老年陣發性心房顫動患者心電圖V1導聯P波終末電勢與腦卒中的關系

潘碧云 陳仕銀 溫達 王燕英

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院全科醫學科，海南 海口 570208)

心房顫動(AF)可引起腦卒中風險增加5倍〔1〕，確定缺血性腦卒中的原因對于選擇適當的抗血栓治療以預防復發性腦卒中非常重要〔2〕。然而，約25%的缺血性腦卒中原因不明，被稱為隱源性腦卒中〔3〕。最近的一篇論文報道，大多數隱源性腦卒中是由于血栓栓塞導致的〔4〕。目前評估AF患者腦卒中風險的方法是CHA2DS2-VASc評分系統，建議對評分超過2分的患者口服抗凝藥物治療〔5〕。雖然CHA2DS2-VASc評分系統是一種極其簡單且經濟有效的評估腦卒中風險的方法，但臨床上還需要一種簡便快捷通過普通心電圖(ECG)數據來量化潛在的左心房(LA)重塑，從而提高CHA2DS2-VASc評分的預測價值。標準12導聯ECG上V1導聯P波終末電勢(PTFV1)是定量LA結構和電生理異常的簡單參數〔6〕，其與一般人群中AF的風險增加相關〔7〕，也與隱源性或心源性栓塞性腦卒中的發生率較高有關〔8〕。本研究旨在評價PTFV1與老年AF患者LA重構(如LA大小)和基于心臟磁共振(CMR)檢查的心肌纖維化的關系及評估PTFV1與腦血管意外(CVA)之間的關聯。

1 資料與方法

1.1一般資料 對海口市人民醫院全科醫學科、心血管內科、神經內科近2年來的346例年齡在60歲以上的陣發性AF患者進行CMR成像。排除ECG或CMR時AF發作的患者117例。其余229例在ECG和CMR時均處于竇性心律的患者被納入最終分析。CVA組(21例)為行ECG或CMR檢測之前有缺血性卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)病史的患者，其余患者歸為對照組(208例)。CVA之前通過CHADS2和CHA2DS2-VASc評分評估血栓栓塞風險。

1.2ECG的檢測 標準12導聯ECG由Marquette MAC 5000 ECG系統(美國GE公司)在靜止時記錄，以10 mm/mV校準，速度為25 mm/s。心血管內科電生理學專家在對研究和分組均不知情的情況下，手工測量ECG上的P波。PTFV1定義為導聯V1中，P 波呈正負雙向時，終末負性 P 波的振幅(mm)與時間(s)的乘積，見圖1。

圖1 PTFV1

1.3CMR檢測 使用具有32通道相控陣線圈的3.0T MR，采用穩態自由激發序列(最小重復時間/回波時間，翻轉角為80°，面內分辨率為1.4 mm×1.4 mm，切片厚度為8 mm，間距為2 mm)進行垂直和水平長軸CMR成像，時間分辨率為20～40 ms。我們使用離線半自動多模態組織追蹤軟件6.0版(東芝、東京日本)分析長軸雙腔和四腔磁共振成像(MRI)中左心室(LV)的結構和功能。從相位體積曲線獲得LA最大和最小體積(Vmax和Vmin)，再結合體表面積計算LA Vmax和Vmin指數(單位為ml/m2)。LA射血分數(EF)=(Vmax-Vmin)×100%/Vmax。在納入的229例患者中，117例(51%，CVA組13例，對照組104例進行了延遲釓強化(LGE)以評估LA纖維化。

2 結 果

CVA組發生高血壓患病率、冠狀動脈疾病患病率及CVA前CHA2DS2-VASc評分均顯著高于對照組(P<0.05)。與對照組相比，CVA組P＇振幅更大，持續時間更長，PTFV1更高(P<0.05,P<0.001)。CMR分析顯示：CVA組LA Vmin指數明顯高于對照組，LAEF明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)。在CVA組與對照組LV質量指數、LVEF和舒張末期容積，無顯著差異(P>0.05)，見表1。CVA組與對照組LA-LGE范圍(LA表面百分比)無顯著差異〔12%(6%～18%) vs 11%(5%～35%)，P=0.22〕。

表1 兩組基本特點比較

較大的LA Vmin指數與較長的P＇波持續時間和較高的PTFV1相關(P<0.05)。LALGE與P波指數之間無顯著相關性。較低的LV射血分數也與較高的PTFV1相關(P<0.01)。見表2。

