糖尿病足介入綜合診治臨床指南（第六版）

中國糖尿病足細胞與介入治療技術聯盟，中國介入醫師分會介入醫學與生物工程技術委員會，國家放射與治療臨床醫學研究中心

2016 年1 月,美國足部醫學協會（APMA）聯合血管外科學會（SVS）以及血管內科學會（SVM）共同在《血管外科雜志》發布了糖尿病足管理實踐指南［1］,以規范糖尿病足病的篩查、診治和預防。 2019年SVS 再次在《血管外科雜志》更新下肢缺血臨床工作指南［2］,對于糖尿病足診治和管理同樣具有積極意義。 中國糖尿病足細胞與介入治療技術聯盟（以下簡稱“聯盟”）根據國際相關最新進展,結合我國實際情況發布本指南,供廣大學者參考。

1 糖尿病足病理學基礎

1956 年,Oakley 等［3］首先提出糖尿病足。 1972年,Catterall 等［4］將其定義為因神經病變失去感覺和因缺血失去活力合并感染的足。 糖尿病足是多種因素引起的復雜病變。 組織缺血、周圍神經病變和感染是導致糖尿病足的三大病理基礎,三者通常合并存在。 周圍神經病變和組織缺血作為發病的始動因素,感染常隨之發生。

1.1 糖尿病足患者周圍神經病變

糖尿病性周圍神經病（diabetic peripheral neuropathy,DPN）臨床常見,多與血管病變并存,涉及運動、感覺及自主神經。 首先,感覺神經病變可導致感覺遲鈍,足部易受壓力、機械及熱損傷；此后,運動神經病變改變足部生物力學并導致解剖結構變異,引起足畸形、關節活動受限和足部負荷改變［5］。

這是因為這里地處遼東與奴兒干之間，是關內、遼東至奴兒干的交通樞紐，且有激流浩蕩的松花江直達黑龍江等河流的水運便利，戰略位置十分重要。

單純糖尿病性周圍神經病變不包含在本指南范疇內,本次對周圍神經病變更多是在聯合下肢血管病變基礎上作進一步說明。 基于本指南的編寫目標,下文所指的糖尿病足范疇,縮小為下肢血管病變引起組織缺血、伴或不伴下肢潰瘍的糖尿病性足部病變。

1.2 糖尿病足患者缺血或神經缺血性病變

糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）每升高1%,外周血管疾病（peripheral arterial disease,PAD）風險將增加25%～28%［6］。 根據歐洲一項大型隊列研究結果, 糖尿病足約半數源于神經缺血性或缺血性病變［7］。 缺血是阻止病變愈合的最重要因素［7］。因而除非有確實證據,缺血是必須首先進行篩查的糖尿病足病因。

神經缺血性病變由DPN 和組織缺血協同效應所致,其減少了O2向代謝組織的輸送［8］。 大血管病變和微血管功能障礙,則共同損害糖尿病足的血流灌注［9］。糖尿病大血管病變的一個重要特點是下肢動脈中層鈣化引起血管彈性顯著下降,導致踝-肱指數（ankle-brachial index,ABI）、 趾-肱指數（toebrachial index,TBI）出現假陰性結果。從臨床角度出發,缺血和神經缺血性病變可合并為同一項致病因素處理,其可能均需給予血管再通治療。

1.3 糖尿病足感染

糖尿病足神經缺血性潰瘍極易受到感染,感染則很少直接引起潰瘍。 但感染發生與截肢概率密切相關,尤其是對合并PAD 患者［8］。 深部感染表現為骨髓炎或沿肌腱播散的軟組織感染,是關乎截肢與否及威脅患者生命的直接因素,患者轉歸與感染范圍、合并癥及是否伴有PAD 相關［7,10］。

小學語文教學中很大的的困境就是學生主動性差，一直是小學語文老師灌輸性教學，學生被動接受，這樣的學習可想而知是很低效的。這是因為教師是以升學率為教學目標，一般更注重的是小學生對語文知識的學習和掌握，而不是以培養學生語文素養為目的的教學，所以內容一般枯燥乏味，不能有效的提起學生學習語文的積極性和主動性。

2 糖尿病足診斷與評估

2.1 臨床表現

2.1.1 間歇性跛行、靜息痛 糖尿病患者間歇性跛行指其出現行走困難,在休息后可恢復,但再次行走或運動時又出現, 依據程度和行走距離分為輕、中、重度。 靜息痛指患者在非運功狀態下,出現下肢不同程度的疼痛。

五是缺乏對培訓過程的有效評價。目前，對培訓效果評價的基本形式是受訓學員的無記名問卷調查，均是主觀的終結性評價，以知識和能力掌握程度為主。培訓沒有有效的評價體系，實際也沒有與績效緊密相關的培訓考核，不僅主體是局部的，缺乏真實性，而且過程是片面的，缺乏細節的，所以培訓的實際評價和反饋是形同虛設的，更沒有建立個體培訓檔案并進行深度分析和研究。在問卷調查中，79.9%的被試幾乎沒有培訓反饋和評價。

缺血導致的間歇性跛行和靜息痛癥狀,主要出現在足趾或跖骨頭部位,也可出現在跖骨頭至足近端部位。 抬高下肢時癥狀加重,反之則可在一定程度上緩解癥狀。

2.1.2 潰瘍和壞疽 潰瘍多發生在重度缺血情況下,最常見部位為足跟及第1、第5 跖骨。 典型潰瘍外觀可見無活性的邊緣組織,蒼白色壞死的基底部并可覆蓋有纖維組織。 壞疽最早發生的部位為足趾,并可逐步向近端延伸,重癥者甚至可累及踝關節以上水平。 壞疽是糖尿病足重度缺血和神經損傷的嚴重結果,在感染基礎上發生,常危及患者生命并影響重要臟器功能。

90.2%的受訪者認為黨的人才政策和自身情況基本令人滿意，但也有一些受訪者認為仍需加大工作力度，尊重知識和尊重創造力不能僅僅局限于表面，特別在待遇上。大部分高層次人才(96.5%)對自身的認識較為清晰，他們認為，國家經過近四十年的高速發展，正在經歷結構優化調整過程中的陣痛，當前國家正是需要他們，希望能夠回國為國家多做貢獻。但是，也有部分海外高層次人才因為長期在國外學習生活，對國內的各行各業快速發展取得的成果及新思想了解不夠，在文化再適應方面出現了問題。

間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽是評估糖尿病足組織缺血程度的依據。 分級標準可參考Rurtherford 分級（表1）。

表1 Rutherford 分級

2.1.3 下肢感覺異常 皮膚感覺異常是糖尿病足周圍神經病變患者臨床表現, 其中最常見癥狀為下肢麻木感和不規則刺痛感,夜間更為多見；同時可伴有下肢皮膚溫覺、觸覺、深部震動覺不同程度減退,上述感覺異常通過簡單體格檢查即可進行判斷。

