單極射頻消融改良迷宮術作對照，觀察心臟瓣膜置換術同期雙極射頻消融改良迷宮術治療RHD伴RAF的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月—2017年11月我院收治的86例RHD伴RAF病人，采用簡單隨機化法將病人分為單極組和雙極組。單極組42例，男10例，女32例；年齡38～70(48.52±6.80)歲；體質指數(BMI)為(22.35±3.14)kg/m2；心房顫動病程(4.10±0.68)年；心功能分級[5]：Ⅱ級8例，Ⅲ～Ⅳ級34例；合并冠心病2例，高血壓5例，糖尿病3例，左室功能不全5例，心力衰竭4例；二尖瓣球囊擴張手術史3例，術前腦梗死3例，下肢動脈栓塞史1例；CHA2DS2-VASc評分0～4(1.16±0.35)分。雙極組44例，男11例，女33例；年齡38～70(48.68±6.93)歲；BMI(22.20±3.25)kg/m2；心房顫動病程(4.35±0.64)年；心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ～Ⅳ級35例；合并冠心病3例，高血壓5例，糖尿病3例，左室功能不全6例，心力衰竭3例；術前腦梗死4例，下肢動脈栓塞史2例；CHA2DS2-VASc評分0～4(1.20±0.37)分。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合RHD及RAF診斷標準[6-7]；②心臟瓣膜置換手術指征明確；③簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①陣發性心房顫動或持續發作時間不足6個月者；②合并腫瘤、感染性心內膜炎、心源性惡病質者；③合并嚴重心律失常者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤嚴重肝、腎功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 單極組采用心臟瓣膜置換術同期單極射頻消融改良迷宮術。全身麻醉，胸骨正中切口，升主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(CPB)。采用Cardioblate單極射頻消融筆(美國Medtronic公司)進行射頻消融，輸出功率25～28 W，生理鹽水沖洗速度4 mL/min，阻斷升主動脈，探查并清除左心房血栓，切開房間隔，結扎左心耳，分別按照左右心房消融路線在心內膜緩慢移動消融。①左心房消融路徑：左右肺靜脈口，左、右上及左、右下肺靜脈間，左心耳環狀，左上肺靜脈至左心耳根部，左、右下肺靜脈至瓣環。②右心房消融經線：切斷界嵴，下腔靜脈口環狀，房間隔切口到上下腔靜脈口，冠狀靜脈竇到下腔靜脈口，冠狀靜脈竇內，前瓣中點至右房切口。結扎右心耳，然后進行常規二尖瓣、主動脈瓣置換術及三尖瓣成形術。早期置入右心室心外膜臨時起搏導線應用于心率過慢、異丙腎上腺素效果不佳者，后期置入則應用于心功能差、術中心臟復跳后心率過慢、異丙腎上腺素效果不佳者。

雙極組采用心臟瓣膜置換術同期雙極射頻消融改良迷宮術。采用Atricure干式雙極射頻消融設備(美國AtriCure公司)，游離左右心房后壁心包返折、雙側肺靜脈前庭，切斷Marshall韌帶進行消融；阻斷升主動脈及上下腔靜脈，切開房間隔，暴露左心房，切除左心耳，進行左心耳到左上肺靜脈消融；右上、右下肺靜脈間切口并進行雙側肺靜脈環消融，然后進行該切口與后瓣中點連線消融，結扎右心耳。然后進行常規二尖瓣、主動脈瓣置換術。心臟復跳后，進行冠狀靜脈竇與下腔靜脈或三尖瓣后隔交界消融，結束三尖瓣成形術。

1.3.2 術后處理 病人術后心率超過60次/min時給予450 mg/d胺碘酮注射液(可達龍)靜脈輸注，氣管插管去除后加服鹽酸胺碘酮片，每次200 mg，每日3次，口服3 d后停用胺碘酮注射液，口服7 d后鹽酸胺碘酮片劑量調整為每次200 mg，每日2次，繼續口服7 d后調整為每次200 mg，每日1次，持續服用3～6個月維持竇性心律，6個月后復診仍有心房顫動可停用鹽酸胺碘酮片。機械瓣膜置換者終身服用法華林，生物瓣膜置換術后心律為竇性或結性口服法華林3個月，復診后仍有心房顫動可持續服用法華林。

1.4 觀察指標 ①術中相關指標：統計兩組病人手術耗時、術中出血量、主動脈阻斷(ACC)耗時、體外循環(CPB)耗時、電擊除顫應用情況；②術后相關指標：統計兩組病人術后引流量、呼吸機應用時間、重癥監護室(ICU)入住時間、總住院時間、起搏器應用情況；③術前、術后3個月、術后6個月心臟超聲檢查指標：左心房內徑(LAD)、右心房內徑(RAD)、左心室射血分數(LVEF)、左心室縮短分數(LVFS)；④心房顫動消除率、并發癥發生率、死亡率：統計隨訪6個月期間，兩組病人心房顫動消除情況，二次開胸、腎功能不全、惡性心律失常等并發癥發生情況以及死亡情況。

2 結 果

2.1 兩組術中相關指標比較 兩組手術耗時、術中出血量、ACC耗時、CPB耗時、電擊除顫應用率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組術中相關指標比較

