經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流治療評估的現(xiàn)狀與展望

謝雅舒（綜述） 潘翠珍（審校）

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心超室 上海 200032）

瓣膜疾病是一個重要的公共衛(wèi)生問題，研究表明，二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是美國最常見的瓣膜疾病之一［1］。在中國，具體發(fā)病率尚不清楚，但根據(jù)目前已有資料顯示，我國重度MR 患者超過1 000 萬，其發(fā)病率約是主動脈瓣狹窄患者的5倍以上［2-3］。MR 發(fā)病原因和嚴重程度不同，其臨床表現(xiàn)和結(jié)局有很大差異，重度MR 是肺動脈高壓、心房顫動、心力衰竭、心臟瓣膜病死亡率升高的重要原因。2011 年一項研究表明，以MitraClip 為代表的介入治療降低MR 程度不如常規(guī)手術(shù)，但臨床結(jié)局的改善與安全性和傳統(tǒng)手術(shù)相似［4］。迄今為止，MitraClip 是唯一經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的器械，最新歐美指南均將外科手術(shù)高危、禁忌行外科手術(shù)、癥狀性重度原發(fā)性二尖瓣反流（primary mitral regurgitation，PMR）作為MitraClip適應(yīng)證。目前，MitraClip 急性期血流動力學(xué)有效改善率高達90%~95%，器械相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率很低［2］。有 關(guān) 功 能 性 二 尖 瓣 反 流（functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR）的臨床試驗正在進行，有分析表明，對于PMR 和FMR，經(jīng)皮緣對緣修復(fù)術(shù)很可能是有效和安全的方式［5］。MitralClip 的患者選擇、手術(shù)計劃制定、手術(shù)時機選擇、術(shù)中監(jiān)測、手術(shù)是否成功、臨床預(yù)后評價都有賴于MR 的評估［6-8］。本文將對與經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流治療相關(guān)的MR 的評估方法做一簡要梳理并展望今后的研究方向。

本文所敘述的評價方法主要針對慢性MR，是由于慢性MR 更常見，多為PMR，而急性MR 多為FMR，且PMR 與FMR 的評價方法稍有區(qū)別［9］，加之急性MR 常因?qū)е卵鲃恿W(xué)變化而影響評估的準確性，比如急性心肌梗死后乳頭肌破裂的急性MR 常伴低血壓、心肌病快速發(fā)病常導(dǎo)致肺水腫伴發(fā)左房壓增高，而低血壓和增高的左房壓均會導(dǎo)致MR 的噴射速度在反流口處減低，這會導(dǎo)致MR 的嚴重程度被低估。這些都使得要準確評估急性MR的嚴重程度并不容易，但目前也尚未有確切的解決措施。

最近，有研究表明超聲心動圖評價經(jīng)皮二尖瓣介入治療后的MR 與一般情況下的評估原則相似［10］，但是無論哪一種經(jīng)導(dǎo)管MR 的治療，MR 術(shù)中的評價有其獨特性，因此，下文將會從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的角度對各評估方法的技術(shù)特點、優(yōu)缺點加以概括。

超聲心動圖的評價方法2003 年，美國超聲心動圖學(xué)會和其他權(quán)威機構(gòu)首次建議用二維多普勒超聲心動圖評估瓣膜反流嚴重程度［11］。雖然，多普勒超聲心動圖是目前診斷MR 最敏感的方法，對評估血流動力學(xué)和二尖瓣修復(fù)過程中MR 反流程度的急性變化很重要，且多普勒超聲心動圖測量反流嚴重程度的參數(shù)與臨床預(yù)后有密切關(guān)聯(lián)［11-13］。但是，由于每一種方法都有特定的技術(shù)要求、優(yōu)點和局限性；不同的病因可能出現(xiàn)同一參數(shù)的結(jié)果相同；最終評價結(jié)果的不同可能導(dǎo)致不同的治療決策；故其評價相對繁瑣，其基本原則有：綜合成像、多參數(shù)整合、個體化以及準確地描述結(jié)果［13］，術(shù)前與術(shù)后的參數(shù)設(shè)置保持一致。

