核磁共振波譜用于尼莫地平治療急性缺血性腦卒中后輕度認知障礙療效評價的臨床價值

王御林，高元杰，鐘純正，王曉峰

急性缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)是臨床常見的一種腦血管疾病，其發病率及死亡率均很高，不僅容易引起偏癱等軀體功能障礙，而且還易引起失語、記憶障礙、視覺障礙、注意力缺陷等認知功能障礙(cognitive function impairment，CFI)，甚至引發血管性癡呆(vascular dementia，VD)，嚴重威脅病人身體健康[1]。目前臨床上治療腦卒中常用的藥物主要為他汀類藥物，但易引起病人肌肉疼痛、肝功能下降等毒副作用，總體治療效果有限。研究表明，尼莫地平能夠保護神經細胞，對于腦血管有調節作用，對于治療卒中后認知障礙效果明顯[2]。目前對尼莫地平治療急性缺血性腦卒中后認知障礙的評價主要基于各種量表判斷臨床療效，對急性缺血性腦卒中造成的神經細胞物質代謝的影響和治療后腦細胞代謝改變的研究甚少。因此，本研究探討磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)技術用于尼莫地平治療急性缺血性卒中后輕度認知障礙療效評價的臨床價值，以期明確尼莫地平防治急性缺血性腦卒中后輕度認知障礙的治療效果，并進一步完善臨床評價方法，為尼莫地平應用于急性缺血性腦卒中早期防治非癡呆認知障礙提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年2月在我院就診的96例急性缺血性腦卒中后輕度認知障礙病人為研究對象。納入標準：①符合急性缺血性腦卒中后輕度認知障礙的診斷標準[3]；②經頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診為缺血性腦卒中；③首次發病；④卒中前無認知功能障礙；⑤病人依從性好，對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①意識障礙嚴重不能配合本次研究者；②存在嚴重的視聽障礙及語言表達障礙者；③患有嚴重的帕金森病、腦部腫瘤等其他神經系統疾病病人；④有抑郁癥等精神疾病病人；⑤有嚴重心血管系統、內分泌系統、血液系統疾病等病人；⑥惡性腫瘤病人；⑦對本次研究所涉及藥物過敏的病人。應用隨機數字表法將96例病人分為治療組與對照組。治療組48例，男26例，女22例，年齡50～80(61.25±9.48)歲；對照組48例，男27例，女21例，年齡51～80(60.02±8.76)歲。兩組性別、年齡、體質指數、受教育年限、高血壓、糖尿病等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經儋州市人民醫院倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組給予常規治療；治療組在對照組基礎上口服尼莫地平(拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字H20003010，規格：每片30 mg)，每次30 mg，每日3次。兩組病人均持續治療6個月。

1.3 觀察指標及檢查方法 采用GE Signa HDx 1.5T超導磁共振掃描儀，對所有受試者采用頭線圈行常規軸位T1加權成像(T1WI)、T2加權成像(T2WI)、MR擴散加權成像(DWI)和矢狀位T1WI掃描；MRS采用點解析波譜序列(point resolved spectroscopy，PRESS)，采用軸面T2WI確定感興趣區：中腦水平區的雙側顳葉及海馬區的皮質，分別于治療前后測定腦代謝產物變化情況，包括N-乙酰天門冬氨酸(N-acetyl-L-asparticacid，NAA) 、肌醇(myo-inositol，MI)、肌酸-磷酸肌酸(creatine-phosphocreatine，Cr+Pr)、膽堿(choline，Cho)，其中NAA的波峰位于2.0 ppm處，MI的波峰位于3.5 ppm處，Cho的波峰位于3.2Cho處，Cr+Pr的波峰位于3.0 ppm附近，在不同代謝條件下，Cr+Pr的總量恒定，因此，常將Cr+Pr作為參照的波峰，用其他代謝物質與Cr+Pr的比值來反映其他代謝產物變化。分別于治療前后采用簡易精神狀態檢查量表(Mini-mentalstate Examination，MMSE)及蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分[4-5]評價病人認知功能缺損程度。

1.4 療效評定標準 療效指數=(治療后MMSE積分-治療前MMSE積分)/治療前MMSE積分×100%。顯效：療效指數≥50%；有效：療效指數為20%～<50%；無效：療效指數<20%[4]。

2 結 果

2.1 兩組NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較 兩組治療前NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組NAA/Cr+Pr比值均明顯高于治療前(P<0.05)，且治療組NAA/Cr+Pr比值明顯高于對照組(P<0.05)；治療后兩組MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較(±s)

2.2 兩組MMSE評分及MoCA評分比較 兩組治療前MMSE評分及MoCA評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組MMSE評分及MoCA評分均明顯高于治療前(P<0.05)，且治療組MMSE評分及MoCA評分均明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組MMSE評分及MoCA評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組臨床療效比較(見表4)

