早期冠狀動脈內應用硝酸甘油和地爾硫卓對STEMI病人PCI術后心肌血流灌注的影響

劉 飛，劉陽貴，李 勇

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬于心血管科常見的疾病，主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊發生破裂引發血栓形成造成了管腔的閉塞，斑塊破裂后人體皮下膠原與組織因子暴露在血液中并引發了凝血連鎖反應。目前，臨床主要采取經皮冠狀動脈介入(PCI)治療，但是在治療過程中由于球囊擴張或者支架植入后會造成缺血再灌注損傷，同時會引發冠狀動脈痙攣或者血栓栓塞，加重心肌損傷[1]。近年來，在PCI術前預防性應用藥物以減輕心肌再灌注損傷已成為重要方法，硝酸甘油可以通過提供外源性一氧化氮發揮擴張血管和抑制血小板凝集作用，地爾硫卓則屬于苯噻氮唑類鈣拮抗劑，應用后可以明顯擴張冠狀動脈并緩解痙攣，均可以減輕PCI術后再灌注損傷[2]。本研究探討早期冠狀動脈內應用硝酸甘油和地爾硫卓對STEMI病人PCI術后心肌血流灌注的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2017年12月我院收治的擬實施PCI治療的70例STEMI病人，采用隨機數字表法分為干預組和對照組。干預組35例，男23例，女12例；年齡47～79(64.5±11.0)歲；梗死部位：左前降支(LAD)8例，左回旋支(LCX)11例，右冠狀動脈(RCA)16例。對照組35例，男25例，女10例；年齡49～79(63.2±12.8)歲；梗死部位：LAD 11例，LCX 9例，RCA 15例。兩組病人年齡、性別、病變部位比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得我院醫學倫理委員會的批準，病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①符合《中國急性心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI的診斷標準；②年齡19～79歲；③經冠狀動脈造影檢查或者血管內超聲檢查至少有1支冠狀動脈的狹窄程度>75%；④含服硝酸甘油臨床癥狀不能緩解，經心電圖、心肌酶學等輔助檢查進一步確診。

1.3 排除標準 ①認知功能障礙、精神疾病；②惡性腫瘤疾病；③甲狀腺功能障礙、免疫系統疾病；④伴有全身感染性疾病；⑤冠狀動脈內膜夾層。

1.4 治療方法 病人取平臥位，采用改良Selding法穿刺右側橈動脈，植入6F鞘管行冠狀動脈造影，使用GE INNOVA4100血管造影機對病人冠狀動脈狹窄情況進行分析，對于管腔狹窄>75%開展介入手術治療，將導絲送至病變血管采取球囊擴張或者支架植入手術。干預組在導絲通過病變血管后采用指引管注入硝酸甘油(北京益民藥業有限公司生產，藥品批號：20160512)200 μg，地爾硫卓(天津田邊制藥有限公司生產，藥品批號：20160813)200 μg，隨后開展常規介入治療。對照組在導絲通過病變血管后采用指引管注入20 mL生理鹽水，隨后開展常規介入治療。

1.5 觀察指標 比較兩組病人術后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級、校正的TIMI計幀數(CTFC)、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)的峰值及達峰時間、血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-10(IL-10)、心房腦鈉肽(BNP)、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)。

1.5.1 TIMI分級標準 0級：血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈；TIMI 1級：可觀察到少量對比劑通過血管閉塞部位，遠端血管少部分顯影，血管充盈不全；TIMI 2級：部分對比劑能夠完全充盈冠狀動脈遠端，但對比劑前向充盈及排空速度明顯較正常冠狀動脈緩慢；TIMI 3級：冠狀動脈完全再灌注，3個心動周期內對比劑完全充盈或排空。

1.5.2 CTFC計算 以30幀/秒計數，前降支TIMI幀數除以1.7，得到CTFC。CTFC>40幀為TIMI 3級，CTFC<23幀為TIMI 3級快血流，CTFC 23～40幀為TIMI 3級慢血流。TIMI幀數計算的起止點，造影劑完全填充動脈為第一幀，需符合以下條件：①造影劑接觸冠狀動脈內壁兩側；②造影劑以著染血管直徑70%以上的狀態穩定前進，當造影劑到達動脈末梢的標記分支為最后一幀。末梢標記分支為：LAD遠端分叉處(“草叉”或“鯨尾”征)；LCX為包含梗死相關血管的最長動脈遠端分叉處；RCA為后側支動脈的第一分支。

1.5.3 CRP、IL-10、CK-MB、BNP水平檢測 抽取病人治療前和治療后7 d空腹靜脈血10 mL離心后分離上清液，采用酶聯免疫吸附法測定病人血清CRP、IL-10水平，每隔8 h采用免疫比濁法測定病人血清CK-MB、BNP水平，記錄病人CK-MB峰值及達峰時間。

2 結 果

2.1 兩組PCI術后TIMI血流分級比較 PCI術后，干預組TIMI血流分級明顯優于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組PCI術后TIMI血流分級比較 單位：例(%)

2.2 兩組CTFC幀數比較 術前，兩組CTFC幀數比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，干預組CTFC幀數明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組CTFC幀數比較(±s) 單位：幀

2.3 兩組術后CK-MB峰值及達峰時間比較 術后，干預組CK-MB峰值低于對照組，達峰時間較對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后CK-MB峰值及達峰時間比較(±s)

2.4 兩組術前及術后CRP、IL-10及BNP水平比較 術前，兩組血清CRP、IL-10及BNP水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后，干預組CRP、IL-10及BNP水平均低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術前及術后CRP、IL-10及BNP水平比較(±s)

