急性缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化后再梗死行機(jī)械取栓2 例

董 韜， 萬 樂， 曲國(guó)輝， 馮思哲， 梁國(guó)標(biāo)

已有文獻(xiàn)經(jīng)證實(shí)支架取栓技術(shù)治療缺血性腦卒中的有效性、安全性,明顯改善患者的臨床預(yù)后［1-6］。目前國(guó)內(nèi)臨床指南推薦的急性腦卒中救治流程是靜脈溶栓后橋接支架取栓治療,而腦出血是靜脈溶栓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率約10.6%［7-8］。 已有相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）驗(yàn)證急性腦卒中出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)支架取栓術(shù)后出血的模型［9-10］；腦出血是缺血性腦卒中入組的排除標(biāo)準(zhǔn),所以腦出血轉(zhuǎn)化患者接受支架取栓的安全性和有效性目前無有效的可參考數(shù)據(jù)［11-14］。本文報(bào)道2 例為類似患者的救治提供借鑒。

臨床資料

病案1,女,68 歲。罹患房顫2 年,CHA2DS2-VASc 4 分,日常服用達(dá)比加群110 mg/12 h、 地高辛0.125 mg/d、 美托洛爾43.5 mg/d,無高血壓；因醒后語言不能伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利2.5 h 就診,急診CT 未見腦出血,MR-SWI/MR-DWI 可見左側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血信號(hào),MRA 顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞,NIHSS 22 分。 患者直接行支架取栓術(shù),Solitaire FR 支架（4 mm×20 mm）3 次取栓后血管再通到mTICI3 級(jí),術(shù)后次日頭部CT 顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)少量滲血,輕度占位效應(yīng),未啟用抗凝、抗血小板,24 h NIHSS 降至16 分,72 h NIHSS 降至6分（圖1）；術(shù)后第7 天清晨,患者突發(fā)抽搐,雙眼向右側(cè)凝視,意識(shí)不清, 約10 min 后推至CT 室, 頭部CT 除外新發(fā)出血,MRA 顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞,DWI 未見異常信號(hào),直接推入導(dǎo)管室行支架取栓,Solitaire FR 支架（4 mm×20 mm）一次取栓后血管再通到mTICI3 級(jí), 術(shù)后即刻復(fù)查頭部CT 未見新發(fā)出血或原出血增大, 次日啟動(dòng)阿司匹林100 mg 單抗血小板聚集,24 h 后NIHSS 8 分（圖2）；

圖1 左側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞致急性卒中行支架取栓及術(shù)后影像

圖2 右側(cè)大腦中動(dòng)脈突發(fā)栓塞致二次卒中行支架取栓及術(shù)后影像

病案2,男,79 歲。 罹患房顫多年,CHA2DS2-VASc 4 分,未接受抗凝、抗血小板治療,無高血壓；1 周前因突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活伴口齒欠清1 h, 就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,NIHSS 6 分,CT 除外出血,MRA 未見顱內(nèi)血管閉塞、DWI 可見右側(cè)腦室旁尾狀核頭部高信號(hào)梗死灶,接受阿替普酶溶栓,次日頭部CT 顯示右側(cè)額葉出血轉(zhuǎn)化,但患者臨床癥狀明顯改善,后續(xù)治療未啟動(dòng)抗凝或抗板治療（圖3①～④）。 第7 天,患者突發(fā)失語及右側(cè)肢體活動(dòng)不靈,NIHSS 13 分,CT 除外腦出血,MRA 顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞、MR-DWI 未見明確缺血梗塞信號(hào),直接進(jìn)入導(dǎo)管室行介入支架取栓治療,術(shù)中確認(rèn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞,使用Solitaire FR 支架（4 mm×20 mm）,取栓一次后血管完全再通達(dá)mTICI3 級(jí), 術(shù)后即刻CT 未見原出血增大或新發(fā)出血、左側(cè)側(cè)裂池可見造影劑外滲,術(shù)后次日復(fù)查頭部CT 左側(cè)裂池內(nèi)造影劑高密度影明顯消退,并啟用雙抗治療,48 小時(shí)NIHSS 降至3 分。 （圖3⑤～）

圖3 靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化后再發(fā)左側(cè)大腦中動(dòng)脈急性栓塞行支架取栓及術(shù)后影像

討論

本文報(bào)道2 例成功實(shí)施支架取栓的病例,腦出血部位都不屬于閉塞血管的供血范圍,血腫無明顯占位效應(yīng),再次支架取栓手術(shù)中的器械選擇和術(shù)中血壓控制較非腦出血患者并無差別。 2 例患者都罹患房顫,首次治療后均出現(xiàn)了腦出血轉(zhuǎn)化,且抗凝藥物出血評(píng)分HAS-BLED≥3,顧慮出血擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后未啟動(dòng)抗凝、抗血小板聚集治療。 目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)的指南,針對(duì)房顫合并腦出血的抗凝治療,都沒有具體的重啟時(shí)間, 建議的再啟抗凝時(shí)間也較寬泛從出血后48 h 至4 周［15-16］。腦出血后預(yù)防腦卒中的抗血小板治療,既無確切的啟動(dòng)抗血小板時(shí)間,其遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)收益比也不明確。 近期發(fā)表的一項(xiàng)自發(fā)性腦出血后啟動(dòng)抗栓治療預(yù)防腦卒中的RCT 實(shí)驗(yàn),70%以上患者出血2 周后重新啟用抗血小板治療,2 年隨訪結(jié)果顯示自發(fā)性腦出血后繼續(xù)使用抗血小板藥物治療的患者發(fā)生復(fù)發(fā)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較小,相比停用抗血小板藥物治療組并沒有增加再次腦出血的發(fā)生率［17］。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)建議急性腦卒中治療后腦出血轉(zhuǎn)化患者, 腦出血發(fā)病后10 d 至數(shù)周重新啟動(dòng)抗栓治療,臨床具體指導(dǎo)性一般,且遠(yuǎn)期收益性尚不明了［18］。本組2 例患者都是在第一次卒中治療后第7天再次突發(fā)急性腦卒中,我們的臨床救治體會(huì)是合并房顫的心源性腦卒中患者,治療后出現(xiàn)非癥狀性出血轉(zhuǎn)化,如果抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)較大,可以在7 d 內(nèi)啟動(dòng)單抗治療,盡可能減少再次發(fā)生心源性腦梗死。

急性腦卒中出血轉(zhuǎn)化患者的合適重啟抗栓時(shí)間尚不明確。 源于房顫的心源性腦梗死,更容易發(fā)生第2 次急性腦卒中,抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)較低患者可以及早啟動(dòng)抗凝,而出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者及早啟動(dòng)抗板可能也會(huì)從中獲益；急性腦卒中患者發(fā)生非癥狀性出血轉(zhuǎn)化后,短期內(nèi)因其他血管急性閉塞再患腦卒中,再行血管內(nèi)支架取栓可能是可行的、有益的,需進(jìn)一步研究。