彩色血流多普勒彩色血流多普勒（color Doppler，CD）評估反流的三大CD 參數(shù)是縮流頸寬度（vena contracta width，VCW）、反流束面積及有效反 流 口 面 積（effective regurgitant orifice area，EROA），其受到血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜/麻醉狀態(tài)的影響、技術(shù)因素以及植入的二尖瓣裝置等因素的影響［14］。 術(shù) 前 評 估 通 常 采 用 經(jīng) 胸 超 聲 心 動 圖（transthoracic echocardiography，TTE），術(shù)中評估常采 用 經(jīng) 食 管 超 聲 心 動 圖（transesophageal echocardiography，TEE），術(shù)后評價通常使用TTE，在某些難以判斷的情況下則使用TEE。

優(yōu)點 CD 是一種初篩的方法，操作比較簡單，容易測量，可以對MR 的嚴重程度進行粗略評估；能有效預(yù)測退行性MR 和FMR 預(yù)后；并且，整個圍手術(shù)期MR 的評估都可以使用血流匯聚近端等速表面積法（PISA），這保證了其技術(shù)因素相對固定，PISA測得的較大的EROA 意味著MR 較嚴重，血流匯聚區(qū)的等速半徑小是輕度MR 的特征；CD 的原理決定了此方法還可以定位MR 的起源和進入左心房（left atrium，LA）的方向。

局限性 反流束呈偏心性或貼壁的情況下，CD精確性不夠。此外，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用CD 評價多個反流束時均會過高估計反流的嚴重程度；術(shù)前評估時，如果該反流束不是全心收縮期的MR，同樣容易高估其嚴重程度；術(shù)中評估時，需使用藥物來調(diào)整心率和血壓以達到術(shù)前的血流動力學(xué)狀態(tài)，才能做出準確的評估；術(shù)后評估時，植入的二尖瓣裝置可能會掩蓋反流束或血流匯聚區(qū)，房間隔穿刺所導(dǎo)致較大的房間隔缺損也會使得評估不準確。另外，使用PISA 法需要多次測量，不僅繁瑣，而且計算關(guān)系中的平方關(guān)系會使測量時的較小誤差造成最終誤差偏大。

脈沖多普勒脈沖多普勒（pulsed wave doppler，PWD）通過評價二尖瓣前向血流和肺靜脈血流模式進行MR 定量評估。

優(yōu)點 術(shù)前二尖瓣前向血流速度E 峰速度>1.2 m/s 是重度MR 的征象。無論術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后，A 波為主的二尖瓣前向血流可以排除重度MR，在術(shù)前獲得的PWD 相關(guān)指標，均可以在裝置放置完成后通過TEE 或TTE 即刻獲得，這有助于判斷急性期血流動力學(xué)的改善情況，比如，在排除了術(shù)后MV 狹窄時，速度時間積分（velocity-time integral，VTI）和二尖瓣E 波速度下降代表了MR 術(shù)后即刻明顯改善。另外，無論術(shù)前術(shù)后，肺靜脈血流收縮期翻轉(zhuǎn)也是重度MR 的指標。

局限性 影響二尖瓣E 波速度的因素比較多，這給判斷術(shù)后E 波速度下降的原因帶來了困難。在術(shù)前，若患有二尖瓣狹窄或是房顫引起的MR，則E峰速度>1.2 m/s 不再是重度MR 的指標。在術(shù)中和術(shù)后，除MR 程度下降外，左室（left ventricle，LV）充盈壓的改變，裝置植入相關(guān)的MV 狹窄也能影響E 波的速度。對于肺靜脈血流模式而言，如果LV壓力低，肺靜脈壓力會表現(xiàn)為正常，因此其不能作為重度MR 的排除性指標。此外，任何病因?qū)W所導(dǎo)致的LA 壓升高以及房顫都會導(dǎo)致肺靜脈血流模式收縮期前向血流變鈍，所以收縮期變鈍的前向血流對重度MR 的判斷沒有特異性。