2.5 兩組術前及術后LVEF、LVEDD比較 術前，兩組LVEF、LVEDD比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后，干預組LVEDD值低于對照組(P<0.05)，LVEF值高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術前及術后LVEF、LVEDD比較(±s)

3 討 論

近年來，隨著我國人群飲食結構和生活方式的改變，冠心病發病率呈現逐年升高的趨勢，STEMI是冠心病常見的類型，致殘率和死亡率均較高，嚴重威脅病人生命[3]。STEMI主要是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上不穩定斑塊出現糜爛、破裂導致血管內皮受損，內皮下的膠原等物質暴露后引發血小板凝集并形成血栓，造成冠狀動脈管腔狹窄甚至閉塞，相應部位心肌由于持續缺血造成局部壞死，病人出現強烈的胸骨后劇痛，口服硝酸甘油等藥物無法緩解，隨著病情進展會引發惡性心律失常、心源性休克的急危重癥，因此，如何早期對梗死動脈開展血液運行重建以恢復血液再灌注一直是臨床治療的關鍵所在[4-5]。臨床治療STEMI的方案較多，藥物溶栓治療雖然能夠讓梗死相關動脈再通，但是無法讓微循環的開放達到最大化，因此，在經過治療后部分病人仍有胸痛等癥狀，遠期觀察發現病人心臟功能也無法得到有效改善[6]。近年來，PCI術在臨床廣泛應用，可以迅速改善冠狀動脈及心肌供血，但是在PCI操作過程中病人斑塊被擠壓后能夠導致凝血系統激活，局部會形成微血栓，影響心肌再灌注；同時球囊擴張或者支架植入作為外源性刺激也會影響血管內皮功能的修復過程，很可能形成急性血管再次閉塞等并發癥，對病人預后產生影響。因此，如何改善PCI圍術期心肌血流灌注是確保PCI術成功的關鍵[7-8]。

缺血再灌注這一過程極為復雜，過程中產生大量中性粒細胞與炎性因子，相互作用后導致氧自由基大量釋放，冠狀動脈就會發生持續痙攣與超氧化炎癥反應，導致再灌注損傷形成，體內大量自由基的產生使得內皮組織受損，刺激冠狀動脈微循環持續收縮[9-10]。本研究在PCI術前預防性應用硝酸甘油和地爾硫卓，硝酸甘油在心絞痛和心力衰竭中的應用較為廣泛，可以提供機體外源性一氧化氮發揮擴張血管作用，抑制血小板凝集和黏附，一氧化氮可以激活體內鳥苷酸環化酶促使環磷酸鳥苷含量增加，進一步抑制體內平滑肌細胞鈣離子內流，血管平滑肌松弛后血管出現擴張[11]。地爾硫卓屬于苯噻氮唑類鈣拮抗劑，一方面，可以抑制發病后炎癥細胞內的鈣離子濃度，抑制鈣離子觸發中性粒細胞胞吐作用從而抑制體內炎癥細胞活化過程，減輕病人心室重塑，有利于心臟功能的恢復[12]；另一方面，地爾硫卓能夠減輕內皮細胞內的鈣離子超載，有助于人體恢復血管活性物質平衡狀態，改善冠狀動脈微循環，同時可調節血管收縮/舒張因子平衡狀態進而改善內皮功能障礙；此外，地爾硫卓還具有一定的降壓作用，在一定程度上可以減輕術后缺血心肌后負荷從而降低心肌耗氧[13]。有報道指出，硝酸甘油可以擴張200～300 μm的微血管，地爾硫卓則可以擴張100 μm以下微血管，兩者聯合使用可以發揮協同增效的作用[14]。

本研究顯示，PCI術后，干預組TIMI血流分級明顯優于對照組，說明早期冠狀動脈內應用硝酸甘油和地爾硫卓可以改善STEMI病人PCI術后TIMI血流分級。PCI術后，干預組CTFC幀數明顯低于對照組，說明早期冠狀動脈內應用硝酸甘油和地爾硫卓的STEMI病人血流恢復較好。TIMI血流分級則利用造影劑回流分布與密度對心肌再灌注情況進行評價，反映心肌再灌注的程度和范圍。CTFC幀數指標簡單，具有可重復性，能夠評價冠狀動脈血流的狀況，不受臨床經驗以及病人情況的影響[15]。PCI術后，干預組CK-MB峰值、CRP、IL-10及BNP水平均低于對照組，達峰時間較對照組縮短，說明早期冠狀動脈內應用硝酸甘油和地爾硫卓可減輕PCI術后病人炎癥反應程度，改善心肌組織血流灌注。術后，干預組LVEDD值低于對照組，LVEF值高于對照組，說明早期冠狀動脈內應用硝酸甘油和地爾硫卓能夠提升PCI術后病人心臟功能，改善預后。本研究結果表明，早期將硝酸甘油和地爾硫卓應用于接受PCI治療的STEMI病人中，能夠減輕PCI術后心肌再灌注損傷，但是對于兩種藥物協同改善PCI術后病人心肌再灌注損傷的具體機制尚不明確，未能進行遠期隨訪觀察，因此，還有待于更多的分子生物學研究進一步論證，也需要更大規模的多中心臨床隨機對照試驗進行驗證。

綜上所述，對于擬實施PCI治療的STEMI病人，早期冠狀動脈內應用硝酸甘油和地爾硫卓可改善病人心肌血流灌注。