對淺表感染或干性壞疽,在暫無截肢或生命威脅情況下應先行血管再通,以保證后期清創中盡可能多地保留有存活潛力組織。

2.1.5 足部畸形 糖尿病足患者足部畸形主要表現為漸進性負重關節破壞性Charcot 關節病變,以及爪形趾、錘狀趾。

2.2 病史

病史采集目的是評估患者預后的危險因素,為指導患者院外治療收集必要的信息。 采集要點,必須包括但不限于以下內容:①伴發疾病及其藥物治療；②心血管病危險因素；③職業、愛好；④生活方式；⑤吸煙、飲酒、毒品與其他麻醉品使用情況；⑥糖尿病相關疾病,如糖尿病腎病、視網膜病及神經病變；⑦家族史或遺傳史。

2.3 周圍神經病變的檢查

DPN 診斷分為4 層: 第1 層指有DPN 癥狀或體征（踝反射、壓力覺、振動覺、針刺覺、溫度覺任意1 項體征為陽性）, 同時存在神經傳導功能異常,可確診； 第2 層指有DPN 癥狀及1 項體征為陽性,或無癥狀但有≥2 項體征為陽性,可臨床診斷；第3 層指有DPN 癥但無體征,或無癥狀但有1 項體征為陽性,為疑似診斷；第4 層指無癥狀和體征,僅存在神經傳導功能異常,為亞臨床診斷。

2.3.1 壓力覺 采用10 g Semmes-Weinstein 單絲于第1 足趾底部和第1、5 跖骨頭底部皮膚在2 s 內加壓至單絲彎曲2 次,并進行1 次模擬測試,詢問患者有無感覺。 如上述部位有潰瘍、壞疽、繭或瘢痕,則在其周邊皮膚進行測試。 答錯2 次代表保護性皮膚感覺異常。

2.3.2 振動覺 采用128 Hz 音叉, 垂直接觸第1趾遠端趾骨背側進行2 次測試和1 次模擬測試,詢問患者有無感覺。 答錯2 次代表振動覺異常。 如患者在第1 遠端趾骨不能感覺到震動,應將測試位置向近端移動,如內外踝、脛骨結節。

2.3.3 觸覺 采用醫用棉在患者足背進行2 次測試和1 次模擬測試,詢問患者有無感覺。 答錯2 次代表觸覺異常。

2.3.4 跟腱反射 正常反應為腓腸肌收縮,足向跖面屈曲。 如上述反應明顯增強、減弱或消失,均為該反射異常。 糖尿病足患者在排除坐骨神經受損、腰椎間盤脫出、坐骨神經炎前提下,如跟腱反射減弱或消失,代表同側脛神經麻痹。

2.3.5 肌電圖 肌電圖檢測較臨床體格檢查更為客觀,可以明確感覺和運動神經纖維傳導是否異常。

2.4 血流動力學檢查

網絡休閑：是運用網絡載體進行休閑娛樂的各種活動。比較常見的網絡休閑方式有：網絡閱讀、網絡游戲、網上聊天、網上體育、網上旅游、網絡音樂、網上視頻、網上購物等[2]。網絡休閑豐富了傳統休閑內容與形式，呈現出不同于傳統休閑形式更多的新特征：

在孫巖國看來，大醫二院的信息化建設“是有傳統的”。“2007年，醫院的信息化建設就榮膺全國20家醫院數字化示范單位之一。”他解釋，較之國內多數大型醫院仍為數十甚至百余信息系統并行的狀況，大醫二院當年就實現了“一體化”，即HIS、LIS、PACS等被納入同一系統，互聯互通，更易實現。

2.4.1 ABI 正常ABI 范圍為≥0.80,以≥0.4～0.79為輕中度缺血,≤0.39 為重度缺血。ABI≤0.40 患者出現靜息痛與潰瘍的風險明顯升高。 但糖尿病足患者ABI 也可能在“正常”范圍（臨界值1.0～1.1）［11］,因而需要更可靠的檢測方法支持診斷。

測量SBP 可用于定位合并CLI 的糖尿病足患者動脈病變位置, 但其結論受嚴重動脈硬化等多種因素影響,因而不能單獨作為定位動脈病變的依據。

2.4.3 指/趾氧飽和度指數（toe/finger oxygen saturation index, TFI） TFI 即同側腳拇趾血氧飽和度與同側手拇指血氧飽和度之比,如TFI＜0.9 則表明拇趾存在一定程度的缺血,但TFI 受諸多因素影響,還有待進一步完善其他相關檢查。

宴西園話音剛落，便指揮翼龍在空中躍升，襲擾飛鼠群。灰色翼龍趁機前去接上曼香羅，凌空飛去。藍藍、橙橙和紫丁兒忙著在地上制造聲勢。一時間，飛鼠群陣腳大亂，有的憤怒地向翼龍追去，有的則在燈市中穿梭，拼力追捕在地上亂竄的紫丁兒和藍藍。

2.4.4 節段性血壓（segmental blood pressure, SBP）

2.4.2 TBI 一般認為TBI＞0.7 為正常,TBI＜0.25代表重度下肢肢體缺血（critical limb ischemia,CLI）。靜息痛患者趾壓＜30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可診斷合并CLI,而有潰瘍或壞疽患者趾壓＜50 mmHg,即可認為合并CLI。 TBI 同樣存在類似ABI 的缺陷, 即其判斷標準在糖尿病足患者中的可靠性較低。 參照泛大西洋學會聯盟（TASC）Ⅱ型,可將糖尿病足患者趾壓＜50 mmHg 作為初步判斷合并CLI的臨界值［12］。

2.5 評價組織灌注情況

2.5.1 經皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure,TcPO2）TcPO2可反映糖尿病足或CLI 患者下肢氧代謝狀況,是目前最常用的檢測組織血液灌注水平較為可靠的方法。 TcPO2可用于評估大血管病變和微血管灌注障礙嚴重程度,判斷患者是否需要進行血管再通,并預測治療效果和潰瘍愈合概率。

TcPO2一般檢測部位為足背、膝下及膝上10 cm處的腿前外側, 正常值≥60 mmHg。 參照TASC Ⅱ型,TcPO2＜30 mmHg 可作為診斷糖尿病足伴有CLI及預測潰瘍不愈的臨界值。

2.5.2 皮膚灌注壓（skin perfusion pressure,SPP）和高光譜組織氧合檢測 SPP 也是一種評估微循環的檢查方法,可用于預測潰瘍預后。 SPP 檢測時需要應用激光多普勒技術, 其檢測值代表恢復微循環和毛細血管血流需要達到的血壓,其臨界值為30 mmHg,但預測潰瘍愈合的準確性低于TcPO2。 高光譜組織氧合檢測也為預測潰瘍愈合的方法,可判斷糖尿病足微循環異常,但目前主要作為研究工具應用。

2.5.3 同濟大學5 點法皮溫 是指在患者靜臥5 min,室溫21℃,檢測點裸露30 s 情況下,紅外體溫計檢測雙側髕骨下緣、內踝、外踝、足背及足底5 個點的皮溫,額溫作為參照皮溫。 依據治療前所測得皮溫改變,并與相對恒定的額溫作為對照,來判斷治療后的療效改變。 該方法簡單易行,容易推廣執行。

