CT 下經(jīng)額顴角蝶腭神經(jīng)節(jié)穿刺影像解剖測量

梁 鵬， 黃科昌， 戴 廉

蝶腭神經(jīng)節(jié)（pterygopalatine ganglion,PPG）阻滯可治療各種頭面部疼痛［1-3］,穿刺有多種入路［4-6］,經(jīng)額顴角穿刺是方法之一。早在1995 年黃迪炎等［7］就對經(jīng)額顴角入路進(jìn)行過報(bào)道,臨床上也漸漸受到關(guān)注［6,8-9］。但迄今該途徑臨床應(yīng)用仍未普及,這可能與目前有關(guān)額顴角途徑PPG 穿刺的相關(guān)解剖數(shù)據(jù)缺乏有關(guān)。CT 引導(dǎo)下的顱內(nèi)神經(jīng)穿刺［10-11］及相關(guān)解剖測量現(xiàn)今已被廣泛應(yīng)用［12-13］。 本研究在MR 薄層掃描頭顱影像確定PPG 的位置及與周圍骨質(zhì)之間的相對位置關(guān)系基礎(chǔ)上, 通過CT 影像數(shù)據(jù)庫中的頭顱影像進(jìn)行容積重建（VR）和多層面重建（MPR）后的骨窗下進(jìn)行模擬穿刺及解剖測量,旨在探討經(jīng)額顴角PPG 穿刺相關(guān)影像學(xué)解剖數(shù)據(jù),為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 蝶腭神經(jīng)節(jié)影像位置的確定

由于CT 影像上不能直觀地觀察到PPG 而可顯示骨組織, 為了確定PPG 在影像學(xué)上的具體位置,選取2018 年6 例在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行頭顱MRI 掃描檢查患者的MRI 像作為觀察對象。 MR 掃描在GE HDxt 3.0T 設(shè)備上進(jìn)行, 軸位T1 加權(quán)像的MR 掃描參數(shù)如下:重復(fù)時(shí)間（TR）為500 ms,回波時(shí)間（TE）13.6 ms,層厚1 mm,層間距1 mm,矩陣320×224,視場（FOV）18.0 mm,采集信號次數(shù)1 次。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18 歲行頭顱MRI 檢查者。 排除標(biāo)準(zhǔn):①因外傷或疾患導(dǎo)致相關(guān)區(qū)域正常結(jié)構(gòu)破壞者；②顱底發(fā)育畸形者；③圖像有偽影、圖像質(zhì)量欠佳者；④掃描區(qū)域未覆蓋翼腭窩及翼管等相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)者。 確定PPG 的位置,定位周圍與PPG 相關(guān)的骨性標(biāo)志,為CT 骨窗下影像測量提供參考。

1.2 CT 影像相關(guān)解剖數(shù)據(jù)的測量

利用CT 影像資料庫中大量的頭顱影像資料,在骨窗下對該穿刺途徑進(jìn)行模擬穿刺,并對相關(guān)解剖數(shù)據(jù)進(jìn)行測量。

1.2.1 觀察對象 選取2018 年在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行鼻竇CT 掃描檢查的患者142 例（284 側(cè)）,年齡18～80 歲,男90 例180 側(cè),女52 例104 側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)同MR 檢查。

1.2.2 圖像掃描 患者仰臥位,聽眥線（OML）與臺面垂直。 所獲得的影像資料均為寶石能譜CT（GE Discovery CT 750 HD,美國）掃描,掃描參數(shù)為:120 kV,280 mAs,FOV 250.0 mm。掃描范圍從硬腭到額竇頂部。 掃描完成后對圖像進(jìn)行三維重建,層厚1 mm,層間距1 mm。 所有掃描均由CT 專業(yè)技師完成。

1.2.3 圖像處理及數(shù)據(jù)測量 所有重建圖像上傳至飛利浦星云工作站（Philips Intellispace Portal,ISP）進(jìn)行VR 和MPR。 為了識別骨性標(biāo)志,用骨骼算法重建CT 圖像,并在骨骼窗口下進(jìn)行解剖測量。

在三維重建圖像上首先確定額顴角,并標(biāo)記為點(diǎn)P,將P 點(diǎn)投射至橫斷面、冠狀面、矢狀面,以過P點(diǎn)的矢狀線為軸,旋轉(zhuǎn)冠狀面的X-Y 中的X 軸,直到找到定位PPG 的骨性標(biāo)志, 便可獲得斜橫截面（圖1）。在斜橫截面內(nèi)測量穿刺深度H（經(jīng)額顴角皮膚至PPG 的距離） 和穿刺線與正中線K 的夾角α（圖2①）。 穿刺線在冠狀面上的投影與正中矢狀線W 的夾角β（圖2②）。

由于肥胖患者額顴角不易觸摸清楚, 而眼球周圍的組織疏松, 故進(jìn)一步測量關(guān)于額顴角的相關(guān)解剖數(shù)據(jù)。 定義經(jīng)額顴角做與眶下緣平面的垂直距離L 為眶下緣距離,經(jīng)額顴角做與眶外緣平面的平行線,測量兩線之間的垂直距離D 為眶外緣距離（圖1）,以便于臨床輔助定位。

圖1 三維重建圖像確定額顴角并投射至各層面

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以（x±s）表示。 以D、L、H、α、β 作為因變量進(jìn)行最優(yōu)尺度回歸分析,確定影響各變量的因素。 對定性指標(biāo)進(jìn)行賦值,性別:1=女,2=男；側(cè)別:1=右側(cè),2=左側(cè)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 多平面重建系統(tǒng)圖片測量穿刺角度

