MFI-20 應用于腦卒中后疲乏（PSF）的診斷價值

夏 會 李 錚△ 楊 堅 劉邦忠 施 娟

（1復旦大學護理學院 上海 200032；2上海市徐匯區中心醫院康復科 上海 200031；3復旦大學附屬中山醫院康復科 上海 200032；4上海市陽光康復中心護理部 上海 201619）

腦卒中后疲乏（post-stroke fatigue，PSF）是腦卒中后一種包括心理、生理和動機等多個維度的常見癥狀［1］，報道的發生率為25%~85%［2］，因不同研究選擇的人群、評價標準及評估工具不盡相同，得到的疲乏發生情況也不盡相同。PSF 癥狀可導致患者出現抑郁情緒［3］，延緩患者的康復進展［4］，阻礙患者自理能力的提高，增加護理難度，是腦卒中后殘障的獨立影響因素［5］，甚至與患者的死亡率相關［6］。鑒于該癥狀對患者造成的不良結局較為嚴重，積極干預十分必要，而進行有效干預的前提是應用具有良好診斷價值和心理測量學特征的工具對該癥狀進行及時識別。

用于診斷PSF 癥狀的工具較多，按照維度可分為單維度和多維度量表。臨床用來評估PSF 癥狀的工具中，使用頻率最高的是單維度的疲乏嚴重度量 表（Fatigue Severity Scale，FSS）［2］。FSS 由9 個條目組成，簡短易懂，應用于PSF 癥狀具有良好的內部一致性和重測信度［7］，吳春薇等［8］對FSS 進行翻譯和應用，測得Cronbach’s α系數為0.928 7。一項關于使用各量表評估PSF 癥狀發生率的Meta 分析結果顯示，使用FSS 的異質性較大，而使用多維疲乏目錄（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20）的異質性很小（I2=0%）［2］。MFI-20 是包括總體疲乏、身體疲乏、活動減少、動力下降、精神疲乏等5 個方面的多維度評估量表［9］，國外有研究者將其應用于不同的人群，總量表的Cronbach’s α系數均達到0.89 以上［10］，簡體中文版應用于癌癥和2 型糖 尿病患 者，總量 表 的Cronbach’s α系 數 分別為0.867 和0.91［11-12］，內部一致性 均較好。MFI-20 應用于不同人群的析因有效性不足，有研究者建議保持其比例結構，不要尋找替代結構［10］。現有研究多以單維度量表評估PSF 癥狀，但PSF 是包括多種特性維度的復雜癥狀，對患者PSF 癥狀的特性進行多維度評估，有利于全面認識和掌握PSF 癥狀的特性表現，為開展精準的臨床實踐和癥狀管理提供參考依據，促進后期針對性干預的開發，以改善和控制PSF 癥狀造成的不良后果。故本研究以FSS 為診斷標準，探討中文版MFI-20 在PSF 癥狀診斷中的應用價值。

資料和方法

研究對象采用方便抽樣法抽取2018 年9 月—2019 年6 月在上海市徐匯區中心醫院康復科和陽光康復中心住院的腦卒中患者。納入標準：（1）符合全國第四屆腦血管病會議的診斷標準；（2）首發腦卒中且病程在2 年內；（3）知情同意并自愿參加研究。排除標準：（1）短暫性腦缺血發作；（2）失語且不能書寫；（3）嚴重認知障礙和精神疾病；（4）嚴重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭；（5）康復過程中并發胃腸出血、骨折、腫瘤等嚴重影響患者疲乏狀態的疾病；（6）惡性腫瘤治愈未滿5 年。本研究獲得復旦大學倫理委員會批準。

研究工具

一般情況調查表 人口學資料包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等；疾病相關資料包括腦卒中類型和腦卒中病程［13］（急性期指患病1 個月內，恢復期指患病后2~6 個月，后遺癥期指患病超過6 個月）等。

FSS FSS 由9 個條目組成，每個條目1~7 分代表從“非常不同意”到“非常同意”，FSS 總分≥36分診斷為PSF［14-15］。

MFI-20 MFI-20 共20 個條目，歸屬于總體疲乏、身體疲乏、活動減少、動力下降、精神疲乏5 個維度。采用likert 5級評分法，1~5分表示從“完全符合”到“完全不符合”，MFI-20≥12分診斷為疲乏［9，16］。

資料收集研究者對患者進行調查，告知其研究目的和意義，獲得知情同意后當面發放問卷，調查前保證環境的適宜性，調查過程中給予字面解釋和指導，填寫完成后檢查完整性并現場回收。共發放328 份問卷，有效回收率為100%。