連續(xù)多普勒連續(xù)多普勒（continuous wave doppler，CWD）能夠反映反流束對血流動力學(xué)的影響，可以描述LV 和LA 之間的瞬時壓差，是一種定性評估MR 的手段［15］。主要評估參數(shù)有3 個：射流輪廓，射流密度，峰值速度。

優(yōu)點 CWD 操作簡單，能通過記錄射流輪廓來表達血流動力學(xué)的特點是CWD 的優(yōu)勢，術(shù)前和術(shù)后射流輪廓呈三角形意味著反流壓力波很明顯，代表了重度MR，而射流輪廓呈拋物線形則代表了輕度MR。由于射流密度與紅細胞數(shù)成正比，在增益一定的情況下，通過頻譜的信號強度對MR 進行定性評估比較簡單，頻譜信號越亮，則MR 程度越重，頻譜信號越弱，則MR 程度越輕。

局限性 在瓣葉連枷或偏心性射流的情況下，CWD 的描述是不正確的，比如，程度更輕的完全性中心性射流可能比程度更加嚴重的偏心性射流的頻譜信號更強，這會導(dǎo)致MR 程度的誤評。

多參數(shù)聯(lián)合與定量方法上述參數(shù)各具優(yōu)缺點，這就要求在評估MR 時應(yīng)注意多參數(shù)整合的原則，如果上述標準都把MR 確定為輕微的或較少的，進行定性評估即可，如果大多數(shù)參數(shù)評定為重度MR，需要進一步定量評估。但是，隨著MR 嚴重程度的進展，預(yù)后會惡化，建議初診時即做到量化。因此，多參數(shù)聯(lián)合與定量評估有重要的臨床意義。

多參數(shù)聯(lián)合對于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或者由于病因?qū)W所導(dǎo)致的評估困難，目前還沒有好的解決辦法。其余的主要問題是二尖瓣裝置放置后如何評估以及多個反流束和反流束呈偏心性時評估不準確。如果植入的二尖瓣裝置掩蓋了反流束或血流匯聚區(qū)，應(yīng)該考慮使用PWD 獲得定量評估的指標。對于使用PISA 法評估多個反流束或反流束呈偏心性時結(jié)果不準確的缺點，聯(lián)合脈沖多普勒法（二尖瓣SV 法）能夠彌補，但它不適用于合并主動脈瓣狹窄的患者。有研究表明，可以利用三維彩色多普勒TEE 測量縮流頸面積（vena contracta area，VCA）來評估MR 的程度，因此它能為經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入術(shù)提供可靠的定量依據(jù)［15］。此外，三維CD 也能夠解決二維CD 不能測量多個不同方向反流束的問題，是一種更優(yōu)的定量方法。但是，三維CD 的時間分辨率和空間分辨率要求高，應(yīng)用有限，因此，建議聯(lián)合PWD 獲得二尖瓣血流圖來進行評估。

由于LA 增大是慢性MR 的結(jié)果之一，PMR 患者左室容量超負荷狀態(tài)最終會導(dǎo)致LV 增大［16］，所以LA 和LV 容積也是在多參數(shù)聯(lián)合分析中可利用的參數(shù)。一般來說，LA 大小（直徑）正常能排除嚴重的慢性MR，但LA 擴大不是重度MR 的特有征象［14］。此外，LA 容積與LA 直徑相比，不僅能更好地反映心房大小，且對MR 患者的預(yù)后預(yù)測也有一定 幫 助［17］。在 腔 室 容積的 測 量 方 面3D 比2D 更 有優(yōu)勢，因此，首選3D 超聲心動圖進行測量。

