非甲狀腺疾病甲狀腺功能異常診治的經(jīng)驗總結(jié)

李文娟

【摘?要】甲狀腺疾病是最常見的內(nèi)分泌?？萍膊?，甲狀腺功能主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。除此之外，嚴重疾病狀態(tài)、體內(nèi)其他激素分泌的異?；蚰承┥頎顟B(tài)可以影響到血中甲狀腺激素的水平。本文對可能影響甲功改變的疾病狀態(tài)及其干預措施進行歸納總結(jié)，以期對專科及非?？漆t(yī)師提供參考。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺激素;妊娠;糖皮質(zhì)激素;泌乳素;低T3綜合征

【中圖分類號】R259???【文獻標識碼】A?????【文章編號】1672-3783（2020）10-0292-01

妊娠及多種疾病狀態(tài)可引起非下丘腦-垂體-甲狀腺病變所致的甲功改變，了解并掌握彼此之間的關(guān)系，是臨床醫(yī)生正確診療的前提。

1 甲狀腺激素與妊娠：

妊娠期一過性甲狀腺毒癥（GGT）表現(xiàn)為妊早期一過性高代謝癥狀，化驗血甲狀腺激素升高，促甲狀腺激素（TSH）降低。GGT的發(fā)生與人絨毛膜促性腺激素升高及甲狀腺激素結(jié)合球蛋白合成增加、清除減少有關(guān)[1]。妊娠劇吐者發(fā)生GGT比例高，雙胎妊娠者TSH下降更明顯[2-3]。

GGT需要與Graves病相鑒別，可以參考以下幾點：①發(fā)病時間不同：Graves病可以發(fā)生在妊娠及非妊娠期間，而GGT發(fā)生在妊娠8-10周;②體征不同：Graves病可伴有甲亢眼征、脛前粘液性水腫，而GGT無此表現(xiàn);③輔助檢查不同：Graves病TRAb、TPO-Ab多升高，而GGT相關(guān)抗體多為陰性;④轉(zhuǎn)歸不同：Graves病未治療甲功多持續(xù)高，而GGT甲功隨時間可逐漸下降至正常妊娠水平。由于二者在臨床表現(xiàn)及輔助檢查上可有諸多重疊，而非常有鑒別意義的甲狀腺吸碘率、甲狀腺核素靜態(tài)顯像在妊娠期是禁忌，所以對于高代謝癥狀重、甲功升高明顯，鑒別困難者，可以考慮短期使用抗甲狀腺藥物。孕早期指南推薦首選丙硫氧嘧啶，妊娠中晚期首選甲巰咪唑[2]。GGT以止吐、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療為主。

我國孕前及孕期保健指南將甲狀腺功能列為孕前保健及首次產(chǎn)檢的備查項目[4]，也有學者建議對所有女性在妊娠前后篩查甲功，尤其合并甲狀腺疾病家族史、甲狀腺腫大、甲狀腺相關(guān)抗體陽性或有臨床癥狀者。一者可以調(diào)整甲功至適合妊娠的水平，二者對妊娠后甲功的變化是非常有鑒別意義的。

2 甲狀腺激素與糖皮質(zhì)激素：

皮質(zhì)醇增多癥患者常伴有甲狀腺激素輕度降低，嚴重者可出現(xiàn)TSH的下降。皮質(zhì)醇增多癥控制或治愈后，下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能隨之恢復[7]。皮質(zhì)醇增多癥術(shù)后如糖皮質(zhì)激素替代量不足，有可能導致TSH不恰當分泌[5]。上述現(xiàn)象說明皮質(zhì)醇對甲狀腺軸有抑制作用，具體機制為：1.抑制下丘腦TRH的釋放;2.增強下丘腦生長抑素能神經(jīng)和多巴胺能神經(jīng)對TRH的抑制作用，使TSH對TRH的反應性下降[6];3.抑制甲狀腺素的外周轉(zhuǎn)化。TSH分泌受抑最明顯，其次為T3、FT3，T4及FT4變化較小[7]?；颊咭话銦o甲減的臨床表現(xiàn)。

目前認為這可能是機體的一種自我保護方式，建議以治療原發(fā)疾病為主，當然不除外部分患者同時伴有原發(fā)性或繼發(fā)性甲減。皮質(zhì)醇增多癥最常見的病因為庫欣病，大概占到70%左右。庫欣病垂體病變90%為微腺瘤，大腺瘤只占10%，小的微腺瘤一般不影響垂體其他激素的分泌;大腺瘤者一般在垂體受壓嚴重時，可出現(xiàn)繼發(fā)性甲減，臨床上可以通過垂體多種激素的分泌情況來綜合評估。腎上腺腺瘤及異位ACTH綜合征患者如有明顯的甲減癥狀，化驗甲功降低、TSH明顯升高者提示原發(fā)性甲減;如甲功低，TSH降低或升高不明顯，但同時合并甲狀腺相關(guān)抗體陽性，超聲可見甲狀腺彌漫性病變或縮小，也要考慮存在原發(fā)性甲減的可能。