表4 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.4 治療組不同療效病人NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較 將治療組顯效與有效合并為有效，并與無效進行比較，治療前有效與無效病人NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后有效及無效病人NAA/Cr+Pr比值均明顯高于治療前(P<0.05)，且有效病人NAA/Cr+Pr比值明顯高于無效病人(P<0.05)；治療后有效與無效病人MI/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值均明顯低于治療前(P<0.05)，且有效病人MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明顯低于無效病人(P<0.05)。詳見表5。

表5 治療組不同療效病人NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較(±s)

3 討 論

腦卒中是臨床常見的一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或由腦血管阻塞導致的腦組織損傷，具有發病率、致殘率、死亡率高的特點。據2010年世界衛生組織統計顯示，我國腦卒中發病率為250/10萬，居世界第2位，目前我國腦卒中病人約為700萬人，已成為我國居民首位致殘和死亡原因，包括缺血性腦卒中和出血性卒中，其中缺血性腦卒中占腦卒中的60%～70%，是由腦動脈閉塞或狹窄引起的，通常伴隨神經元、星形膠質細胞、膠質細胞的損傷[6]。研究表明，當病人大腦顳葉、海馬區及邊緣系統等處出現血管性損傷時，可導致以上部位腦血流灌注不足而使病人發生認知功能障礙，降低病人的生存質量，給社會、病人及其家庭帶來沉重的經濟負擔[7]。因此，采取有效的措施防治卒中后認知障礙十分重要。

尼莫地平是一種鈣通道阻滯劑，能夠自動調節腦血流、擴張腦血管、保護神經細胞、改善卒中病人的認知功能、提高病人學習及記憶功能[8]。陳乾兵[9]研究表明，尼莫地平治療組病人MMSE評分、日常生活活動能力(Activity of Daily Living，ADL)評分改善情況及治療后總有效率均明顯優于對照組，說明尼莫地平治療腦卒中后血管性認知功能障礙病人療效明顯。本研究結果顯示，治療后病人MMSE評分及MoCA評分均明顯高于治療前，且治療組MMSE評分及MoCA評分均明顯高于對照組，且治療組臨床療效總有效率明顯高于對照組，提示尼莫地平能夠明顯改善急性缺血性腦卒中后輕度認知障礙病人的認知功能，提高臨床療效。

MRS技術是一種觀察活體腦細胞化合物和能量代謝產物的無創技術。MRS可測定10種代謝物，包括NAA、Cr+Pr、Cho、MI、乳酸等[10]。其中NAA在神經元內濃度很高，被廣泛地應用為神經元的標志物。因此，在離體或活體研究中，NAA水平的降低可作為神經元缺失的最佳指征，并且還可能與軸突損傷、突觸活動的改變有關[11]。MI只存在于神經膠質細胞中，是神經膠質的標志物，其水平的增高被認為是膠質增生的指征[12]。Cr+Pr是能量代謝的物質，在腦內不同代謝條件下，Cr+Pr的含量相對穩定，因此，常將Cr+Pr作為參考值定量其他代謝產物的變化[13]。Cho包括磷酸甘油膽堿、磷脂酰膽堿和磷酸膽堿，其中膽堿是乙酰膽堿和細胞膜磷脂酰膽堿的前體，參與細胞膜構成。研究表明，當大腦受到缺血性損傷后，細胞膜的崩解可引起Cho水平增高[14]。研究表明，采用MRS技術能夠通過檢測腦神經元的代謝產物反映阿爾茨海默病的疾病進程[15]。米小昆等[16]研究表明，認知功能障礙病人兩側NAA/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值明顯高于正常人。黃明明等[17]研究表明，帕金森伴認知障礙病人NAA、MI和Cho的絕對濃度均明顯低于對照組，且其絕對濃度與MMSE評分及MoCA評分均存在相關性。本研究結果表明，治療后兩組NAA/Cr+Pr比值均明顯高于治療前，且治療組NAA/Cr+Pr比值明顯高于對照組；治療后兩組MI/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值均明顯低于治療前，且治療組MI/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值均明顯低于對照組，提示尼莫地平治療急性缺血性腦卒中后輕度認知障礙病人過程中，伴隨腦細胞代謝物的改變。本研究進一步分析顯示，治療后有效及無效病人NAA/Cr+Pr比值均明顯高于治療前，且有效病人NAA/Cr+Pr比值明顯高于無效病人；治療后有效及無效病人MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明顯低于治療前，且有效病人MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明顯低于無效病人，提示不同治療效果的急性缺血性腦卒中后輕度認知障礙病人腦細胞代謝物水平存在差異，采用MRS技術檢測NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr水平可反映對病人的治療效果，一定程度上反映病人的認知功能。

綜上所述，尼莫地平治療急性缺血性腦卒中后輕度認知障礙療效明顯，可一定程度改善病人的認知功能。然而本研究僅初步探究了MRS技術用于尼莫地平治療急性缺血性腦卒中后輕度認知障礙療效評價的可能，具體評價指標仍有待篩查，仍需進一步深入研究。