運用光學相干斷層掃描血管成像技術分析不同程度近視眼眼底微循環變化

肖風琪，高 健，鮑偉利，張 奧，廖榮豐

在世界范圍內，近視已成為最常見導致視力損害的原因之一。某項全球范圍內流行病學調查的meta分析預測，到2050年，全球近視人數將達到47.58億[1-3]。根據最近的流行病學研究[4]表明，近視在亞洲，特別是在中國，有很高的患病率。 近視是導致視力損害甚至失明的主要原因之一，可導致一系列的眼底并發癥，如導致脈絡膜新生血管形成、漆樣裂紋和脈絡膜視網膜萎縮[5]。然而，受到圖像采集技術的限制，過去的一些研究[3]主要針對于眼底大血管。與傳統的多普勒超聲技術不同，光學相干斷層掃描血管成像技術(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一種新的視網膜血管網絡測量技術，用于評估視盤和黃斑血流灌注[6]。 OCTA是一種無創且快捷的血流成像技術，具有非侵入性、高分辨率、快速等優點，可以在不需要造影劑的情況下評估視網膜不同結構層的視網膜血管網絡功能[7-9]。因此，該研究應用OCTA分析年輕近視眼黃斑區及視盤周圍視網膜微血管密度及其與眼軸的相關性。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2017年12月～2019年12月安徽醫科大學第一附屬醫院收治的患者66例(共106眼)。其中低度近視(-0.5～-3.0 D)組16例(28眼)，中度近視(-3.0～-6.0 D)組23例(36眼)，高度近視(>-6.0 D)組27例(42眼)。本研究已通過安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，所有受檢者均已簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準納入標準：雙眼固視良好，能較好地配合所需檢查，光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查和眼底檢查眼底情況正常，眼壓為 11～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標準包括：① 眼外傷史；② 有眼內手術史；③ 眼底檢查表現出病理性改變，如黃斑萎縮、黃斑裂孔等；④ 視網膜疾病；⑤ 因角膜疾病、白內障等眼疾造成的光學介質模糊；⑥ 有高血壓、糖尿病等可能影響眼循環的全身性疾病史。

1.3 方法所有受檢者在行OCTA檢查前，均需行裂隙燈檢查、眼底檢查、標準綜合驗光[最終屈光度折合為等效球鏡度數，即球鏡度數加上1/2柱鏡度數]。OCTA檢查時所有受檢者均需擴瞳，至瞳孔直徑≥5 mm時，囑受檢者坐于OCTA儀器前，采用內注視法檢查，利用OCTA技術行黃斑區6 mm×6 mm區域掃描，視盤區4.5 mm×4.5 mm區域掃描，通過軟件自動分層獲得視網膜表層和深層血管圖(圖1)。獲取旁中心凹(以黃斑中心凹為中心直徑3 mm圓環)處淺層視網膜微血管(superficial capillary plexus, SCP)血流密度、深層視網膜微血管(deep capillary plexus, DCP)血流密度、圖像質量、中心凹旁300 μm血流密度(feveal density 300 μm，FD-300)、非圓指數(A-circularity index，AI)、視盤區血流密度、視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度等一系列參數。所有受檢者的OCTA 檢查均須由同一名眼科臨床醫師熟練并獨立完成，并由另一名醫師負責核對檢驗。

圖1 眼底黃斑區及視盤周圍血流圖

2 結果

2.1 一般資料比較三組間圖像質量、年齡、AI差異無統計學意義(P>0.05)，三組等效球鏡度、眼軸比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組基本信息及眼球參數

2.2 黃斑區視網膜表層及深層微血管密度三組間黃斑區旁中心凹區域SCP血流密度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。高度近視組黃斑區旁中心凹區域DCP血流密度較低度近視組低，差異有統計學意義(P<0.05)，中度近視組黃斑區旁中心凹區域DCP血流密度較低度近視組低，差異有統計學意義(P<0.05)，而中度近視組黃斑區旁中心凹區域DCP血流密度與高度近視組之間差異無統計學意義(P>0.05)。高度近視組FD-300較中度近視組低，差異有統計學意義(P<0.05)。高度近視組黃斑區旁中心凹區域DCP血流密度上側、顳側、下側及鼻側血流密度較低度近視組低，差異有統計學意義(P<0.05)，中度近視組黃斑區旁中心凹區域DCP上側及下側血流密度較低度近視組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2和圖2、3。

表2 三組間黃斑區血流參數

圖2 黃斑區SCP血流密度

圖3 黃斑區DCP血流密度

2.3 視盤周圍血流密度及RNFL厚度高度近視組視盤周圍血流密度較中度近視組與低度近視組低，差異有統計學意義(P<0.05)，而低度近視組視盤周圍血流密度較中度近視組之間差異無統計學意義(P>0.05)。高度近視組視盤的鼻上區、鼻下區、下鼻區、上鼻區和上顳區血流密度較中度近視組低，差異有統計學意義(P<0.05)；而中度近視組上鼻區血流密度較低度近視組高，差異有統計學意義(P<0.05)。高度近視組RNFL厚度較中度近視組與低度近視組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、圖4。