3 甲狀腺激素與泌乳素：

原發(fā)性甲減患者常出現(xiàn)血清泌乳素（PRL）升高，嚴重甲減或長期甲減未糾正者，可出現(xiàn)垂體代償性增生甚至垂體瘤樣改變。病因為甲減引起TRH產(chǎn)生增多，刺激PRL細胞增生及泌乳素的合成分泌;甲減時泌乳素的抑制因子多巴胺的釋放受到抑制。臨床中曾遇到有患者因原發(fā)性甲減引起的月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)被誤診為垂體泌乳素瘤并進行手術(shù)治療的病例，術(shù)后出現(xiàn)多種垂體激素分泌低下。臨床中遇到高泌乳素血癥患者，要對病因進行全面的排查，尤其是要排除原發(fā)性甲減。原發(fā)性甲減引起的血泌乳素水平升高及垂體瘤樣改變，在糾正甲減后，血泌乳素水平及垂體表現(xiàn)可恢復正常。

4 甲狀腺激素與重癥疾病

急性應激、嚴重感染、心衰等急性或重癥疾病可以使無甲狀腺器質(zhì)性病變者出現(xiàn)甲狀腺激素的異常，多表現(xiàn)為FT3、TT3降低，rT3升高，TT4正常，TSH正常，稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS）或低T3綜合征。與下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，5'–脫碘酶活性被抑制，甲狀腺結(jié)合球蛋白降低，多種細胞因子的參與，內(nèi)環(huán)境的紊亂等有關(guān)[8- 9]。

ESS在住院患者中常見，目前認為其與病情嚴重程度及預后有關(guān)，如同時出現(xiàn)T3、T4降低，提示預后差[10]。關(guān)于ESS是否需要補充甲狀腺激素存在爭議，由于缺乏大規(guī)模隨機對照試驗，且其發(fā)病機制存在不同，尚無確定性結(jié)論[11]。多數(shù)學者認為ESS是機體的保護性改變，不建議甲狀腺激素替代治療。隨著基礎疾病的恢復或治愈，甲狀腺功能可以逐漸恢復[12]。

典型的低T3綜合征是比較好判斷的，但是對于部分患者rT3升高不明顯，或者出現(xiàn)TT4、T4降低及TSH的降低，需要與中樞性甲減及導致TSH低的病因相鑒別，可以從下幾個方面進行判斷：①中樞性甲減顱腦病變者多見，如腦血管病變、腫瘤、手術(shù)及全身免疫性疾病等;②乏力、納差等常見甲減癥狀在重癥患者可能不具有特異性，不明原因的心率慢、血壓低、心衰、心臟擴大、多漿膜腔積液要考慮到重癥甲減的可能;③中樞性甲減患者可伴有其他垂體靶腺軸功能低下的臨床表現(xiàn)如月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、陰毛脫落、低血壓、尿崩等;④低T3綜合征可以發(fā)生在急性病變的數(shù)個小時之后，隨著原發(fā)疾病的緩解也可以在幾天內(nèi)恢復，所以甲功及rT3的動態(tài)演變也是我們進行鑒別的重要參考指標。

ESS在疾病恢復期，可出現(xiàn)TSH的升高，或者ESS鑒別診斷困難，但患者有明顯的甲減癥狀，可以嘗試給予甲狀腺激素補充治療。

參考文獻

[1] 中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進癥[J]. 中華內(nèi)科雜志，2007，46（10）：876-882.

[2] 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（05）：354-371.

[3] Erik K. Alexander E N P G， Chrysoula Dosiou W A G P， Robin P. Peeters A S S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum[J]. THYROID，2017，26：315-389.

[4] 漆洪波，楊慧霞. 孕前和孕期保健指南（2018）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2018，53（01）：7-13.

[5] Hershman J M. Low Serum Cortisol After Surgery for Cushing s Syndrome Causes Hyperthyroidism Due to Inappropriate Secretion of TSH[J]. Clin Thyroidol，2013，25：148-149.

[6] 廖二元 超楚生. 內(nèi)分泌代謝病學[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2003.

[7] 谷劍秋，孫瑋螺，鄭璐，等. 皮質(zhì)醇增多癥患者甲狀腺功能的臨床特征分析[J]. 中國醫(yī)藥，2017（第2期）：243-245.

[8] 高瑩，李秀珍，張玥，等. 低T3綜合征與危重癥[J]. 中華全科醫(yī)學，2013，11（12）：1858-1859.

[9] 劉艷清，張珍，邵加慶. 低T_3綜合征研究進展[J]. 醫(yī)學研究生學報，2014，27（09）：978-981.

[10] Hershman G A B A. Thyroxine Therapy in Patients with Severe Nonthyroidal Illnesses and Low Serum Thyroxine Concentration* [J]. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism， 1986，63.

[11] Elaine M. Kaptein A S E B. Thyroid Hormone Therapy for Postoperative Nonthyroidal Illnesses： A Systematic Review and Synthesis[J]. J Clin Endocrinol Metab，2010，95（10）：4526- 4534.

[12] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會. 成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017，33（02）：167-180.