急性心肌梗死患者醫院感染臨床特征及影響因素

李勤 宋廣玉 袁揚陽

(連云港市第一人民醫院心血管內科，江蘇 連云港 222002)

目前醫院感染已成為世界性社會問題，且發病率呈逐年遞增趨勢，因醫院感染入住ICU治療的危重患者患病率高達12%，且呈逐年攀升趨勢〔1〕。《中國心血管病報告2016》中數據顯示，我國國內因心血管病危險因素的流行，心血管疾病患病率仍居高不下，且呈持續增加的趨勢，每5位成年人中發生心血管病的就有2位〔2〕。心內科患者多數伴有不同程度的心功能衰減，機體免疫力也較健康者低下，故成為醫院感染高危人群之一〔3〕。心內科患者一旦發生醫院感染，不僅會加重病情，還會影響正常治療的進度，延長住院時間，增加醫療費用。

急性心肌梗死是臨床上極為常見且多發的心血管疾病，具有起病急、病情危重、并發癥多、病死率高等特點，部分患者常伴心力衰竭與心律失常，甚至部分伴心源性休克〔4〕。急性心肌梗死是中老年人群高發病、常見病，多數患者在發病期間常合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，免疫功能低下，部分患者因病情危重需要住院治療，住院期間常需要解除各種感染源，因上述免疫力低下、合并基礎疾病等原因，極易發生醫院感染，對其疾病治療與機體恢復帶來嚴重影響，同時可能會降低患者左心室功能，增加住院治療期間病死率〔5〕。為降低急性心肌梗死患者住院治療期間醫院感染風險，需對誘發醫院感染的相關影響因素給予合理防控，這就需要了解患者醫院感染的臨床特征及相關影響因素，但目前與之相關的研究并不多見，且不同醫院、不同地域、不同人群醫院感染情況也存在一定差異〔6〕。本研究對近5年收治急性心肌梗死患者醫院感染情況進行分析，旨在觀察急性心肌梗死患者醫院感染臨床特征，分析醫院感染可能的危險因素，為未來住院治療急性心肌梗死患者醫院感染合理防控方案的設計提供理論依據。

1 資料與方法

1.1納入對象 在獲得醫院醫學倫理委員會批準同意后，選擇連云港市第一人民醫院2014年3月至2019年3月接診并住院治療的1 141例急性心肌梗死患者，其中男741例，女400例；年齡50～85歲，平均(72.41±8.64)歲。納入標準：①患者均經臨床診斷確診，并符合中華醫學會心血管病學分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》〔7〕中急性心肌梗死相關診斷標準；②全部患者接受住院治療；③全部患者及其家屬對本次研究的內容均知情，并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他肝、腎等重要臟器功能衰竭者；②出現運動障礙、意識障礙者；③合并其他免疫疾病導致的免疫功能低下者；④住院接受治療前已經出現感染或使用其他免疫抑制藥物治療者；⑤家屬對研究內容知情，但不同意簽署知情同意書者。

1.2一般資料 設計一般資料調查問卷詢問并記錄患者一般情況，首先記錄患者的一般人口學資料，包括性別、年齡、體重、身高等，同時記錄患者其他住院治療情況，包括合并基礎疾病：糖尿病、高血壓等，糖尿病符合《中國糖尿病防治指南》〔8〕中糖尿病相關診斷標準；高血壓符合《中國高血壓防治指南2010》〔9〕中高血壓相關診斷標準；同時記錄患者是否合并心力衰竭、心律失常，心力衰竭診斷符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》〔10〕中相關診斷標準；心律失常診斷符合《實用臨床診療規范——心血管系統疾病(一)第一節心律失常》〔11〕中心律失常相關診斷標準。同時記錄患者治療情況，包括侵入性操作實施情況、住院治療期間H2阻滯劑使用情況及住院時間等。