表2 LA和LV測量與心電圖V1導聯中P波參數的關聯

單因素(未校準)分析確定CHA2DS2-VASc得分、PTFV1、LA Vmin和LAEF作為CVA的因素，校準后的CHA2DS2-VASC評分(模型1)，PTFV1和LAEF仍然與CVA顯著相關。另外校準LA Vmin指數(模型2)，PTFV1與CVA相關，獨立于CHA2DS2-VASc評分和LA Vmin指數(P=0.002)。見表3。基于PTFV1和CHA2DS2-VASc評分的AUC顯著高于單獨CHA2DS2-VASc評分(0.772 vs 0.658，P<0.001)，見圖2，表4。

表3 與CVA相關的單因素和多因素分析

圖2 基于PTFV1和CHA2DS2-VASc評分的ROC曲線

表4 根據CVA的臨床和LA參數曲線下面積

3 討 論

本研究結果提示，老年陣發性AF患者中，標準12導聯ECG的PTFV1與LA Vmin和LVEF相關，但與LA LGE顯示的LA纖維化程度無關。PTFV1是CVA的標志物，與CHA2DS2-VASc評分和LA Vmin無關，PTFV1可以作為CVA的心電標志物。

PTFV1由Morris等〔9〕引入，已被證實是LA擴大的特異性標志物。據報道，PTFV1與LA壓力增加，LA肥大和心房間傳導異常有關。這些結構改變和電重構對AF的發展很重要〔10〕，這表明PTFV1可能是AF發展的標志。在陣發性AF患者中，心肌纖維化會導致心房重構，引起心肌舒張和收縮功能障礙，有助于血栓形成〔11〕。實際上，PTFV1與一般人群中AF風險增加有關〔12〕。

AF是心臟栓塞性腦卒中的公認原因，持續性和陣發性房顫的栓塞風險相似〔13〕。我們發現PTFV1與CVA相關，獨立于CHA2DS2-VASc評分，此外PTFV1超過基于CMR的LA重構指數，例如LA Vmin和LA纖維化，提示PTFV1是LA重構的更敏感標記物〔14〕。PTFV1可以檢測到LA擴張前LA的細微傳導速度減慢，這種變化不會出現在LGE上〔15〕。高PTFV1與LV血分數降低相關，但與LAEF無關，這也表明PTFV1在左心房功能障礙之前能夠識別LA重構，因為高PTFV1與LV舒張末期壓力升高相關，而LV舒張末期壓力升高，往往提示左房功能異常。

最近基于社區的流行病學研究表明〔16〕，PTFV1與不依賴于AF的CVA相關。但是，AF的患病率可能被低估，因為這些研究可能會遺漏陣發性AF患者。本研究結果表明，PTFV1通過量化與AF相關的潛在LA重構，提供了超過CHA2DS2-VASc評分的CVA的評估價值。因此，PTFV1可以潛在地識別CHA2DS2-VASc評分為1分的高風險患者，往往這些患者可以從口服抗凝藥物預防血栓栓塞中獲益。此外，PTFV1測量方法簡單且價格低廉，因為它只需要標準的12導聯ECG進行定量，這已經成為常規臨床檢查的一部分。本研究發現：LAEF也是CVA的獨立標記，其臨床評估價值也超過CHA2DS2-VASc評分，但LAEF需要影像學設備支持，如CMR成像或超聲心動圖，比標準12導聯ECG更耗時且更昂貴。

本研究有局限性。本研究是一個單中心，回顧性，橫斷面分析，本研究排除了行ECG和CMR檢查時發作的患者，這些患者也可能會發生CVA。永久性AF患者無法測量PTFV1，而CHAD2DS2-VASc評分則可以，因此，選擇偏差的可能性是不可忽視的。此外，CVA之前的抗凝治療和每位患者的CVA(腔隙，栓塞等)機制尚不清楚。

總而言之，PTFV1是CVA的標志物，不依賴于CHA2DS2-VASc評分和LA Vmin，并且提供了超過CHA2DS2-VASc評分的預測價值，作為AF患者的CVA的標記。對PTFV1的評估可以識別口服抗凝藥物預防栓塞獲益的腦卒中高風險患者。