血漿25(OH)維生素D水平對冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動的影響

鐘世虎，凌生林，葉 彬，茹小虎

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是指因為冠狀動脈供血無法滿足心肌需求所致的心肌缺血、缺氧引發的臨床綜合征，多見于中老年人群，具有發病率高、死亡率高等特點，嚴重威脅病人的生命[1]。冠狀動脈旁路移植術(CABG)和經皮冠狀動脈介入術(PCI)是冠心病的主要治療手段，與PCI相比，CABG對左主干病變和三支血管病變等復雜冠狀動脈病變具有更好的遠期預后，已成為治療冠心病多支病變的主要治療方案[2]。目前的研究顯示，隨著CABG技術及圍術期監護水平的提高，CABG極大地改善了冠心病病人的結局，但其相關并發癥仍然無法完全避免，術后新發心房顫動(POAF)為常見的并發癥[3]。有研究顯示，即使經過抗心律失常藥物和加強心肌保護等多種保護措施，CABG術后POAF的發生率仍然高達20%～35%，心房顫動的發生與病人血流動力學不穩定、血栓性事件、心力衰竭進展等相關，增加了病人死亡率，延長了住院時間，不利于病人術后康復[4]。維生素D受體廣泛存在于心肌細胞、血管平滑肌細胞、內皮細胞、大腦、胰腺β細胞等，發揮多效性作用，維生素D缺乏除與2型糖尿病、代謝綜合征、肥胖、高血壓等相關外，與心房顫動之間也存在相關性，心房顫動病人體內存在維生素D水平降低[5]。本研究探討血漿維生素D水平對POAF的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月在我院接受CABG的冠心病病人112例，其中男67例，女45例；年齡47～78(67.08±6.32)歲。納入標準：①首次接受單獨CABG手術者；②年齡18～80歲，性別不限；③對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①既往曾行心臟大血管手術、起搏器置入者；②術前存在心房顫動史、充血性心力衰竭史、心肺復蘇史者；③CABG術中死亡者；④合并瓣膜狹窄、其他心臟結構異常；⑤左心室射血分數(LVEF)<30%者；⑥精神疾病、認知功能障礙、聽力語言功能障礙者；⑦擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.2 研究方法 所有病人均記錄一般特征、個人史、合并疾病、術前用藥、LVEF、左房直徑、體質指數(BMI)、體表面積、主動脈阻斷(ACC)時間、心肺轉流(CPB)時間及實驗室檢查及手術指標，術后即刻采集病人血液，檢測25(OH)維生素D水平。POAF診斷標準：術后心房顫動持續≥20 min，或24 h累計心房顫動時間>60 min，或手術期間任何需要治療的心房顫動[6]。

2 結 果

2.1 POAF與非POAF病人一般資料比較 112例病人中34例出現POAF，發生率為30.36%，POAF與非POAF病人性別、BMI、體表面積及使用β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)比較差異均無統計學意義(P>0.05)，POAF與非POAF病人年齡、高血壓、糖尿病比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 POAF與非POAF病人一般資料比較

2.2 POAF病人與非POAF病人實驗室檢查及手術指標比較 POAF與非POAF病人紅細胞比容、白細胞計數、血小板分布寬度、血小板平均體積、血肌酐、血鈉、血鉀、血鎂、血鈣、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、左心房直徑、ACC時間、CPB時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。POAF與非POAF病人C反應蛋白(CRP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、25(OH)維生素D、LVEF比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 POAF病人與非POAF病人實驗室檢查及手術指標比較(±s)

(續表)

2.3 多因素分析維生素D對POAF的影響 對單因素分析有意義的自變量賦值：年齡(≤70歲=0，>70歲=1)、高血壓(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、CRP(連續變量)、TC(≤5.17 mmol/L=0，>5.17 mmol/L=1)、LDL-C(≤3.36 mmol/L=0，>3.36 mmol/L=1)、25(OH)維生素D(連續變量)、LVEF(≤50%=0，>50%=1)，以是否發生POAF為應變量，將賦值后的自變量引入二分類多因素Logistic分析，結果顯示，年齡、CRP是POAF發生的危險因素，25(OH)維生素D是POAF發生的保護因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 多因素分析維生素D對POAF的影響

2.4 25(OH)維生素D預測POAF的臨床價值 以臨床診斷POAF為金標準，繪制25(OH)維生素D預測POAF的臨床價值，結果顯示，25(OH)維生素D預測POAF的靈敏度為0.897，特異性為0.588，截斷值為7.75 ng/mL，曲線下面積為0.810。詳見圖1。