1.3分組方法 住院期間注意觀察患者生命體征及臨床表現，對可疑感染者應參照相關診斷標準確認其是否屬于醫院感染，并對確診為醫院感染者實施病原菌培養，醫院感染的診斷參照《醫院感染診斷標準(試行)》〔12〕中相關診斷標準，主要包括呼吸道感染、泌尿系統感染，各部位感染診斷標準：(1)呼吸道感染：①上呼吸道感染：a臨床診斷：持續發熱>2 d，有鼻旁竇、鼻咽、扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現；b病原學診斷：在獲得臨床診斷后，分泌物培養或涂片結果顯示存在有意義的病原微生物(應排除非感染性病因及普通感冒導致的急性炎癥)。②下呼吸道感染：a臨床診斷：出現痰黏稠、咳嗽，肺部濕啰音，并有下列情況之一：發熱，嗜中性粒細胞、白細胞總數升高，X線片結果顯示肺部有炎性浸潤性改變；b病原學診斷：在符合臨床診斷的基礎上，符合下列條件之一：篩選痰液培養連續2次分離同一種病原體，痰液樣本細菌定量培養結果分離出原菌數超過106cfu/ml，血培養或合并胸腔積液者胸液分離樣本培養出病原體，經人工氣道或纖維支氣管鏡采集下呼吸道分泌物檢出原菌數超過105cfu/ml，痰液或下呼吸道樣本分離出非呼吸道定植細菌或其他特殊病原菌，有組織病理學、免疫血清學病原學診斷證據。(2)泌尿道感染：臨床診斷：患者出現尿痛、尿頻、尿急等尿路刺激癥狀，或伴腎區叩痛、下腹觸痛，伴或不伴高熱，且具備以下情況之一：①尿檢白細胞女性/男性高于10個/5個高倍視野，插導尿管患者結合其尿培養結果；②臨床確診為泌尿道感染，或抗菌治療有效判定為泌尿系統感染；病原學診斷：在符合臨床診斷基礎上，符合下列條件之一：①導尿或中段尿留取尿液培養結果顯示陽性；②恥骨聯合上膀胱穿刺取尿培養結果顯示陽性；③新鮮尿液樣本離心后顯微鏡檢結果顯示可見細菌；④患者雖然沒有癥狀，但在7 d內留置導尿與內鏡檢查結果顯示細菌檢出結果均為陽性。將全部診斷為醫院感染的患者納入感染組，其余患者納入非感染組。

1.4觀察指標 診斷并記錄1 141例急性心肌梗死患者醫院感染發生情況，對比兩組一般情況，觀察并記錄感染患者臨床特征，將所有可能的危險因素納入，并將差異有統計學意義的變量納為自變量，對其賦值后，將患者住院期間是否發生醫院感染作為因變量，經非條件多項Logistic回歸分析找出可能的影響因素。

1.5統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、非條件多項Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1醫院感染臨床特征 1 141例急性心肌梗死患者住院治療期間發生醫院感染70例(6.13%)。其中包括52例(4.56%)呼吸道感染；泌尿系統感染18例(1.58%)。

2.1.1呼吸道感染臨床特征 52例呼吸道感染患者多伴發熱〔37例(71.15%)〕、呼吸道急性炎癥癥狀〔34例(65.38%)〕，22例(42.31%)痰黏稠，出現咳嗽等癥狀22例(42.31%)，肺部聽診聞及濕啰音21例(40.38%)，經X線片結果顯示可見18例(34.62%)炎性浸潤性病變，18例(34.62%)出現白細胞總數升高，17例(32.69%)嗜中性粒細胞比例升高。

2.1.2泌尿道感染臨床特征 18例泌尿道感染患者中15例(83.33%)表現出尿痛，13例(72.22%)尿急，11例(61.11%)尿頻等尿路刺激癥狀，5例(27.78%)伴發熱，10例(55.56%)下腹觸痛，10例(55.56%)腎區叩痛。

2.2急性心肌梗死患者醫院感染影響因素單因素分析 年齡、心力衰竭、導尿管留置、氣管插管、住院時間可能是急性心肌梗死患者醫院感染影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 急性心肌梗死患者醫院感染影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.3急性心肌梗死患者醫院感染影響因素多因素分析 將初次證實差異有統計學意義的變量納入并賦值(年齡：1=>70歲，0=≤70歲；心力衰竭：1=有，0=無；導尿管留置：1=有，0=無；氣管插管：1=有，0=無；住院時間：1=≥20 d，0=<20 d)，結果發現高齡、心力衰竭、留置導尿管、氣管插管、住院時間長可能是急性心肌梗死患者醫院感染的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 急性心肌梗死患者醫院感染影響因素多因素分析

3 討 論

心血管內科患者多存在年齡大、病程長、抵抗力低下、伴不同程度的心力衰竭等特點，多數患者常因心功能不全誘發肺水腫、肺瘀積、器官組織灌注不全等不良情況，對器官及組織的正常功能產生嚴重負面影響，特別是隨著現代介入器械手術的應用與發展，諸多有創操作的實施不僅沒有減少醫院感染的發生，反之還增加了諸多危重患者住院治療期間醫院感染風險〔13〕。

