江門地區(qū)0～6個月嬰兒發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育異常超聲篩查現狀與分析

梁鋒沛

廣東省江門市婦幼保健院超聲科，廣東江門 529000

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育異常（developmental dysplasia of hip，DDH）是兒童骨骼運動系統(tǒng)中發(fā)病率較高的疾病，是指髖關節(jié)的不穩(wěn)定到完全脫位的一系列病理過程，多年的研究探討發(fā)現這個過程是可逆的，經過及時的治療是可以完全達到理想的治愈效果。傳統(tǒng)方法是觀察大腿和臀部的皮紋是否對稱、雙下肢長度是否等長、Ortolani 試驗陽性、外展試驗陽性等進行臨床早期診斷髖關節(jié)脫位[1]，但因股骨頭需在6 個月后才能在X 線上顯示，不能在早期做出準確診斷。根據6 個月內的髖臼頂與股骨頭的主要組織成分是透明軟骨，具有良好的透聲性，有利于超聲探測，而且超聲能從不同角度對頭臼關系和關節(jié)穩(wěn)定性進行直接靜態(tài)或動態(tài)觀察[2]，自20 世紀80 年代，奧地利學者Graf 首先利用超聲檢查DDH[3]，顯示股骨頭與髖臼的關系，對髖關節(jié)解剖的病理改變進行精確診斷和分型，對DDH 做到早發(fā)現、早診斷，為臨床提供精準的治療方案，在早期可用簡便的干預治療就可以阻礙病情進展，減少晚期手術的發(fā)生，減輕家庭經濟負擔[4]，超聲篩查DDH 得到廣泛的應用推廣。本研究對江門地區(qū)2432 例0 ～6 個月嬰幼兒髖關節(jié)超聲篩查情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017 年6 月～2019 年6 月在我院兒童保健科進行髖關節(jié)篩查的0 ～6 月嬰兒2432 例，其中男1037 例，女1395 例。

1.2 抽樣方法

采用隨機整群抽樣法選取我院進行超聲篩查的嬰幼兒，包括髖關節(jié)發(fā)育監(jiān)測及DDH 高危因素者，高危因素包括雙下肢不等長、臀紋不對稱、髖關節(jié)外展受限、先天性斜頸、早產兒、臀位產兒、多胎妊娠、家族史等。

1.3 納入標準

嬰兒家長常住江門地區(qū)一年及以上，檢查超聲圖像符合Graf 分型標準。

1.4 儀器

采用GE Voluson E6 彩色多普勒超聲診斷儀，配套線陣探頭，探頭頻率7.5 ～10MHz。

1.5 方法

嬰兒安靜側躺在檢查床上，檢查側下肢保持屈髖屈膝姿勢，髖關節(jié)稍內旋，探頭垂直置于股骨頭大轉子上，進行髖關節(jié)冠狀切面檢查，觀察髖臼與股骨頭的關系、股骨頭內有無出現骨化中心，獲得髖關節(jié)標準冠狀面進行Graf 法測量。股骨頭內出現與髂骨體回聲相近的直徑≥2mm 的斑片狀高回聲表示股骨頭內發(fā)生骨化中心（圖1）。髖關節(jié)標準測量切面應包括三個標志：平直的髂骨體、髂骨下緣( 髂骨到Y 形軟骨的過渡部位)、盂唇，切面應能清晰辨認以下七個解剖結構: 股骨頭骺板、股骨頭、滑膜轉折、關節(jié)囊、盂唇、髖臼窩頂（軟骨性髖臼和骨性髖臼）、骨緣（從髂骨下緣向上，凹面與凸面的轉折點）（圖2）。