2.6 影像學檢查

評估血管病變的解剖位置、形態及范圍,進而可對血管病變治療方案進行決策。 目前常用的影像學檢查方法包括彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound, CDUS）、MRA、CTA 和DSA,不同檢查技術有各自優缺點,應根據患者實際情況和治療需要進行選擇。

2.6.1 血管超聲（vascular ultrasound,VUS） VUS具有無創、經濟、便捷等諸多優勢,但其結果的準確性更多取決于操作者經驗,且對髂動脈、遠端小動脈和側支顯像不佳,對嚴重血管鈣化和多節段PAD靈敏度較低。

2.6.2 MRA 與CDUS 和CTA 相比,MRA 不受血管鈣化影響, 但由于血液在管腔狹窄部位存在湍流,MRA 對狹窄程度存在高估傾向。此外,膝下血管成像易受靜脈影像干擾,體內金屬植入物可能產生血管阻塞偽影,對有金屬植入物、植入性電子設備及幽閉恐懼癥等禁忌證者不能進行檢查。

2.6.3 CTA CTA 可評估已植入支架的血管, 且成像快速、空間分辨率高。 相對于MRA,患者對CTA接受度更高,但嚴重血管壁鈣化可干擾顯像質量。2.6.4 DSA 目前CTA 仍是血管成像 “金標準”。DSA 主要缺陷在于屬有創檢查,并可能引起靶血管及穿刺部位導管相關并發癥。 通常情況下, 除非VUS、CTA、MRA 等影像學檢查均不能提供充分的血管病變解剖位置、 形態等信息,DSA 僅用于腔內治療前最后確認病變情況并引導腔內治療。

2.7 潰瘍和感染評估與分級

糖尿病足潰瘍評估尚無統一標準,一般需考慮潰瘍面積、累及組織深度、合并感染及組織壞死情況,目前常用Wagner 分級（表2）。

表2 糖尿病足潰瘍Wagner 分級

糖尿病足感染依據局部炎癥癥狀、 體征基礎,如出現膿性滲出物或局部紅腫熱痛等典型表現及發熱、白細胞升高、紅細胞沉降率（ESR）提高、C 反應蛋白（CRP）升高的系統癥狀等,即可作出診斷。感染多在潰瘍基礎上發生,也可不伴有潰瘍。 糖尿病足感染范圍和程度是影響預后的重要因素,大范圍感染和明顯的全身炎性反應往往預示極高的截肢風險與死亡率。

2.8 糖尿病血管病新分級標準

同濟大學附屬第十人民醫院李茂全團隊根據患者血管解剖、功能檢測及有效微循環,建立全新分級標準,將糖尿病血管病為3 期6 級:0 期（正常）；Ⅰ期＜4 分（輕度）；Ⅱa 期4～6 分；Ⅱb 期7～9 分；Ⅱc 期10～12 分；Ⅲ期＞12 分,見表3。根據此評價體系,對481 例糖尿病周圍血管病患者治療前后進行比較, 結果顯示治療后評分較治療前明顯下降,差異有統計學意義。

表3 血管解剖+功能檢測+有效微循環分級

3 糖尿病足治療

糖尿病足發生、發展的病理基礎復雜,其治療建立在多種方法綜合治療與多學科合作基礎上,其中對下肢缺血及感染的治療至關重要。

3.1 PAD 危險因素干預

3.1.1 吸煙 吸煙是PAD 最主要的危險因素,對糖尿病患者PAD 發生同樣重要。 對所有糖尿病足患者,均建議戒煙。 可通過輔助手段,如尼古丁替代治療、尼古丁受體拮抗劑伐尼克蘭（varenicline）、抗抑郁藥安非他酮（bupropion）等提高戒煙成功率。

3.1.2 高血壓 高血壓也是PAD 獨立危險因素之一。 本指南推薦糖尿病患者降壓治療目標為＜130 mmHg/80 mmHg［13］。 可能需要聯合應用多種降壓藥才能有效降低血壓,降壓方法個體化應由專科醫師負責。

控制血壓可降低PAD 患病風險,但降壓能否延緩PAD 進展尚不清楚。 一般認為PAD 合并高血壓患者應接受抗高血壓治療,以降低心腦血管事件風險。 在降壓過程中患肢血流可能有所下降,多數患者均可耐受,但少數嚴重缺血患者會出現血流進一步下降,導致癥狀加重。

3.1.3 高血脂 膽固醇、低密度脂蛋白（low density lipoprotein,LDL）、 三酰甘油和脂蛋白a 升高均為PAD 獨立危險因素。 降血脂的理想目標為LDL＜1.8 mmol/L。 服用他汀類藥物是當代治療高血脂的一線方案,同時兼具穩定血管斑塊、降低血管栓塞發生率的效果。每天服用阿托伐他汀40 mg,可使心血管疾病病死率下降約17%,非冠狀動脈血運重建需求減少約16%。 本指南推薦標準為PAD 患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≤2.6 mmol/L（100 mg/dL）,如飲食、運動干預不能使血脂達標,則需接受他汀類藥物治療。

3.2 血糖控制

血糖控制是糖尿病足基礎治療,高血糖本身與PAD 發生并進展為CLI 相關。 糖尿病伴CLI 患者保肢率低于同等血管病變程度的非糖尿病患者。 控制血糖水平,也是糖尿病足潰瘍感染的重要預后因素。

2.2.3 參數設置。參數設置的畫面分為左右兩個部分，左邊是當前使用的工藝組的選擇，右邊是對應工藝組的每個工藝參數設置。

理想的血糖控制水平為HbA1c＜7.0%,餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L。 但若患者出現低血壓反應或是老年患者,可放寬標準［14］。

2013年，廣東全省各地水政執法人員開展河道巡查2329次，聯合執法169次，出動執法人員34877人次，出動車輛5555輛次，出動船只1122艘次，查處非法堆砂場110處，河道清障170處，查獲非法采（運）砂船（設備）230艘（輛、臺）次，查處水事違法行為2218宗，有效地遏制了河道水事違法行為蔓延的勢頭。

在得到所有衛星的測距偏差曲線后，取其均值可得到衛星導航系統的測距公共誤差，此誤差在定位解算方程式中被消除，不會造成用戶定位產生偏差，只會影響用戶授時精度，將各衛星測距偏差減去公共偏差后得到的偏差曲線定義為測距自然偏差，該偏差能夠真實反應B1I信號之間的測距差異，是衡量測距性能的重要標準[7].