定量方法如果多個參數(shù)的分析是有交叉重疊的（把MR 分為三級時具有MR 中、重度重疊的特點），則應(yīng)采用定量方法，即以VCW 為一級指標簡單分為輕度和其他（VCW<3 mm 為輕度，VCW>3 mm 為其他暫不能確定的程度），再計算EROA、反流容 積（regurgitant volume，RVol）和反 流分數(shù)（regurgitant fraction，RF）［18］。國外的定量方法可將MR 分為4 個級別［15］，但是為了能更好地評估經(jīng)導(dǎo)管MR 治療的效果，國內(nèi)學(xué)者建議將其細分為六度（包括無反流時）。

CMR 的評價方法雖然超聲心動圖仍然是評估瓣膜反流的首選方式，但CMR 有其獨特性，通常在以下情況使用：超聲心動圖圖像質(zhì)量不理想時；當二維超聲心動圖特征與多普勒檢查結(jié)果不一致時；超聲心動圖評價瓣膜返流程度與臨床評價不一致時［19］。

優(yōu)點 CMR 相較于超聲具有許多獨特的優(yōu)點，比如，自由選擇成像平面可以對4 個心臟瓣膜進行全面評估；成像沒有透聲條件的限制；能夠精確重復(fù)測量心臟重塑指標（即心室體積，功能和質(zhì)量）；造影條件下可以提供有關(guān)心肌存活和瘢痕形成的信息；CMR 是評估LA 體積、LV 容積、RF 最準確及具有高重復(fù)性的方法［11，20］。

局限性 CMR 目前在評估MR 方面的主要問題是不能準確地進行定量評估以及CMR 的MR 分級參考數(shù)據(jù)有限，但目前也有研究表明，CMR 與超聲心動圖之間對MR 的評估具有良好的相關(guān)性［15］。此外，其目前使用并不廣泛，除了費用較高外，還與使用時有許多條件限制有關(guān)，如不能在床旁進行、有幽閉恐懼癥者不能進行、安裝了某些心臟器械的患者不能進行等。

總結(jié)與展望隨著經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)的成熟，對MR 的精確評估顯得尤為重要。目前已有的評估方法各具優(yōu)點和局限性，根據(jù)上文對各參數(shù)的總結(jié)和比較，未來的發(fā)展應(yīng)著眼于超聲和CMR 技術(shù)的進步。

在超聲方面應(yīng)該更多地量化自動化以減少測量誤差，增加可重復(fù)性，比如目前的Heart Model A.I 能夠在獲取圖像后直接提供LV 和LA 容積數(shù)據(jù)，可定量可重復(fù)，大大減小了測量人員之間的變異性。研究表明，GI3DQ 在自動測量RVol 方面表現(xiàn)出了可行性［21］。因此，在評估MR 時需測量的EROA、RVol 和RF 也可以開發(fā)自動化量化的新技術(shù)。目前超聲缺乏評估預(yù)后的量化指標，因此探索與預(yù)后相關(guān)的量化的數(shù)據(jù)也是未來的方向［19］。三維成像在測量容積方面精準，但是對圖像質(zhì)量要求很高，如果能降低對時間分辨率和空間分辨率的要求，將大大拓寬其臨床適用范圍。

在CMR 方面，4D Flow 技術(shù)主要用于判斷跨瓣血流速度、壓差、血流模式等血流動力學(xué)參數(shù)，T1 mapping/ECV 序列主要用于早期評價MR 所致心室重構(gòu)改變，心肌應(yīng)變技術(shù)用于監(jiān)測早期心肌功能障礙。雖然這些新序列目前尚處于科研階段，但都展現(xiàn)出了應(yīng)用于臨床全面評估MR 的潛力，因此，應(yīng)該同時著眼于開發(fā)定量評估的新序列［22］。有研究基于CMR 電影序列，在提取影像組學(xué)特征后建立機器學(xué)習(xí)模型，結(jié)果顯示該模型能提供MR 嚴重程度的客觀依據(jù)，因此利用影像組學(xué)技術(shù)回顧性提取特征建立定量分析模型可能是未來的熱點［23］。此外，建立不同分析軟件的參考值范圍，將提高CMR對MR 的評估效能。