圖1 骨化中心示意圖

圖2 標準切面解剖示意圖

1.6 標準切面及測量方法

取得髖關節(jié)標準超聲圖像凍結后放大比例至少1∶1.7，然后以平直的髂骨體作水平直線為基線（A），骨緣與關節(jié)盂中央切點連線為軟骨頂線（B），骨緣與髖臼窩內髂骨下緣最亮點（髂骨到Y 形軟骨的過渡部位）連線為骨頂線（C）。A 線與C 線的夾角為α 角，反映骨性髖臼的發(fā)育情況，α 角越大，表示骨性髖臼越深，髖關節(jié)越穩(wěn)定，反之穩(wěn)定性越差；A 線與B 線的夾角為β 角，反映軟骨髖臼的發(fā)育情況，β 角越小，表示股骨頭大部分被骨性髖臼覆蓋，穩(wěn)定性越好，反之穩(wěn)定性越差[5]。根據Graf 法[6]分型如下：Ⅰ型：α ≥60°；Ⅱa 型：50°≤α ≤59°，患兒年齡≤3 個月；Ⅱb 型：50°≤α ≤ 59°，患兒年齡＞3個月；Ⅱc型：43°≤α≤49°，β≤77°；D型：43°≤ α ≤ 49°，β ＞ 77° ；Ⅲ型：α ＜ 43°，軟骨臼頂被擠壓到髂骨上方；Ⅳ型：α ＜43°，軟骨臼頂被擠壓到髂骨下方。早產兒（胎齡＜37 周）先糾正胎齡后再根據Graf 法分型。因為Ⅲ型及Ⅳ屬于偏心髖，不能獲得Graf 髖關節(jié)標準測量切面，角度的測量已不重要，主要分型根據軟骨臼頂被推壓的形態(tài)進行診斷[7]。

1.7 統(tǒng)計學處理

應用SPSS19.0 軟件進行分析，計數資料以[n（%）] 表示，采用 χ2檢驗，計量資料以（x± s）表示，相關性分析采用Pearson 分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 篩查一般情況

在2432 例（4864 個）髖關節(jié)中，Ⅰ型有4845 個，占99.6%，發(fā)育異常的有19 個，占0.4%。發(fā)育異常髖關節(jié)中Ⅱ a 型 13 個，Ⅱ b 型 2 個，D 型 2 個，Ⅳ型 2 個（見圖 3）。

對于Ⅱa 型及Ⅱb 型的15 個髖關節(jié)嬰兒家長進行健康教育、喂養(yǎng)習慣指導及下肢外展訓練等干預后一個月復查，全部轉為Ⅰ型，2 個D 型及2 個Ⅳ型髖關節(jié)進行Pavlik 吊帶治療定期復查，2 個D 型髖關節(jié)逐漸發(fā)育成熟，避免了外科手術治療，2 個Ⅳ型髖關節(jié)因早診斷及時進行干預，從而避免可能導致股骨頭缺血壞死而進行股骨頭置換。

2.2 不同性別的篩查

在 2432 例（4864 個）髖關節(jié)，其中男 1037 例（2074 個），女 1395 例（2790 個）。篩查發(fā)現的發(fā)育異常髖關節(jié)中，男2 個，女17 個，髖關節(jié)發(fā)育異常檢出者大多為女嬰，男嬰和女嬰陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

圖3 Ⅳ型示意圖

表1 不同性別髖關節(jié)發(fā)育異常陽性率比較[n（%）]

2.3 骨化中心發(fā)生率情況

骨化中心在不同月齡中的發(fā)生率情況見表2，骨化中心發(fā)生率與月齡的關系呈正相關（r=0.996，P ＜ 0.01）。

表2 骨化中心發(fā)生率情況

2.4 不同性別的骨化中心發(fā)生情況

在 2432 例（4864 個）髖關節(jié)，其中男 1037 例（2074 個），女 1395 例（2790 個），骨化中心在男嬰和女嬰中出現不同比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 不同性別骨化中心出現情況比較