急性心肌梗死是常見且多發的心血管內科疾病，患者因心功能減退，全身各重要組織灌注不足，致使機體抵抗力降低，為致病菌的侵入提供有利條件，尤其是部分合并心力衰竭者其常伴不同程度的肺水腫、肺瘀血、支氣管黏膜水腫充血等合并疾病，這將對患者的呼吸道防御功能產生嚴重損害，為病原菌的生長繁殖提供條件，這些因素均增加了急性心肌梗死患者住院治療期間醫院感染風險〔14〕。急性心肌梗死患者一旦在住院治療期間發生醫院感染，將加重患者病情，延長其住院時間，不僅增加患者經濟負擔，在一定程度上還會增加患者住院期間病死風險。據文獻報道，急性心肌梗死患者在住院治療期間醫院感染發生率為14.80%～27.27%〔15〕。本研究結果較上述文獻報道結果低，究其原因可能與我院近幾年對醫院感染防控工作展開的重視度有關，醫院感染防控管理質量提高，故醫院感染發生率也隨之下降，但依然呈高發趨勢。在分析醫院感染主要類型方面結果顯示，70例患者中有52例屬于呼吸道感染，其他18例均為泌尿道感染，該結果與寧國強等〔16〕研究結果一致，提示呼吸道感染、泌尿道感染是急性心肌梗死患者住院治療期間主要醫院感染類型，在臨床醫院感染防控工作開展中應引起重視。

隨著年齡的增加，老年人群機體抵抗力減弱，自身免疫功能降低，身體素質明顯不及青壯年，且老年人群多合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，加之臟器功能呈進行性減退，相較于其他年齡較輕的患者更容易發生醫院感染，預后受到的影響也更為嚴重。心力衰竭帶來的醫院感染高風險可能與心力衰竭發生后導致的全身組織灌注不佳有關，患者全身組織器官灌注減少后，會影響機體抵抗力，隨著機體抵抗的降低，將為病原菌的侵入創造有利條件，從而增加醫院感染風險。氣管插管、留置導尿管等均屬于侵入性操作，急性心肌梗死患者多為中老年人群，這類患者一旦發生往往病情危急嚴重，需長時間臥床休息接受治療，對于部分呼吸困難的患者在治療期間需要給予其氣管插管輔助通氣，同時部分無法自主排尿者需要給予其導尿管留置，此時病原菌可經氣管插管及導尿管侵入患者機體內，從而增加醫院感染風險，且醫院感染風險隨著氣管插管、留置導尿管時間的延長而增加。可見醫院住院治療期間盡可能減少侵入性操作實施或縮短侵入性操作時間對減少醫院感染發生的重要意義〔17〕。醫院環境復雜，是諸多病原菌集合場所，部分患者病情重、住院時間長，隨著住院時間的延長，患者暴露在病原菌環境中的時間也延長，故醫院感染風險升高〔18〕。針對上述危險因素提出如下對策：(1)在患者住院期間，除常規治療、對癥治療外，還應積極改善患者營養狀況，給予其合理的營養支持，針對能夠自行進食者應給予其具有針對性且合理的飲食指導，并指引患者盡可能每日進行適當體能鍛煉，以增強患者機體抵抗力及免疫力；(2)針對合并高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者，醫務人員應重視基礎疾病的積極治療，盡可能在控制基礎疾病的條件下處理原發疾病，以縮短患者住院時間，若有必要可給予易感患者隔離治療及針對性保護；(3)增強醫護人員無菌意識、手衛生意識；(4)盡可能減少患者住院期間侵入性操作的實施，若必須接受侵入性操作，應積極做好感染防控工作，盡可能縮短侵入性操作開展時間，以減少感染發生。因受研究樣本、研究條件等限制，本研究并未對各感染患者的病原菌特征及耐藥情況進行分析，且未對不同感染患者的危險因素單獨分析，得到的結果可能有一定偏差，所得結論的真實性還應在未來展開前瞻性、多中心、大樣本、長時間的研究加以證實。

綜上，呼吸道感染、泌尿道感染是急性心肌梗死患者住院治療期間主要醫院感染類型，高齡、伴心力衰竭、導尿管留置、氣管插管、住院時間長可能會增加急性心肌梗死患者住院治療期間醫院感染風險，針對這類患者臨床應提前做好防控工作，以減少醫院感染的發生，改善預后。