Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合的影響因素

劉福堯 董志軍

(貴州省骨科醫院，貴州 貴陽 550000)

骨搬運(Ilizarov)是目前臨床治療老年脛骨骨缺損的常用手段之一，其治療以“張力-應力”為法則，通過觀察患者骨與軟骨組織位點，為其選取符合條件的外固定部件，以充分發揮牽張力與軸向加壓作用，進而利于患者在后期負重訓練中發揮軸向微動調節作用，促進骨缺損修復〔1～3〕。但經臨床應用發現，Ilizarov技術治療后仍存在骨延遲愈合或不愈合情況，嚴重影響患者身心健康及生活質量，且增加其家庭經濟負擔〔4，5〕。但現階段臨床尚未明確導致患者術后骨延遲愈合或不愈合的影響因素，故難以實施有效預防措施，改善患者生活質量，本研究旨在分析Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合的影響因素，為臨床預防提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集于貴州省骨科醫院2013年1月至2018年12月經Ilizarov治療96例老年脛骨骨缺損患者的臨床資料，其中男52例，女44例，年齡60～75歲，平均(67.32±2.16)歲；受傷至入院時間1～7 h，平均(4.12±1.11)h；38例交通傷，15例擠壓傷，6例打擊傷，24例墜落傷，13例其他。本研究翻閱臨床資料均經患者或家屬同意。納入條件：①均符合《脛骨骨缺損循證臨床診療指南(2016年版)》〔6〕中脛骨骨缺損診斷標準，且經X線片或CT證實為脛骨骨缺損；②臨床資料完整。排除條件：①嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全；②合并嚴重呼吸系統疾病；③合并造血系統疾病；④合并感染性疾病；⑤精神異常，交流障礙。

1.2方法 所有患者術后進行為期12個月的康復隨訪，于隨訪結束后依據臨床骨折延遲愈合或不愈合與愈合標準，將患者分為延遲愈合或不愈合組及愈合組。延遲愈合或不愈合：經Ilizarov技術治療后，對合端6個月后仍未愈合，再經3個月延遲治療后骨性仍未愈合；經X線片檢查發現對合端存在明顯間隙，無連續性骨痂，且骨髓腔內存在較多致密硬化骨質。愈合：經X線片檢查發現骨折處存在連續性骨痂，且骨折線較為模糊；局部活動正常，且無壓痛或縱向叩擊痛感，同時可正常負重活動。統計兩組一般資料，包括年齡、性別、有無長期吸煙史、是否飲酒、是否合并糖尿病、有無靜脈血栓、截骨方式(擺鋸截骨、電鉆鉆孔+骨刀微創截骨)、有無軟組織損傷、是否合并腓骨骨折、有無傷口感染、是否功能鍛煉、是否術后過早活動、有無軟組織卡壓等，分析上述資料差異性，找出可能導致Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合的影響因素。

1.3統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及非條件多項Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合發生率 入選經Ilizarov技術治療的96例老年脛骨骨缺損患者中，31例(32.29%)術后發生骨延遲愈合或不愈合，其中17例為延遲愈合，14例為不愈合。

2.2Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合的單因素分析 延遲愈合或不愈合組年齡、性別、是否飲酒、有無靜脈血栓、截骨方式、功能鍛煉、軟組織卡壓與愈合組差異無統計學意義(P>0.05)；延遲愈合或不愈合組有無長期吸煙史、是否合并糖尿病、有無軟組織損傷、是否合并腓骨骨折、有無傷口感染、是否術后過早活動與愈合組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合的單因素分析對比〔n(%)〕

2.3Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合的多因素分析 將初次經單因素分析證實為可能的影響因素作為自變量，并對其進行賦值(長期吸煙史：1=有，2=無；合并糖尿病：1=是，2=否；軟組織損傷：1=有，2=無；合并腓骨骨折：1=是，2=否；傷口感染：1=有，2=無；術后過早活動：1=是，2=否)，并將術后延遲愈合或不愈合作為因變量，經多項非條件Logistic回歸分析顯示，長期吸煙史、合并糖尿病、軟組織損傷、合并腓骨骨折、傷口感染、術后過早活動可能是導致Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