3 討論

發(fā)育性髖關節(jié)異常（developmental dysplasia of hip，DDH）是兒童髖關節(jié)脫位、髖關節(jié)發(fā)育不良的總稱，是兒童骨骼關節(jié)畸形的主要發(fā)病原因，是一種與發(fā)育過程有關的髖關節(jié)發(fā)育性病變。越來越多的學者發(fā)現嬰兒異常髖關節(jié)由于沒有得到早期發(fā)現和早期治療，髖關節(jié)異常才逐步發(fā)展成為髖關節(jié)脫位[8]，北美骨科年會于1992 年將先天性髖關節(jié)脫位（congenital dislocation of the hip，CDH）更名為DDH，由CDH 到DDH 名稱的變化，反映了學者們對于該疾病認識的深入，也表明該疾病的多變性和復雜性，早期診斷和早期治療的共識推動加深對DDH 疾病的認識[9]。

超聲波篩查DDH 的發(fā)病率差異很大，在世界范圍DDH 發(fā)病率在0.15% ～2%[10]，德國2%，瑞典1%，英國0.7%，而在非洲地區(qū)，DDH 幾乎不存在[11]。陳博昌等報道從0.337% 到10.9% 不等，新生兒陽性發(fā)現率為3.37%[12]，初次檢查年齡越早，陽性率越高，地區(qū)風俗、檢查方法、診斷標準等方面影響，所報道的發(fā)病率有較大差異，臀位產、羊水過少、陽性家族史、肌性斜頸、捆綁的襁褓式抱養(yǎng)方式是DDH發(fā)病的高危因素。

股骨頭的骨化是由局部細胞的積聚和新生血管生成，股骨頭的骨化中心過大會導致髂骨下緣不能顯示時影響Graf 法的標準切面顯示，所以嬰幼兒的髖關節(jié)超聲篩查在6 個月內是最佳時間，而且隨著月齡的增大，嬰兒的脂肪層增厚，圖像清晰度降低，相應降低了準確率。對于6 個月及以上嬰幼兒的髖關節(jié)，有研究認為應以X 線檢查為主[13]，除非超聲仍可清晰顯示股骨頭與髖臼（Y 形軟骨）的關系[14]。股骨頭內出現骨化中心提示股骨頭發(fā)育的成熟，影響骨化中心的出現的因素包括性別、生長發(fā)育、宮內體位、喂養(yǎng)方式有關[15]，本研究中，骨化中心的發(fā)生率在性別中有差異（χ2=37.59，P ＜ 0.05），女性比男性出現骨化中心的比例明顯增大，而且隨年齡的增長而增高。髖關節(jié)發(fā)育不良的19 個髖關節(jié)中，有18 個未出現骨化中心，占94.7%，僅有一個出現骨化中心，占5.3%。骨化中心在輔助診斷DDH 中提供重要的臨床參考。

本研究顯示本地區(qū)DDH 發(fā)病率為0.4%，屬于低發(fā)病率地區(qū)，但表明江門地區(qū)仍存在DDH 發(fā)病的幾率，對13 個Ⅱa 型及2 個Ⅱb 型髖關節(jié)進行早期抱養(yǎng)姿勢糾正干預治療，全部趨向發(fā)育成熟，而D 型及Ⅳ型的髖關節(jié)因早期得到診斷，雖然不得不進行手術，但避免了后期更嚴重的并發(fā)癥甚至殘疾。超聲檢查DDH 的目的是盡量在早期采取非手術方式治療，減少DDH 晚期手術的發(fā)生率，而不是減少DDH 的發(fā)生[16]。本研究中發(fā)現Ⅳ型的嬰兒屬于雙胎妊娠，可能跟宮內空間狹窄受限、相互受壓有關，所以多胎妊娠也是DDH 發(fā)病的高危因素之一，而傳統(tǒng)的襁褓史在本地區(qū)已基本消失，觀念與普及DDH 高危因素宣傳在其中起很大作用。

超聲可在早期發(fā)現DDH，能有效降低晚期手術，減少殘疾發(fā)生，而且安全、簡便、經濟，可隨訪髖關節(jié)發(fā)育情況，對提高人口素質、減少兒童殘疾有重大意義。