圖1 25(OH)維生素D預測POAF的ROC曲線圖

3 討 論

CABG自20世紀60年代以來一直作為冠心病血運重建的金標準，雖然PCI的出現使血運重建有了新的選擇，但CABG仍是治療多支病變的主要方式，近年來，隨著外科器械和麻醉技術的豐富，CABG風險降低，心肌缺血再灌注程度降低，但POAF仍是CABG術后的主要并發癥之一[7-8]。POAF的發生率目前報道尚存在差異，閆軍蘭等[6]研究顯示，CABG病人術后POAF的發生率為13.8%，處于較低水平；黃麗君等[9]研究則顯示，CABG術后POAF的發生率為32.0%。本研究結果顯示，POAF發生率為30.36%，高于閆軍蘭等[6]的研究報道，低于黃麗君[9]的報道，進一步分析可知，閆軍蘭等[6]研究中病人的平均年齡僅為62歲，而黃麗君[9]研究中≥70歲的病人占66.7%，年齡是POAF發生的風險因素已經被多項研究[10-11]證實，本研究多因素分析結果顯示，年齡是POAF發生的風險因素，因此，不同研究出現POAF發生率差異與納入病人的基線特征存在明顯相關性，但綜合研究報道及本研究結果，均顯示CABG術后具有較高的POAF發生率，應引起臨床關注。

Maisel等[12]研究顯示，CABG聯合瓣膜手術可增加POAF的發生率，聯合手術的POAF發生率可達62%。Mariscalco等[13]對比了單純CABG、CABG聯合瓣膜手術的POAF發生率，發現單純CABG病人POAF發生率為22.9%，而CABG聯合瓣膜手術病人POAF發生率達45.2%。為了結果的準確性，本研究排除了聯合手術病人。隨著年齡增加心臟纖維化、竇房結變性、脂質增加、淀粉樣沉積風險，可導致房內返折，增加心房顫動發生風險，既往有研究顯示，年齡、高血壓、糖尿病等是CABG術后病人POAF的風險因素[14-15]，本研究單因素分析顯示，POAF和非POAF病人年齡、高血壓、糖尿病差異有統計學意義，但多因素分析顯示，高血壓、糖尿病不是POAF的危險因素，而年齡是POAF發生的危險因素?？紤]可能本地區高血壓、糖尿病患病率與年齡相關，被年齡因素及其他因素平衡有關。研究顯示，CABG手術創傷、再灌注損傷、麻醉等因素均可導致炎癥反應，炎癥反應不僅影響心房肌細胞的電重構，影響心房結構重構，25%～40%的POAF的致病原因為炎癥反應，CABG后預防性應用抗炎藥物，可降低POAF的發生率[16]。本研究結果顯示，CRP是POAF的危險因素，與上述研究一致。

維生素D缺乏可通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)誘導心房結構重構和引發鈣離子內流增加、增加炎癥反應和增強氧化應激水平等作用機制增加心房顫動發生風險[17]。雖然維生素D缺乏可引發心房顫動已得到多數學者的認同，但維生素D的臨界值尚存在一定差異，國外指南將25(OH)維生素D水平低于20 ng/mL定義為維生素D缺乏，25(OH)維生素D水平21～29 ng/mL定義為維生素D水平不足[18]。有研究顯示，16 ng/mL的25(OH)維生素D血清水平可滿足50%人群的需求[19]。本研究結果顯示，非POAF病人的25(OH)維生素D水平為12.51 ng/mL，結果提示，本地區多數接受CABG的病人處于維生素D缺乏狀態，但單純以20 ng/mL作為臨界值并不能預測POAF的發生。

Gode等[20]研究顯示，CABG術后發生POAF的病人血清25(OH)維生素D水平明顯低于非POAF病人。但Shadvar等[21]研究中未觀察到CABG術后病人POAF發生與血清25(OH)維生素D水平有關，可能該研究病例數較少，且入組標準為40～60歲病人，對研究結論具有一定影響。本研究結果顯示，25(OH)維生素D水平是CABG術后POAF的保護性因素，也就是說，25(OH)維生素D水平降低與POAF發病風險增加相關，本研究中25(OH)維生素D的臨界值為7.75 ng/mL，結果進一步提示，對CABG病人而言輕度維生素D缺乏不會影響POAF的發生，病人明顯缺乏25(OH)維生素D(<7.75 ng/mL)可影響POAF的發生。本研究結果顯示，25(OH)維生素D預測POAF的靈敏度較高而特異性較低，說明采用術后25(OH)維生素D水平預測POAF具有較高的誤診率，而漏診率較低，提示對25(OH)維生素D水平低于7.75 ng/mL的病人應給予重點關注，以減少POAF的發生。

綜上所述，血漿維生素D水平是POAF發生的保護性因素，低水平的維生素D是導致POAF發生的重要原因。