老年脛骨骨缺損于臨床中較為常見，其多因外傷、炎癥、骨病等因素所導致，若不及時加以干預，易導致骨延遲愈合或不愈合，造成局部功能障礙，影響患者生活質量〔7〕。現臨床多應用Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損，雖具有良好應用效果，但術后仍存在骨折愈合較慢或不愈合等并發癥，增加患者身心負擔及家庭經濟壓力〔8，9〕。因此臨床需積極找出導致Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合的影響因素，并做好對應預防措施，以期降低骨折延遲愈合或不愈合發生率。本研究結果顯示，有長期吸煙史、合并糖尿病、軟組織損傷、合并腓骨骨折、傷口感染、術后過早活動可能是導致Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合的影響因素。分析原因為：煙草內尼古丁等有害物質易阻滯血管生長，降低成骨細胞活性，抑制骨痂形成，且可削弱膠原蛋白制造能力，增加靜脈血內纖維蛋白含量與紅細胞比積，提高血液黏稠度，影響骨折區血循環，進而導致骨折處延遲愈合或不愈合〔10，11〕。而臨床治療時需要求患者禁煙，并指導其良好生活飲食習慣，避免對骨愈合造成影響。據臨床研究顯示，糖尿病患者多伴有血管營養物質供應障礙情況，而血管營養物質供應不足易削弱局部組織修復能力，減少蛋白質合成，導致細胞代謝異常，進而降低傷口處纖維細胞功能，抑制膠原沉積生成，造成骨延遲愈合，且高血糖易促進細菌繁殖，延緩損傷組織修復速度〔12〕。而臨床針對合并糖尿病患者，需對其進行飲食指導及生活干預，并根據實際情況予以降糖藥，以改善患者血糖，避免對骨愈合造成影響。軟組織損傷易影響骨折端局部血液供應，延長斷端充血時間，加速斷端壞死及吸收，組織血管再生，進而減慢骨痂形成及轉化速度，導致骨折端延遲愈合或不愈合〔13，14〕。脛骨損傷的同時多伴有腓骨骨折，而因腓骨四周存在豐富軟組織，損傷后對血運影響較小，故骨折愈合速度較快，且易被臨床醫師忽視其對脛骨骨折愈合效果的影響，但有學者指出，完整的腓骨為脛骨對合端“天然內固定”，其可促進脛骨骨折處愈合，因此合并腓骨骨折易對影響脛骨愈合情況〔15，16〕。而臨床針對合并腓骨骨折患者，需先固定四周軟組織豐富的腓骨，進而為脛骨對合端愈合提供有力支撐，降低骨延遲愈合或不愈合發生率。骨折本身多存在斷端骨壞死情況，而感染易加劇骨壞死程度，影響骨折愈合，同時骨缺損處感染易導致骨斷端髓腔內存在大量膿細胞，并延伸至兩端，進而增加局部充血時間，影響骨組織修復，造成骨延遲愈合或不愈合〔17〕。而臨床行手術治療時術前、術中均需應用抗生素抗感染，且術后仍需再予以7～10 d抗生素，同時術中需嚴格按照無菌流程技術進行操作，且盡量縮短手術時間，預防感染發生，避免對骨愈合產生影響。術后過早進行康復訓練易影響新生骨膜，損傷創口血供，進而影響骨愈合〔18〕。而臨床術后需根據患者恢復情況擬定康復訓練計劃，確保其活動合理，降低骨延遲愈合或不愈合發生率。

綜上，長期吸煙史、合并糖尿病、軟組織損傷、合并腓骨骨折、傷口感染、術后過早活動可能是導致Ilizarov技術治療老年脛骨骨缺損術后延遲愈合或不愈合的影響因素，而臨床治療時需積極做好對應預防措施，以期降低術后骨延遲愈合或不愈合發生率。