單體C反應蛋白、整體面積應變與行急診經皮冠狀動脈介入的STEMI患者短期預后的相關性

邵啟文 逯瑩 劉長梅 牟強強 王敏 徐會圃

(濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256600)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)主要表現為冠狀動脈血流中斷，阻塞下游心肌產生急性缺血，導致局部心肌壞死，研究表明炎癥反應也是該過程重要環節〔1，2〕。Ridker等〔3〕一項研究中，發現C反應蛋白(CRP)可能在動脈粥樣硬化發病機制中發揮重要作用，并直接參與了STEMI炎癥反應過程，可作為心血管疾病強有力的風險預示因子。研究發現單體CRP(mCRP)比五聚體CRP(pCRP)具有更強的生物學活性，解離得到的mCRP是CRP發揮功能的最好形式，而pCRP無促炎作用。但血漿mCRP水平是否與STEMI患者冠狀動脈病變程度具有相關性鮮有報道。三維整體面積應變(GAS)能敏感地反映左心室心肌收縮功能，可用以早期評價STEMI患者心功能和提示預后。本研究探討血漿mCRP水平、GAS與行急診PCI的STEMI患者冠狀動脈病變嚴重程度的相關性，并作為預測短期預后的非侵入性檢查。

1 對象與方法

1.1對象 選取2015年3月至2016年10月濱州醫學院附屬醫院心內科心臟重癥監護室(CCU)接受急診PCI治療的STEMI患者142例隨訪，依據是否出現主要心血管事件(MACE)分為：MACE組34例，無MACE組108例。STEMI診斷標準按照美國心臟病學會和美國心臟病學院(ACC/AHA)2012版指南〔4〕。排除標準：嚴重心功能不全〔紐約心臟病協會(NYHA)分級≥3級〕、慢性腎功能不全(腎小球濾過率≤60 ml/min)、肺部疾病、血壓未得到控制的高血壓、腦血管疾病急性期、惡性腫瘤者。

1.2方法

1.2.1血清指標檢測 所有入組患者入院24 h內采集靜脈血5 ml，離心機分離(3 000 r/min，10 min)，取上清液于-80℃冰箱靜置存放待測。檢測mCRP濃度采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒購買自卡邁舒上海生物科技股份有限公司，實驗步驟嚴格按照產品說明書操作。

1.2.2急診PCI術 患者通過CCU進入心臟導管室。所有患者術前簽署“手術知情同意書”，PCI術前常規服用拜阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg，同時低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射。至少2名高年資介入心臟病醫師進行急診PCI、完成冠狀動脈造影及行經皮冠狀動脈內成形術(PTCA)，要精確評估手術過程中的冠狀動脈疾病程度，需要進行多體位投影，確定AMI罪犯動脈，并選擇最佳的血運重建方法。急診PTCA僅干預梗死相關血管(IRA)，要求病變處支架釋放后的殘余狹窄<10%，梗死血管前向血流分級達到TIMI 3級。計算冠狀動脈血流評分及心肌灌注評分，并根據Gensini積分系統定量分析病變冠狀動脈狹窄程度〔5〕。

1.2.3心臟彩色多普勒檢查 選擇GE Vivid E9彩色多普勒超聲儀，選擇M5S-D成人心臟探頭(2.0～5.0 MHz)及4V-D探頭(1.7～3.5 MHz)。患者靜息狀態下連接心電圖，左側臥位檢查，選擇M5S-D成人探頭，采集常規的二維超聲心動圖圖像，分別測量左心室射血分數(LVEF)。選取4D模式，更換4V-D探頭，獲取心尖四腔心標準切面，獲取心尖兩腔心及三腔心切面，適當調整扇角寬度及圖像深度，取得最佳幀頻，圖像盡量包裹全部左心室心肌。選擇全容積模式，讓患者屏住呼吸，并連續采集動態三維灰度圖像(由6個心動周期組成)。GAS的計算采用Echo Pac脫機工作站軟件，繪制GAS曲線，計算GAS。