降糖治療方案制定應由內分泌專科醫師負責。若患者出現潰瘍遷延不愈或感染, 及在患者進行PAD 腔內或開放手術期間,應以胰島素注射控制血糖為主,口服降糖藥作為輔助。

3.3 周圍神經病變藥物治療

目前對于DPN 尚缺乏有效的治療手段,現有方法主要是應用神經營養藥物和代謝治療, 可延緩周圍神經病變進展。 此外,針對神經病變引起的足部畸形,減少活動及通過支具保護均為有效控制癥狀的方法,對年輕患者Charcot 關節病可考慮行關節融合術。

3.4 血管病變治療

3.4.1 抗血小板治療 糖尿病足患者需長期接受抗血小板治療。推薦阿司匹林劑量為每日75～325 mg,氯吡格雷劑量為每日75 mg。 一般采用單藥抗血小板藥物,但對接受股腘動脈、膝下動脈腔內治療患者及膝下血管旁路手術患者,可考慮阿司匹林和氯吡格雷聯合應用［15］。

雖然阿司匹林和氯吡格雷均可減低PAD 患者心腦血管事件風險,但兩者聯合應用可能增加出血風險,不推薦長期應用。 貝前列素鈉不良反應較小,與阿司匹林聯用可增強抗血小板集聚作用而不增加出血風險,建議聯合應用。

動脈表淺搏動部位觸診是所有血管檢查的基礎,明顯的PAD 常可通過動脈觸診判斷血流動脈狀況方法進行初步診斷。 在此基礎上,需通過以下指標進行進一步確診。

目前聯盟課題組已對2013 年9 月前完成的12 例腔內介入＋細胞治療（治療組）和15 例僅腔內介入治療（對照組）患者,進行6 個月隨訪資料匯總分析［27］:①自體CD133+細胞治療12 例患者,100 mL動脈血液中分選得到的細胞量為（10.44±3.78）×107個（5.20×107～15.20×107個）,細胞活性為（96.98±1.16）%（95.00%～98.70%）,細胞回輸過程中未出現不良反應（皮膚瘙癢、心悸、喘息、血壓下降等）；②治療組與對照組相比,治療后1 個月隨訪期Rutherford分級、ABI、TcPO2差異均無統計學意義（P＞0.05）,但6 個月隨訪期均優于對照組（P＜0.05）（表4～6）, 細胞治療在遠期療效上具有明顯優勢, 表明在細胞及其分泌的細胞因子作用下, 可在末梢持續誘導血管新生并改善微循環；③治療組、對照組潰瘍緩解率分別為2/2、2/5,截肢率分別為0、20%（3/15）。

甲亢是指血液循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進，臨床上以Grave’s甲亢多見，約占所有甲亢的80%～85%。Grave’s甲亢治療主要有抗甲狀腺藥物治療、131I治療和手術治療。131-I治療Grave’s甲亢是核醫學的傳統優勢項目之一，已有70余年歷史，是目前成人Grave’s甲亢的首選治療方法。本文旨在研究131I治療Grave’s甲亢伴頸部血管雜音的劑量分析。

3.4.3 CLI 治療 CLI 血管病變以多發性、 多節段為特點,且常累及膝下脛腓動脈。 患者癥狀與體征是決定是否需要血管再通治療的關鍵。 在綜合考慮Rurtherford 分級、潰瘍Wagner 分級、下肢感染、血流動力學及組織灌注情況下,影像檢查可作為決策和選擇再通治療方案的依據。

一旦進行血管再通治療,對主髂動脈、股腘動脈病變治療方案的選擇,可根據影像學檢查結果參考TASC Ⅱ指南。 由于糖尿病足患者多為高齡且常合并頸動脈、冠狀動脈等多發血管病變,即使長段下肢動脈閉塞也可考慮嘗試腔內治療,盡量避免全身麻醉和開放性手術風險,頸動脈和腎動脈評價是治療的基礎和關鍵。

經皮腔內血管成形術（PTA）和支架植入術雖已廣泛應用于下肢動脈硬化閉塞癥,但存在通暢率不佳、支架內再狹窄、支架斷裂等問題。 隨著血管腔內技術發展,血管減容術通過減少管腔負荷、擴大管腔容量可很好地改善相應問題,成為目前臨床應用熱點。準分子激光消蝕術（excimer laser atherectomy,ELA）和斑塊旋切是目前應用較為廣泛的血管減容術。 目前對外周血管,尤其在下肢血管提倡補救性支架植入, 即在球囊擴張后殘余狹窄＞30%或出現限流性夾層時才建議植入支架,盡量避免在跨關節和重要分支血管處植入支架,盡量避免長段支架植入,點狀支架似乎有較好的中遠期通暢率；在原支架閉塞或狹窄再次開通后,或存在血栓需植入支架時,建議應用覆膜支架,有較好的通暢率；相對而言,髂動脈支架有較好的通暢率,可放寬植入指證,覆膜支架更適合于髂動脈段；另外,可降解支架和藥物洗脫支架尚處實驗階段,可能有較好的應用前景。理論上,藥物涂層球囊（drug-coated balloon,DCB）既可提高靶病變近遠期通暢率,也能規避支架植入的潛在風險。 近年來,DCB 治療股腘動脈病變的效果,已獲得越來越多臨床試驗研究佐證。 對于TASCⅡ-A/B 級病變,DCB 在減少術后6 個月甚至1 年內晚期管腔缺失（late lumen loss,LLL）、再狹窄率及二次干預率方面優于普通球囊, 但其中遠期結果及對TASCⅡ-C/D 病變的潛力尚需進一步隨訪和臨床試驗。 對于膝下動脈病變,目前尚缺乏高級別證據的臨床隨機對照試驗研究驗證的DCB 效果。 即便如此,現有臨床研究顯示的DCB 潛在優勢,也讓人們有足夠信心去探索其在PAD 中更廣泛的應用。

膝下動脈病變一線方案是腔內治療。 基本目標是恢復至少一條向足部的通暢供血動脈。 根據缺血性疼痛、 潰瘍壞死病灶所在區域選擇目標血管并恢復直接供血的療效,顯著高于間接供血。若直接恢復血供失敗,可嘗試足底動脈環路（pedal-plantar loop,PPL）技術建立環路間接血供。

膝下動脈病變和CLI 治療前,應先造影評價雙側腎動脈及其功能并進行治療,尤其是對腎臟功能檢測異常者。

3.5 潰瘍與感染治療

3.5.1 抗感染藥物治療 抗菌藥物治療對Wagner 1 級患者并非必須。 抗菌藥物效果與血管再通治療成功與否有關。 緊急情況下,對嚴重深部感染,應在感染灶充分地減壓引流基礎上應用廣譜抗菌藥物,并在獲得感染灶分泌物培養結果后及時調整。

3.5.2 清創 原則上,清除潰瘍深部和近端所有肉眼可見的感染壞死組織和無活力組織,直至暴露健康、滲血的軟組織或骨組織。 潰瘍周圍表皮角質增生也必須清除。 如合并骨髓炎、關節感染和壞疽,還應考慮截肢和截趾。 隨著壞死范圍變化,可能需要反復多次進行清創。