統計學分析采用SPSS 22.0 進行數據分析，對人口學資料、疾病相關資料采用頻數和百分比進行描述；FSS 和MFI-20 診斷PFS 的結果比較采用校正的χ2檢驗。以常用量表FSS 為標準，計算MFI-20 診斷的可靠性指標（包括符合率和kappa值）、真實性指標（包括敏感度、特異度、假陽性率、假陰性率、似然比以及約登指數），ROC 曲線下面積（area under the ROC，AUC）和MFI-20 的預測價值指標（陽性預測值和陰性預測值）。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

腦卒中患者的一般情況本研究共納入328 名住院腦卒中患者（表1），其中男性235 例，女性93例，年齡27~89（62.96±12.80）歲，58.8%的患者處于恢復期。

表1 腦卒中患者一般資料Tab 1 General information of the stroke patients （n=328）

MFI-20 診斷PSF 癥狀的評價按照FSS 診斷標準，在328 例腦卒中患者中，PSF 患者136 例，發生率為41.5%；MFI-20（≥12 分）診斷PSF 患者153例，發生率為46.6%，二者對PFS 癥狀的診斷率差異無統計學意義（校正的χ2檢驗值為226.982，P<0.001，表2）。

表2 MFI-20 診斷PSF 癥狀的評價Tab 2 Evaluation of MFI-20 on the diagnosis of PSF

將FSS 作為效標，采用Pearson 相關分析對MFI-20 總體疲乏評分與FSS 評分進行比較（r=0.838，P<0.001）。MFI-20 診斷PSF 癥狀的可靠性指標，包括與FSS 診斷的符合率和Kappa值，分別為91.8%和0.833；預測值指標包括陽性預測值和陰性預測值，分別為85.6% 和97.1%。MFI-20 診斷PSF 癥狀的真實度指標：靈敏度為96.3%，特異度為88.5%，假陽性率（誤診率）為11.5%，假陰性率（漏診率）為3.7%，陽性似然比為8.37%，陰性似然比為0.04%，約登指數為84.8%。

MFI-20 診斷PSF 癥狀的ROC 曲線以FSS 為診斷標準，MFI-20 診斷疲乏的ROC 曲線見圖1。將MFI-20 的臨界值界定義為總體疲乏的分值≥12時，MFI-20 診斷疲乏的AUC 為0.924。

討 論

MFI-20 的應用范圍廣泛MFI-20 由Smets 等［9］編制，總分≥12 分確定為疲乏，其分數越高，說明疲乏癥狀越嚴重［16］。MFI-20 被瑞典、法國、加拿大、印度、哥倫比亞和丹麥等國家的研究者應用于纖維肌病患者、健康人群、甲狀腺疾病患者、癌癥患者和腦卒中患者等人群中，并證實該量表具有較好的心理測量學特征［16-21］。苗雨等［22］將量表漢化后應用于部隊基層醫護人員檢測其效能，測得量表總的Cronbach’s α系數為0.882，中文 版MFI-20 量表已被研究者應用于帕金森病、血液透析和慢性阻塞性肺疾病等患者疲乏癥狀的評估［23-25］。

MFI-20 應用于PSF 癥狀的診斷價值良好為探究MFI-20 應用于PSF 患者的診斷效能，本研究以腦卒中患者臨床應用最多的FSS 量表作為診斷標準，Pearson 相關分析結果顯示MFI-20 總體疲乏評分與FSS 評分呈現顯著相關性。Kappa值范圍為0~1，該值越高表示診斷結果一致性程度越好，Kappa值在0.75~1 為一致性高；0.40~0.74 為一般；<0.39 為一致性差［26］。本研究結果顯示，MFI-20 的Kappa值達到0.833，說明其診斷結果可靠。同時，MFI-20 具有較高的靈敏度、特異度、似然比、預測值、診斷符合率、約登指數及AUC，提示其可作為PSF 癥狀的診斷工具。具體分析如下：（1）靈敏度和特異度是反映診斷工具真實性的主要指標。本研究結果表明，MFI-20 具有良好的靈敏度和特異度，分別達到96.3%和88.5%，提示其癥狀檢測能力較高，適用于PSF 癥狀的診斷。預測值是指診斷試驗對結果的估計。MFI-20 的陽性預測值為85.6%，陰性預測值為97.1%，提示MFI-20 對PSF 癥狀的預測結果較好。（2）診斷符合率指試驗結果與診斷標準結果的一致性；約登指數越大，測驗的真實性越高；診斷符合率及約登指數是評價靈敏度和特異度的綜合指標，能夠反映工具正確分辨真實患者和非患者的能力［26］。本研究中MFI-20 的診斷符合率及約登指數分別為91.8%和84.8%，提示MFI-20 用于診斷PSF 癥狀具有較高的準確性。（3）似然比反映出根據檢驗結果進行診斷的正確性，陽性似然比越大，診斷疾病的正確性越高，陰性似然比越小，排除疾病的正確性越高［26］。MFI-20 診斷PSF 癥狀的陽性似然比為8.37%，陰性似然比為0.04%，表明MFI-20 用于診斷PSF 癥狀的正確性較高。（4）ROC曲線是以靈敏度為縱坐標，假陽性率（特異度）為橫坐標作圖所得的曲線，AUC 能直觀顯示診斷結果，AUC 越大，說明該方法越好［26］。當AUC>0.5 時，AUC 越接近1，診斷功效越好；當AUC=0.5 時，診斷試驗無意義；AUC<0.5 時，說明診斷試驗提供相反（假）的 信 息［27］。本 研 究 中，MFI-20 的AUC 為0.924，提示其診斷結果很好。上述結果提示，以常用的FSS 量表為診斷標準，MFI-20 量表應用于PSF 癥狀的診斷價值良好。