2.2 兩組術后相關指標比較 兩組術后引流量、呼吸機應用時間、ICU入住時間、起搏器應用率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，雙極組總住院時間短于單極組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后相關指標比較

2.3 兩組手術前后心臟超聲指標比較 兩組術前心臟超聲指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；經重復測量方差分析，兩組術前、術后3個月、術后6個月LAD、RAD、LVEF、LVFS比較差異均有統計學意義(P<0.05)；雙極組術后3個月、6個月LAD、RAD低于單極組，LVEF高于單極組，術后6個月LVFS高于單極組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組術后3個月LVFS比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后3個月、6個月LAD、RAD均較術前降低(P<0.05)，LVEF、LVFS均較術前升高(P<0.05)；兩組術后6個月與術后3個月比較，LAD降低(P<0.05)，雙極組術后6個月LVFS較術后3個月升高(P<0.05)，兩組術后6個月RAD、LVEF與術后3個月比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組手術前后心臟超聲指標比較(±s)

表4 手術前后心臟超聲指標重復測量方差分析結果

2.4 兩組心房纖顫消除率、并發癥發生率、死亡率比較 雙極組維持竇性心律37例，結性心律2例，心房纖顫消除率為88.64%(39/44)，單極組維持竇性心律26例，結性心律3例，心房纖顫消除率為69.05%(29/42)，雙極組心房纖顫消除率高于單極組，差異有統計學意義(χ2=4.982，P=0.026)。雙極組并發癥發生率低于單極組，差異有統計學意義(P<0.05)；雙極組無死亡病人，單極組死亡1例，兩組死亡率比較差異無統計學意義(校正χ2值=0.001，P=0.981)。詳見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

RAF可引起持續性心悸、焦慮，且可使腦卒中發生率較心律正常者提高5～7倍[8]。心房顫動發生機制復雜，有學者認為，單一折返環蛻變成多子波形成持續性大折返環是心房顫動發生的電生理學基礎，也是目前外科治療RAF的理論依據[9]。RAF主要治療手段包括藥物、導管介入、外科手術等[10]，其中射頻消融術可有效消除心房顫動心律、恢復心臟房室同步運動及收縮功能、降低心腦血管事件發生風險，效果顯著，但單極與雙極射頻消融改良迷宮術治療RHD伴RAF的效果仍需進一步探討。

本研究發現，雙極組總住院時間短于單極組，雙極組術后3個月、6個月LAD、RAD低于單極組，LVEF高于單極組，術后6個月LVFS高于單極組；雙極組術后3個月、6個月與術前比較，LAD、RAD降低，LVEF、LVFS升高；雙極組術后6個月與術后3個月比較，LAD降低，LVFS升高，提示心臟瓣膜置換術同期雙極射頻消融改良迷宮術可縮短RHD伴RAF病人住院時間，改善心功能。單極射頻消融原理是分子振動產熱，探頭接觸心房組織后產生線性透壁性損傷，組織發生凝固性壞死，從而打斷折返徑路，達到與Cox迷宮Ⅲ手術相似的切割與縫合相似效果[11]。但有研究發現，單極射頻消融術不能完全穿透組織壁，且可增加穿孔風險，影響手術效果，導致術后住院時間延長、心功能恢復較慢[12]。雙極射頻消融是通過衡量組織電導率的變化而控制消融時間指標，從而較好控制消融透壁情況，具有安全性和有效性均較高的優點。有研究發現，LAD升高可導致左心房折返環變短、變多，LAD升高是心房顫動發生發展和轉歸的重要指標之一[13]，本研究在心臟瓣膜置換術同期行雙極射頻消融改良迷宮術，有效減小LAD，且使術后RAD降低，LVEF、LVFS升高，心功能恢復較快，利于病人術后恢復。

此外，本研究結果還顯示，雙極組心房纖顫消除率高于單極組，且并發癥發生率低于單極組，提示心臟瓣膜置換術同期雙極射頻消融改良迷宮術可顯著消除心房纖顫，減少術后并發癥。譚程等[14]回顧性分析45例行二尖瓣置換術同期雙極射頻消融術治療二尖瓣病伴心房顫動病人發現，術后6個月91.11%的病人維持竇性心律，與本研究88.64%心房纖顫消除率結果相似，提示雙極射頻消融術消除心房顫動效果確切。本研究中接受單極射頻消融術病人心房纖顫消除率較低，可能與單極射頻消融時容易損傷心房局部神經節，導致自主神經系統平衡紊亂有關，或者與術后早期心房組織水腫、射頻消融不均一，導致心房電傳導紊亂有關[15]。單極射頻消融術對心房局部神經節造成的損傷及消融不均一均可增加術后心律失常、心力衰竭等并發癥發生風險[16]。雙極射頻消融術依據組織電導率的變化有效控制消融時間，提高消融均一性，減少心房局部神經節損傷，從而有效降低術后并發癥發生風險。由此，在心臟瓣膜置換術同期行雙極射頻消融改良迷宮術，對RHD伴RAF病人提高心房纖顫消除率及降低并發癥發生率均有積極作用。

綜上所述，心臟瓣膜置換術同期雙極射頻消融改良迷宮術可縮短RHD伴RAF病人住院時間，改善心功能，并且可消除心房纖顫情況，減少術后并發癥。