2016年12月，交通運輸部印發“關于打造公路水運品質工程的指導意見”，全國掀起創建“品質工程”熱潮，江蘇省交通運輸廳于2017年6月印發《江蘇省打造公路水運品質工程實施方案》，明確了打造優質耐久、安全舒適、經濟環保、社會滿意、自然和諧的“品質工程”的建設目標。本人從內河航道整治工程施工企業的視角，結合當前的施工水平及項目特點，就如何提升內河航道整治工程施工品質，提出一些建議，供大家參考。

3.5.3 治療感染、清創與血管再通治療時機選擇對深部感染,最重要的是緊急切開引流膿腫,并徹底清創。應先行清創,再行血管再通治療。在無膿毒血癥情況下,可同步清創和腔內血管再通治療。 遠端旁路血管移植手術,應在清創并控制全身膿毒血癥后2～5 d 進行。

2.1.4 皮膚營養性改變 皮膚營養性改變是周圍神經病變和缺血共同作用的結果,主要表現為下肢皮膚干燥、脫屑,皮膚彈性減退,皮下脂肪層減少,皮膚色素沉積。

3.5.4 促進開放創面愈合的輔助治療 感染壞死組織清創后,因皮膚缺損過大,留下開放性創面。 由于周圍自主神經病變和微循環障礙,創面肉芽組織生長緩慢并有二次感染風險,需輔助治療促進肉芽生長和血供,為創面二期愈合或二期植皮創造條件。

高壓氧治療和創面連續負壓引流均為有效的輔助療法。 高壓氧治療對中度缺血潰瘍創面的愈合效果較好［16］。 創面連續負壓引流效果優于高壓氧治療,但必須是在重建充足的血運且不殘留明顯感染和壞疽的基礎上［17］。

3.6 截肢

當患者足部出現嚴重感染,為防感染擴散危及生命,截肢是唯一選擇。 截肢是致殘性手術,因此必須嚴格掌握適應證,同時與患者和家屬充分溝通并征得家屬和本人同意。 其適應證如下: ①Wanger 4級及以上壞疽；②Wanger 3 級,嚴重感染伴全身癥狀危及生命； ③CLI 經積極內科保守治療后仍出現不能耐受的疼痛,肢體壞死或感染播散；④糖尿病Charcot 神經骨關節病合并感染經綜合治療無效,嚴重影響功能。 截肢后安裝義肢可改善功能,提高生活質量,為相對適應證。

正確的截肢平面既保證創面一期愈合,又降低殘疾等級［18］,理想的截肢平面是在保證創面完全愈合的最遠端。 以下幾種檢查方法常作為截肢平面選擇的評估標準［19-22］:①臨床體征——根據肢體顏色、皮膚溫度、外周動脈搏動情況、動脈造影結果和術中皮膚邊緣出血情況進行判斷, 當臨床結果可疑時,對年輕患者可選擇較低的平面截肢, 而年老患者截肢平面相對較高。 ②血流多普勒動脈節段性測壓——判斷膝上和膝下截肢較準確, 是評估肢體血供和截肢平面的基礎篩查。③TcPO2測定——對截肢平面愈合有較好的預測效果。 TcPO2＜2.67 kPa（20 mmHg）時提示截肢平面愈合能力欠佳,＞5.33 kPa（40 mmHg）時提示截肢平面預后良好。 ④動脈造影——包括CTA、MRA、DSA,是預測下肢缺血預后最直觀方法,其中DSA 最準確。 ⑤其他影像學檢查——首選X 線檢查,X 線表現在骨髓炎前14 d 可能正常,因此在懷疑骨髓炎而初次X 線檢查結果為陰性時, 應進行多次檢查。CT 可顯示骨骼受累情況,MRI 有助于早期發現骨髓炎,鑒別骨髓炎和Charcot 神經骨關節病。 核素掃描可鑒別軟組織炎癥性質是感染還是非感染。

4 前沿診斷和治療技術

4.1 糖尿病足介入治療中DSA 高級軟件應用

除了DSA 基礎應用外, 工作站高級應用處理也是技師職能的一部分。糖尿病足下肢動脈病變治療過程中, 可采用Syngo iFlow 血流分析軟件進行數據收集整理。 針對術前、術后下肢血流與灌注量改變進行比較分析,評價治療后肢端血流動力學改善情況。將治療前后影像從定性轉化為定量分析, 通過彩色編碼血管影像和達峰時間（TTP）幫助醫師全面、客觀、標準化地評判治療效果,見圖1。

圖1 Syngo iFlow 檢測數據分析

血管造影采集標準:①造影管頭端位置位于股總動脈分叉水平,手術前后保持一致。 ②相同的靶片距離分4 段行造影,前3 段步進,第4 段以足趾作為造影視野的下界,對比劑流率4～5 mL/s、流量24～30 mL、壓力300～450 psi,治療前后數據務必保持一致。 保證造影質量情況下,曝光延遲由步進數據進行估算,減少患者照射劑量。 ③影像采集參數為3 幀/s, 至靜脈期前見第1 幀靜脈顯影立即停止采集。 ④造影采集時采用特制肢具固定肢體,減少運動偽影。

Syngo iFlow 檢測和分析:選擇相對固定部位進行檢測,分別獲取作為測量感興趣區（ROI）的髕骨下緣、 踝關節、 足背水平的對比劑時間-密度曲線TTP 值。 采用iFlow 復制功能,保證手術前后所選定ROI 位置和大小一致。

4.2 VUS 微循環檢測

VUS 是一項新型無創影像學檢查技術,被譽為超聲微循環血管造影。 其在常規超聲檢查基礎上,通過靜脈注射超聲對比劑,使組織回聲與周圍回聲差異增大,再利用不同組織間灌注時間差別,提高成像分辨率、靈敏度和特異度,可實時動態觀察器官或組織由灌注至退出的整個過程,并根據不同病變灌注特征,可為鑒別診斷提供依據。 該技術可用于定量分析微循環灌注,干擾因素少、可靠性高,對糖尿病足微循環灌注檢測具有巨大潛在價值；可明確TTP 和曲線下面積變化,從而得到更準確的微循環灌注信息。

VUS 檢查具體步驟:①常規室溫下,患者腳趾保暖,平臥休息30 min；②靜脈推注SonVue 等微氣泡對比劑4.8 mL,觀察患者拇趾各切面微循環灌注情況。 應在術前,術后1 d、1 周、1 個月、3 個月進行VUS 檢查,動態觀察患者拇趾微循環變化。1 例典型病例,男,76 歲,糖尿病足,VUS 微循環檢測第1 趾掌側末梢微循環顯示聲學曲線結果見圖2。

圖2 典型病例VUS 微循環檢測

4.3 激光多普勒成像技術

本聯盟課題組于2012 年12 月進行首例自體CD133+內皮前體細胞治療糖尿病足的臨床試驗研究, 至2014 年4 月已累計完成30 例患者自體CD133＋內皮前體細胞回輸治療,達到了Ⅱ期臨床研究病例數要求。