2.4 黃斑區及視盤周圍血流密度與眼軸的相關性黃斑區旁中心凹區域DCP血流密度、視盤周圍微血管密度均與眼軸呈負相關性(r=-0.31、-0.31，P=0.001)，見圖5A、5C。FD-300與眼軸呈負相關性(r=-0.45，P<0.001)，見圖5B。

表3 3組間視盤周圍血流參數

圖4 視盤周圍血流密度

2.5 神經纖維層厚度與視盤區血流密度的相關性視盤周圍血流密度與RNFL厚度呈正相關性(r=0.24，P<0.05)，見圖6。

3 討論

本研究運用OCTA對中國人群共106眼進行數據采集，得出黃斑區域血流密度值、視盤區血流密度值、RNFL厚度值，為高度近視人群病理性近視早期診斷提供一定參考，幫助評估高度近視人群青光眼發展的危險因素。

根據以往的研究[10]，隨著眼軸增加，在尚未發生眼底病變的近視眼的視網膜已經發生相應的變化。黃斑視網膜病變在早期并不影響視力，人們一般難以察覺。OCTA基于分頻幅去相關原理可以較好的觀察到視網膜微循環，并且可以對以前由于技術限制采集不到的眼底微小血管進行分析。Mo et al[11]應用OCTA分析發現病理性近視(pathologic myopia, PM) 黃斑區旁中心凹區域表層、深層微血管密度及視盤周圍血流密度均降低。本研究結果顯示，高度近視組黃斑區旁中心凹區域DCP血流密度及視盤周圍血流密度較低度近視組低，隨著眼軸的增長，高度近視組黃斑區旁中心凹區域DCP血流密度明顯降低，這與PM帶來的眼底血流改變基本一致。PM又稱高度進行性近視，是一種不斷進展的視網膜變性，隨著高度近視眼軸的拉長，眼底發生機械性改變，脈絡膜循環喪失，眼底萎縮，最終可能發展為不同類型的黃斑病變，對視力危害極大。高度近視演變為PM這一過程中的危險因素尚不明確。本研究顯示，隨著眼軸拉長，黃斑區旁中心凹區域DCP血流密度呈降低趨勢。血流密度降低造成供血供氧減少，隨著視網膜缺血缺氧的加重，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達上調，VEGF對于黃斑脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)的發生發展有重要作用。CNV是PM患者中心視力損害最常見的并發癥之一,是引起PM視力障礙的重要原因。PM在高度近視的發生發展可能與視網膜血流密度下降造成的缺血缺氧有關，然而本實驗的不足之處在于并未做脈絡膜血流密度的檢查。

圖5 微血管密度與眼軸的相關性

圖6 視盤周圍血流密度與RNFL厚度的相關性

有研究[12]顯示，在亞洲人群中近視與青光眼的發生發展關系密切，這可能與RNFL厚度和視盤周圍血流密度有關。RNFL的血供來自視盤周圍毛細血管，早在青光眼患者發生視野缺損之前，RNFL厚度已變薄[13]。本研究結果顯示：高度近視患者RFNL厚度變薄，視盤周圍血流密度降低，且隨著視盤周圍血流密度降低，RFNL厚度呈現降低趨勢。高度近視是原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)的高危因素，而鑒別高度近視是否合并早期POAG十分困難，在臨床實踐過程中，青光眼的早期診斷依賴于典型的臨床表現，眼壓，房角檢查和視野檢查。但POAG早期癥狀不明顯，查體無明顯體征。青光眼主要的病理基礎是視網膜神經節細胞的喪失，神經節細胞喪失量達30%～50%時，才能檢測到特征性視野缺損，故視野檢查對于早期青光眼的診斷欠缺敏感性。RFNL厚度與視盤周圍血流密度改變在青光眼早期就會表現出來，利用OCTA對RFNL厚度聯合視盤周圍血流密度進行檢查，有利于鑒別高度近視眼是否合并早期POAG，幫助患者早期確診。

根據以上結果可以推測，高度近視眼底微循環改變，可能是PM病變進行性發展的機制之一。高度近視眼眼底微血管的改變可能是高度近視發展為PM的早期指標，可以將OCTA用于高度近視眼常規眼底篩查并建立視力檔案進行隨訪，提高高度近視患者的護眼意識，控制屈光度數及眼軸的發展，以防止PM及黃斑視網膜病變的發生發展；利用OCTA對RFNL厚度和視盤周圍血流密度進行檢查，有利于鑒別高度近視眼是否合并早期POAG，幫助患者早期確診。