MFI-20 與FSS 診斷PSF 癥狀結果的分析本研究結果顯示，FSS 和MFI-20 對患者PSF 癥狀的診斷率差異無統計學意義。本次抽樣中，MFI-20 與FSS 診斷PSF 癥狀符 合 的為131 例，22 例FSS 診斷為無PSF 癥狀的患者經MFI-20 診斷為PSF 癥狀，5例FSS 評估的PSF 患者經MFI-20 診斷無PSF 癥狀，MFI-20 診斷PSF 癥狀的假陽性率（誤診率）為11.5%，高于3.7%的假陰性率（漏診率）。分析其原因可能為，FSS 通過評估疲乏對患者日常生活各方面的困擾以及患者對疲乏的直接感受來反映PSF癥狀的程度，且前者所占條目數較多。若患者對疲乏的耐受性不佳，即使患者在感覺疲乏的條目上評分低，因其自覺疲乏產生的困擾很嚴重，最后的評估結果也可能為陽性；反之，若患者對疲乏的耐受性較好，即使在感受疲乏的條目上得分高，因其自身性格和/或意志力的加持弱化了疲乏對其產生的困擾，最后的評估結果也可能為陰性。而MFI-20診斷標準總體疲乏維度的4 個條目里，側重于評估患者對疲乏本身的感受，如患者是否覺得累、是否容易疲倦，患者疲乏困擾度的評估并不納入對疲乏發生率的診斷，即不論疲乏對患者日常生活產生的困擾度如何，只要患者的疲乏感受值達到診斷閾值即可確診。所以，以FSS 為效標，MFI-20 診斷結果的假陽性率與假陰性率會相對較高。患者疲乏產生困擾的嚴重性與患者疲乏程度、意志力和對疲乏的耐受性等因素有關，不與患者是否感知疲乏完全成正比。我們認為以患者對疲乏本身的感知程度作為診斷疲乏的標準，比側重疲乏對日常生活的困擾程度更合適。

MFI-20 的多維度評估與PSF 癥狀的特性相契合FSS 是目前最常用于評估PSF 癥狀的工具，是對患者感受疲乏困擾程度的單維度評估，但PSF 癥狀是腦卒中后一種常見的包括生理不利、活力不足、動機缺乏和精神疲乏等多個維度的復雜癥狀［28-32］，單維度評估不利于全面認識PSF 癥狀。MFI-20 通俗易懂、內容全面、條目數量適中，患者在數分鐘內即可完成，不會增加患者的疲乏負荷。MFI-20 作為測量疲乏的多維度量表，不僅包括對患者總體疲乏的診斷，還包括對患者身體疲乏、活動減少、動力下降和精神疲乏等多個維度的分別評估，評估內容與PSF 癥狀特性相契合，且每個維度的得分均可反映患者該維度的疲乏程度，能更直觀地顯示患者疲乏的特性，有利于分析可能造成患者疲乏的因素，可為個性化精準干預提供參考依據。

MFI-20 多維度的評估內容與PSF 癥狀的特性相契合，以最常使用的診斷工具FSS 作為效標，MFI-20 診斷PSF 癥狀的Kappa值、AUC、靈敏度、特異度和預測值均較高，診斷結果真實可靠。綜上，作為一種具有良好心理測量學特征的評估工具，由于其較高的診斷價值，MFI-20 適用于PSF 癥狀的診斷。