圖3 典型病例激光多普勒成像分析

4.4 細胞治療

再生醫學可能成為未來治療糖尿病足,尤其是合并CLI 患者的一項重要技術。 動物實驗已得到陽性結果, 國際上已有一些細胞治療的臨床試驗研究。 從結果看,這些研究幾乎均表明細胞治療在客觀與主觀觀察指標上效果顯著。 理論上,細胞移植不僅可實現在無法重建血運的部位形成新的血管循環網絡, 還可在遷延不愈的潰瘍部位促進皮下、皮膚組織修復。

細胞治療目前尚處于研究階段, 在臨床廣泛應用前還需要進行嚴謹的大樣本臨床對照研究。目前研究大多采用自體細胞, 但由于自體細胞功能存在障礙,在解決安全性和倫理問題后,異體細胞治療和體外細胞擴增技術將具有更為實用的臨床 價 值［23-36］。

激光多普勒成像采用低能激光束對皮膚或其他組織表面進行掃描,微血管中流動的血液可造成散射激光的多普勒頻移,這個頻移被光電檢測后經處理繪制成彩色編碼血流圖。 1 例典型病例,男,68歲,糖尿病足,入院時右下肢間歇跛行2 年余,右足第5 趾破潰1 個月余,激光多普勒成像分析見圖3。激光多普勒成像為非接觸式檢測,可定量分析某組織區域血流差異,或采用重復掃描模式連續分析血流隨時間的進行性變化,進而評價糖尿病足微循環改變,并可進行量化數據分析。

3.4.2 血管活性藥物治療 前列腺素類藥物是有效的血管活性藥物,其機制是擴張微血管,抑制血小板聚集,增加組織灌注。 糖尿病足血管病也包括大血管硬化閉塞和微血管功能障礙,成功動脈再通者也受益于前列腺素類藥物（如貝前列素鈉）治療。其他藥物包括西洛他唑和銀杏類中藥等。

表4 治療前后Rutherford 分級 n

表5 治療前后ABI 測定

表6 治療前后TcPO2 測定

目前國際上開展的糖尿病足細胞治療研究還有內皮祖細胞（endothelial progenitor cell,EPC）和間充質干細胞（mesenchymal stem cell,MSC）治療研究［28-29］。EPC 是血管內皮細胞前體細胞,通過動員分離外周血中EPC 對潰瘍局部進行治療。 目前認為EPC 通過促進血管新生和血管損傷修復, 增加血液灌注,達到治療糖尿病足目的。由于EPC 需要自身動員與采集, 同時患者自身干細胞增殖分化能力等因素,均影響EPC 細胞治療效果。MSC 可分化成各中胚層組織,較EPC 容易獲得。 目前認為MSC 細胞治療與其定向分化成內皮細胞、 分泌多種血管生長因子、調節免疫反應等有關。

《世界水資源開發報告》（2004年3月16日“第三屆水資源論壇大會”召開前發表的報告）對180個國家和地區的水資源豐富狀況做出排名，中國水資源總量占世界水資源總量的7%，居第6位，約為世界平均值的1/3。人均水資源量2 220m3排在第128位，是美國的1/4、日本的1/2，在亞洲排位靠后，被列為世界13個貧水國家之一，我國全國用水指標見表1。

5 患者管理與隨訪

5.1 患者教育與藥物治療

糖尿病足一旦發生, 表明其神經病變與血管病變已達臨界點。 雖然經過積極治療可能暫時控制病情或達到“治愈”效果,但其病理基礎仍持續存在。患者生活方式、足部護理水平是影響長期療效的重要因素。 對患者進行持續的相關知識普及教育是預防糖尿病足癥狀復發的重要環節。此外,應定期檢測患者血糖、 血壓、 血脂水平是否達標（詳見3.1、3.2）,并由相應專科醫師負責及時調整藥物治療方案。

5.2 定期檢查

定期檢查的目的在于及時發現高危的疾病復發體征,盡早處理。 檢查內容包括周圍神經病變、血流動力學與組織灌注水平評價（詳見2.3）,同時觀察有無新發潰瘍。 根據體檢與檢查結果,判斷患者病情是否進展,是否需要再次血管再通治療。

5.3 隨訪計劃與預后評估

制定全面詳細的隨訪計劃,一方面可密切監測患者血糖和血管病變等改變,另一方面有助于患者全面恢復［30］。 患者隨訪計劃、隨訪評分見表7、8。

表7 患者隨訪計劃

6 糖尿病足護理

6.1 術前護理

6.1.1 心理護理 主要包括:①與患者溝通,了解糖尿病病程、血糖控制情況等,做好解釋工作；②向患者簡單介紹手術方式、原理,取得理解與信任；③安慰患者,消除術前緊張情緒,提供舒緩音樂、適宜的休息環境,必要時可遵醫囑應用藥物。

6.1.2 術前評估 詢問患者糖尿病和糖尿病足病程、血糖控制情況及有無其他疾病或煙、酒等不良嗜好等。 詢問患者是否有下肢疼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失以及間歇跛行、下蹲起立困難等。

足部潰瘍評估:參照Wagner 分級（表2）。

肢體疼痛評分:0 級,無疼痛；1 級,偶有疼痛；2級,疼痛經常出現但能耐受,不需或偶用一般止痛劑可緩解；3 級,經常用一般止痛劑止痛；4 級,因疼痛影響睡眠,一般止痛劑難以緩解［31］。

外周壓板試驗（微循環試驗）:足底用壓板壓迫30～60 s 后,觀測受壓部位局部皮膚恢復于周圍組織相同色彩的時間, 判定局部組織微循環灌注狀況。 由于缺血和微循環損傷,糖尿病足患者均會出現不同程度異常［32］。

6.1.3 肢體護理 主要包括:①監測并記錄肢體皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動情況；②對缺血肢體進行防寒、保暖、保潔,選擇合適的鞋襪,避免擠壓。

6.1.4 潰瘍護理 0.5%甲硝唑100 mL＋慶大霉素16 U＋胰島素4 U/胰島素1 U＋山莨菪堿＋貝復劑液濕敷,每日2 次,連續7 d；對干性壞疽者,每日采用0.5%聚維酮碘濕敷。 清創與潰瘍愈合關系密切,清創次數與潰瘍愈合率呈正相關。負壓治療有利于創面愈合。長期反復受壓使潰瘍發生,減壓有利于潰瘍愈合。

6.1.5 血糖與皮溫監測 每日3 次,于餐前30 min檢查空腹血糖。 治療前、術中及術后隨訪時,采用同濟5 點法進行皮溫監測。 同濟5 點法檢測額頭、髕骨下緣（膝關節網動脈）、外踝關節（腓動脈）、足背中央（足背動脈）、足底中央（脛后動脈）各點皮溫,以額溫作為基線,對照括號內其他4 點,即與血管灌注區段（angiosome）相對應的下肢動脈所測皮溫,評價治療前后臨床療效（圖4）。 該法通過比較雙下肢皮溫方便迅速地初步了解患者下肢血供情況,相對于angiosome 更為直接簡單,可操作性更強。