1.2.4隨訪 對納入研究的142例接受急診PCI治療的STEMI患者住院期間及出院后3個月進行隨訪，主要隨訪方式包括：住院、門診及電話隨訪。記錄隨訪期間MACE。MACE包括新發AMI、新發難治性心絞痛、新發心力衰竭、新發急性血運重建、新發心源性休克、心源性死亡。

1.3統計學方法 采用SPSS15.0軟件進行t、χ2檢驗、單因素及多因素Cox回歸分析。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 兩組年齡、男性比例、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組mCRP水平、GAS、Gensini積分、LVEF比較 兩組血漿mCRP水平、GAS、Gensini積分、LVEF差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組mCRP水平、GAS、Gensini積分及LVEF比較

2.3急診PCI術后預后 Cox回歸模型預測不同mCRP水平STEMI患者的預后。預測MACE是否發生的危險因素采用單因素和多因素Cox回歸模型。結果表明，mCRP、GAS和LVEF是危險因素，mCRP是獨立危險因素，而血脂未包括在多因素分析方程中，見表3。

表3 預測MACE危險因素的Cox模型分析

3 討 論

CRP可作為心血管疾病的生物標志物，但其參與炎癥反應整個過程的具體機制目前爭論較為激烈。Rodionov等〔6〕研究發現冠心病患者動脈粥樣硬化的進展過程可能受CRP影響。Albuquerque等〔7〕研究發現頸動脈不穩定斑塊處mCRP呈現高聚集狀態，促進斑塊破裂，導致大出血，同時有研究發現mCRP對內皮細胞及中性粒細胞均具有很強的促激活作用〔8〕，mCRP在心肌梗死炎癥反應中有促炎作用。mCRP在冠狀動脈內通過促進血小板黏附導致血栓形成〔9，10〕，mCRP可能會通過刺激血管內皮細胞合成組織因子促進血栓形成〔11〕。mCRP通過刺激血管內皮細胞合成內皮細胞黏附分子，mCRP可促進梗死區心肌組織白細胞浸潤，并促進中性粒細胞和單核細胞黏附，并延長其在心肌梗死組織存在時間。研究發現，mCRP可通過誘導中性粒細胞衍生的趨化因子合成以增強單核細胞整合素表達〔8〕，單核細胞整合素可誘導血管內皮細胞中性粒細胞黏附〔12〕，從而使心肌梗死后炎癥反應持續時間延長〔13〕，mCRP可促進心肌細胞凋亡及增加基質降解活性，增強心肌梗死后心臟的重構。Thiele等〔14〕研究pCRP沒有促炎作用，pCRP只有分解成mCRP才能具有促進炎癥的作用。pCRP解離為mCRP的過程取決于細胞膜脂蛋白相關磷脂酶(Lp-PL)A2的激活。

三維GAS主要描述心肌面積變化率，它與心肌的縱向及環向運動均相關，可通過計算心內膜表面積變形的百分比得出〔15〕。GAS是一個敏感的指標，能早期發現輕微的左心室收縮功能不全，評價冠狀動脈病變程度更準確。Sebastiaan等〔16〕研究發現，GAS可評價左心室整體及局部收縮功能，結果更加準確，并且重復性較高，同時發現GAS可評價左心室功能發生的微小改變，當左心室的縱向和周向應變沒有統計學上的顯著變化時，GAS可通過加權兩者來顯示統計差異，可更早、更敏感地檢測STEMI后左心室心肌收縮功能的細微改變。研究發現，GAS被認為在預測心肌梗死的冠狀動脈疾病程度方面具有優勢，可更準確地預測AMI患者的冠狀動脈疾病嚴重程度和短期預后，從而指導臨床決策。

本研究發現在急性心肌缺血和壞死的早期，通過超聲心動圖測定左心室GAS并測定血漿mCRP水平，對預測冠狀動脈病變嚴重程度及急診PCI治療后短期預后可能具有積極的意義。由于本研究的樣本量較小，因此尚需進一步研究來驗證mCRP作為一種潛在的危險分層和預測短期預后生物標志物的可能性。