6.1.6 神經感覺護理 鼓勵患者真實表達麻木疼痛感,給予其良好環境,提供音樂療法、分散注意力等減輕其對疼痛不適的主觀感受。 必要時遵醫囑應用止痛藥物。 及時觀察并記錄患者疼痛改善情況,加強觀察有無藥物不良反應出現。

6.1.7 促進潰瘍愈合新方法——局部電刺激 可促進創面愈合、減輕痛性神經病、改善足的壓力平衡和血液灌注。 電刺激類型包括透皮電刺激、高脈沖電刺激、脈沖型電磁波。 電刺激促進潰瘍愈合已有較為豐富的證據, 但均為小樣本量和近期觀察,仍需要更多長期治療和刺激劑量的研究。

表8 患者隨訪評分表

6.2 術中護理

嚴格執行查對制度,核對患者姓名、住院號、手術名稱、手術部位、手術所需用物是否齊全、適用。協助患者采取平臥位,術側下肢外展,以利于股動脈穿刺。 維持患者舒適體位,妥善安置,暴露手術部位,注意保暖,保護患者隱私。 開放靜脈通路,遵醫囑及時應用藥物。 嚴密心電監護,觀察患者意識、生命體征等病情變化,及時報告醫師并記錄。 注意血壓和心率控制。 手術室備三硝酸丙三酯、注射用鹽酸地爾硫卓,一旦術中患者出現異常高血壓,遵醫囑及時應用降壓藥物。 溶栓藥物準備:尿激酶50 萬U、阿替普酶（alteplase） 50 U。配合醫師在造影結束、治療正式開始時進行肝素化。 嚴格按照醫囑計量,并準確記錄肝素化用量、時間。 術中醫護人員嚴格執行無菌操作規程。 術后立即觀察皮膚顏色并記錄,測量雙側下肢表皮體溫（與“同濟5 點法”測定位置一致）。

圖4 同濟5 點法監測糖尿病足皮溫改變

6.2.1 麻醉護理 配合麻醉師或醫師予患者取合適體位,備齊麻醉用物。 嚴密監測患者生命體征,一旦發現異常,及時告知醫師,積極配合處理或搶救。

6.2.2 麻醉后護理 協助全身麻醉未清醒患者取去枕平臥位,頭偏向一側,避免吸入性肺炎或窒息；蛛網膜下腔麻醉和脊椎麻醉患者去枕平臥6～8 h,以防頭痛；硬膜外麻醉患者平臥4～6 h,可不去枕。麻醉蘇醒過程中如患者出現躁動,必要時予以適當約束,床欄保護,防止墜床或受傷。

6.3 術后護理

6.3.1 穿刺點護理 經股動脈穿刺介入術后無出血風險患者臥床制動3～4 h,6 h 后可下床活動［33］。隨后再次評估Wagner 分級、冷感、麻木感、肢體疼痛、PFWD、ABI、外周壓板試驗（微循環試驗）,并與術前比較。

6.3.2 飲食護理、創面護理和皮膚顏色記錄 飲食護理以鼓勵進食高蛋白、高維生素的糖尿病飲食為主,并定時監測血糖。 創面護理主要是及時換藥和清創。 此外,需觀察皮膚顏色并記錄,測量雙側下肢表皮體溫（與同濟5 點法測定位置一致）。

6.3.3 鼓勵下肢功能鍛煉 建議患者適度運動,以改善肢體血液循環。 運動量應由小至大,以運動后不出現無法忍受的疼痛為宜, 每日堅持運動3～4次,每次間歇30 min 以上。 此外,患者可做伯格-艾倫運動體操:平躺,抬高雙腳45°～60°,動作持續1～3 min；足背背屈和跖屈并左右擺動,腳向上翹伸開再收攏,直至腳部皮膚變為粉紅色,動作持續2～3 min；平躺、保暖,休息5 min；再次抬高雙腳重復運動10 次。

6.4 健康教育和遠程監控

6.4.1 飲食指導 告知患者糖尿病飲食應定時、定量,控制每日總熱量,主食不宜過量,飲食應清淡、低脂、少鹽、少糖、少量多餐,均衡營養。

6.4.2 用藥指導 告知患者定期監測血糖,嚴格尊醫囑服藥,不可自行加量或減量,服用抗凝抗血小板藥物時應注意觀察皮膚黏膜有無出血點,一旦發現牙齦出血、血尿等須及時就醫。

6.4.3 心理指導 勸解患者避免焦慮、緊張、恐懼等不良情緒,以免引起血糖波動,并建議適當參加活動（如散步、太極拳）,多與朋友、家人溝通,以減輕心理壓力。

6.4.4 生活指導 建議患者注意個人衛生,勤換內衣、內褲,規律生活,戒煙酒。

6.4.5 足部護理 建議患者每日以溫水洗腳,穿棉質襪、舒適鞋,平剪指甲。 根據血糖適量運動,運動時不可空腹,運動時常備糖果、點心。

6.4.6 康復指導 告誡患者定期監測血糖,遵醫囑正確用藥；規律運動,循序漸進,長期堅持。 足部潰瘍者應定期換藥,觀察足部皮膚顏色、皮溫,如發現異常須及時就診。 囑患者進行步行訓練,即每次行走30 min,每日2 次,不能耐受者以每次行走至疼痛不能忍受為止。

6.4.7 減壓鞋墊和鞋具 足潰瘍復發是糖尿病足治療中的一個重要問題。 強調預防,使已愈合足潰瘍盡最大可能不再復發。 通過特制鞋具和鞋墊減低足底剪切力,從而預防足潰瘍復發。 降低足壓和堅持穿著減壓鞋具是關鍵。 糖尿病足鞋具特點:覆蓋到足趾尖；足跟至足尖是平底的,但中間部位突起；中間有類似跑鞋的緩沖性質； 足尖額外加寬、5 mm厚鞋底（較深的鞋）；材料可舒展、可通氣；穿著是系鞋帶、尼龍搭扣,方便穿脫和穿后跟腳。

6.4.8 遠程家庭自我監測 監測足活動,糾正壓力異常,是預防神經性足潰瘍的有效措施。 壓力高的部分容易發生炎癥,皮膚溫度會增高。 雙足皮溫不一樣,相差2.2℃以上意味著需要制動與減壓。遠程監測或家庭自我監測皮溫,可有效降低足潰瘍發生［34］。

7 糖尿病足多學科聯合團隊診療與管理

目前糖尿病足診治缺乏整體方案, 統一的糖尿病足多學科聯合團隊診療（multidisciplinary team diagnosis and treatment,MDT）有助于降低患者截肢數量。 糖尿病足患者由于長期持續高血糖損傷,除糖尿病足本身外,還涉及多個臟器損害,因此建立圍繞糖尿病足的多學科合作尤為必要,MDT 主要涉及介入血管外科、內分泌科、神經內科、心內科、腎內科、感染科、骨科、門急診部、護理部及醫學影像科等科室。 同時,還需要從事代謝、免疫及干細胞治療的基礎研究人員參與。 推薦運行模式見圖5。

圖5 糖尿病組MDT 運行模式

MDT 管理主要包括:①醫院層面管理,應由醫務處（或其他類似職能部門）牽頭,科教處等部門配合成立專門管理機構,并由專人負責；②成立專職MDT 秘書處, 協助對糖尿病足患者進行日常管理；③建立糖尿病足管理隨訪系統, 編寫系列手冊；④每月召開相關質控會議及業務學習,以解決臨床實際工作問題和困難；⑤規范各科室日常患者會診制度,并由固定人員會診；⑥建立患者資料庫和數據平臺,實行重大、疑難手術討論制度［36-37］。

8 糖尿病足互聯網與大數據

8.1 背景

中國已進入老齡化社會,老年人對醫療保健有強烈需求。 《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》中指出,到2020 年我國基本建立覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系,健康服務業總規模達到8 萬億元以上。 中國電子信息產業發展研究院發布的《2013 年中國信息化發展水平評估報告》顯示,上海信息化發展水平位居全國第一。 “智慧城市”、“智慧醫療”,在上海等大型城市已初步具備條件。

《國務院關于促進信息消費擴大內需的若干意見》中指出,到2015 年我國信息消費規模超3.2 萬億元。 以信息化手段為依托的現代化醫療健康服務是重要的抓手和突破口。

糖尿病血管病綜合管理與服務平臺（以下簡稱糖尿病專科平臺）正是在這樣的背景下提出。 糖尿病血管病是典型的老年高發病,嚴重影響老年人生活質量。 依托糖尿病專科平臺,可將患者服務需求與分層次醫療資源、科研資源、醫療技術資源有效地銜接起來,形成的新型服務模式是典型的健康服務和信息消費服務,是“智慧城市”的具體體現。

8.2 任務分析

8.2.1 使糖尿病患者得到終身監護 從居民角度,糖尿病血管病患者不僅有治療需求,也有就醫前和就醫后不同需求。 就醫前希望找到合適的醫療資源（主要為醫院和醫師）,就醫后也希望得到良好的康復服務。 因此,需要一個載體打通全生命周期醫療和健康服務。

8.2.2 促進臨床醫療規范化、 標準化 從醫院角度,通過產業聯盟,不僅可實現各地糖尿病血管病疑難雜癥患者信息互通, 便于進行有針對性的轉診,而且治療后能夠在患者所在地聯盟醫院開展后續隨訪管理。 各聯盟醫院采用規范的診療規范開展臨床治療和協同服務,可提高醫療質量,提升服務效率,讓患者享有更好的醫療服務。

8.2.3 為國家級戰略制定和研究提供依據 從科研角度,產業聯盟內醫院的醫師可全程跟蹤患者疾病篩查、病例轉診、診斷和治療、術后康復。 聯盟平臺積累的大量規范化科研病例樣本數據,可用于開展個案分析和多樣本人群分析。 借助該平臺可開展臨床科研交流和協作［38］。 聯盟平臺積累的大量規范化樣本, 將對新型診斷和治療技術提供科研支撐,使我國糖尿病血管病診療科研達到世界領先水平,在國際獲得更大的話語權和主導地位。

8.3 互聯網大數據

8.3.1 平臺架構、功能和效果 通過基于互聯網搭建的糖尿病專科平臺,可與各聯盟醫院互聯,獲得各聯盟醫院病例信息（含醫學影像）、隨訪信息、護理信息等。 糖尿病專科平臺提供病例管理、隨訪管理、護理管理等應用功能,并可對各醫院整合至平臺的數據進行維護和管理。 通過該平臺可在大規模病例樣本數據管理基礎上,開展個案數據和群體數據分析, 為臨床治療康復和醫學科研提供參考依據。 糖尿病專科病例大數據庫將成為該平臺的核心競爭力。 聯盟醫院之間可利用糖尿病專科平臺實現雙向轉診和遠程會診,開展交流與協作。

8.3.2 特點 中國首創的糖尿病專病大數據庫,實現了專科疾病診療與疾病管理一體化,有助于專科病例跨區域協同和轉診；此外,還實現了專科病例醫療、教育、科研一體化。

［參與本指南編寫的單位和個人： 珠海市人民醫院陸驪工、李 勇，中國科學技術大學附屬第一醫院呂維富），合肥市第二人民醫院殷世武，河北邯鄲市第一醫院信栓力、夏化文，北京大學第三醫院李 選，中日友好醫院劉 鵬，北京大學人民醫院張小明，北京朝陽醫院翟仁友，上海黃浦區中心醫院蔡杏娟， 大連醫科大學第一附屬醫院王 峰，上海普陀區中心醫院李夢凡，福建醫科大學附屬協和醫院楊維竹，云南省第三人民醫院汪永平，甘肅省人民醫院車 明， 上海市中西醫結合醫院曹燁民、吳 堅，廣東省人民醫院陳曉明，上海市中醫醫院張 敏，廣東省中醫院常 鋼，貴陽醫科大學附屬醫院周 石，蘇州大學第一附屬醫院倪才方，同濟大學附屬東方醫院馮 波， 湖南省人民醫院向 華，上海杏源科技有限公司陸雪薇、黃為國，溫州市人民醫院虞希祥，解放軍第960 醫院孫 鋼，新疆醫科大學第一附屬醫院任偉新，暨南大學附屬第一醫院王曉白、張 艷，徐州醫科大學附屬醫院徐 浩、祖茂衡，南昌大學第二附屬醫院胡 玲、周為民，浙江麗水市中心醫院紀建松，南方醫科大學南方醫院李彥豪、何曉峰，鄭州大學第五附屬醫院王 兵，南京醫科大學附屬南京第一醫院顧建平、 樓文勝，鄭州大學第一附屬醫院韓新巍，山東省醫學影像學研究所唐 軍，中南大學湘雅二醫院李 剛，山西省人民醫院劉玉娥， 山西醫科大學第一醫院馮對平，中山大學附屬第五醫院單 鴻，湖南醫藥學院第一附屬醫院李 慶，廣西壯族自治區人民醫院余 雷，湖南永州市第三人民醫院羅江濤，內蒙古包頭市中心醫院孫 凱，湖南學院附屬醫院李 慶，國家基因檢測技術中心邱 耕， 河南省人民醫院翟水亭，南京鼓樓醫院李曉強、胡 楠，蘭州大學第一醫院王文輝，河北醫科大學附屬第一醫院周慧敏，貴州貴黔國際總醫院游 箭， 同濟大學附屬第十人民醫院李茂全、謝曉云、廉維帥、程 杰、吳永發、袁逸楓、倪葉彬、康 黎、韓建紅、張孝軍、李 雪。 學術秘書：謝曉云、李 雪］

致謝:感謝國家放射與治療臨床醫學研究中心、中國介入醫學創新技術聯盟和中國介入醫師分會對第六版指南制定的大力支持與關懷； 感謝聯盟等67 家國內三級甲等醫院單位大力協助； 感謝57 位國內從事糖尿病血管病介入治療相關方向著名專家共同撰寫與反復修改