2 結(jié) 果

2.1 PPG 影像位置的確定

PPG 大小3～5 mm,MRI 掃描圖像層厚1 mm,層間距1 mm,恰能使PPG 成像。翼管前開口較寬具有特征性, 在MRI 上容易識別。 在軸位的T1 加權(quán)像中,PPG 呈中等強(qiáng)度信號, 約位于翼腭窩內(nèi)上頜竇后壁的后方,翼突內(nèi)側(cè)板前方,翼管開口的側(cè)邊約3.5～5 mm 的位置, 其中3 例呈橢圓形,2 例呈圓形,1 例呈狹長型, 周圍由高信號的脂肪組織包繞,如圖3 所示。

2.2 CT 影像相關(guān)解剖數(shù)據(jù)的測量

2.2.1 額顴角入路穿刺的測量參數(shù) 對284 側(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,經(jīng)過K-S 檢驗(yàn),數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布,具體各測量參數(shù)見表1。

表1 額顴角入路蝶腭神經(jīng)節(jié)穿刺各測量參數(shù) x±s

圖3 蝶腭神經(jīng)節(jié)在核磁軸位T1 加權(quán)像中的具體位置

2.2.2 各測量參數(shù)的最優(yōu)尺度回歸分析 分別以D、L、H、α、β 作為因變量進(jìn)行最優(yōu)尺度回歸分析,結(jié)果顯示:①性別、年齡兩因素顯著影響眶外緣距離D（P＜0.05）,且年齡與D 呈負(fù)相關(guān)（r =-0.169）；②年齡、性別、側(cè)別都顯著影響眶下緣距離L（P＜0.05）,且年齡與L 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.155）；③眶外緣距離D與穿刺深度H 呈正相關(guān)（r=0.207）,性別、側(cè)別、年齡及眶下緣距離L 對穿刺深度H 影響不顯著（P＞0.05）,對D 與H 行一元線性回歸分析,P=0.05,D 與H 之間是否存在直線的線性關(guān)系,需在以后的研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步求證；④眶外緣距離D 與穿刺角度α 呈正相關(guān)（r=0.509）,性別、年齡、側(cè)別、眶下緣距離L 對穿刺角度α 影響不顯著（P＞0.05）；對D 與α 進(jìn)行一元線性回歸分析,P=0＜0.05,α 與D 的線性關(guān)系顯著,可建立線性方程（見表2）；⑤性別影響夾角β（r=0.198）,側(cè)別、年齡、眶外緣距離D 及眶下緣距離L 對夾角β 影響不顯著（P＞0.05）。

表2 α 與D 的一元線性回歸分析

3 討論

PPG 穿刺有經(jīng)鼻入路、經(jīng)腭大孔途徑（口內(nèi)法）、經(jīng)顴下途徑、經(jīng)乙狀切跡途徑、額顴角途徑。 不同途徑各有其利弊［5,14］。 相比較而言,額顴角途徑的骨性標(biāo)志明顯,易觸及,對醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)要求不高。 早年黃迪炎等［7］、佐伯茂［6］和近年姚軍等［8］和Captier 等［9］均對該穿刺途徑進(jìn)行過研究報(bào)道,認(rèn)為該途徑穿刺簡單、準(zhǔn)確,并發(fā)癥少,較容易刺中PPG。

Bratbak 等［15］研究了PPG 在3.0T 核磁影像上的位置,并在T1 加權(quán)像中找到并證實(shí)了PPG。 本研究在6 例患者的MRI 上尋找到PPG,以其周圍的骨性結(jié)構(gòu)為標(biāo)志, 進(jìn)一步增加了在CT 骨窗上對模擬穿刺相關(guān)的解剖數(shù)據(jù)測量的可靠性。由于PPG 的位置變異較大, 基于本研究的測量參數(shù)適用于大多數(shù)PPG 位于翼管開口外側(cè)的患者（約四分之三）［15］。 測量數(shù)據(jù)提示, 臨床上穿刺時(shí)若額顴角觸摸不清,可先觸到眶外緣及眶下緣的位置,在距離眶外緣垂直距離約17 mm 的平行線及眶下緣垂直距離7 mm平行線的交叉點(diǎn)處進(jìn)針, 穿刺針略微水平向下近10°并向后約70°穿刺。 進(jìn)針深度接近60 mm 即達(dá)PPG 附近。

本研究表明, 眶外緣距離與穿刺深度、 夾角α的角度呈正相關(guān), 而年齡越大眶外緣距離越短,男性的眶外緣距離比女性大。 眶下緣距離與年齡、性別、左右側(cè)都相關(guān),年齡越大眶下緣距離越小,左側(cè)距離比右側(cè)大,男性的距離比女性大。 且男性患者穿刺針更水平一些。 在定位和穿刺過程中應(yīng)注意這些可能的影響因素。

翼腭窩內(nèi)包含疏松結(jié)締組織及重要的組織結(jié)構(gòu),如上頜動脈、翼靜脈、上頜神經(jīng)。 在干燥顱骨標(biāo)本中翼腭窩的體積小于1 cm3,當(dāng)使用藥物注射時(shí),對穿刺至PPG 位置的準(zhǔn)確性要求不高,穿刺針尖端進(jìn)入翼腭窩內(nèi),注入大于1 mL 藥物（建議不超過3 mL）通常可浸潤至PPG［16］。 當(dāng)使用射頻電刺激時(shí),需要非常精確的將射頻針放置在PPG 附近。若穿刺針針尖偏離未能正確定位PPG 則可導(dǎo)致治療失敗、復(fù)發(fā)或潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。 本研究測量多項(xiàng)影像學(xué)解剖數(shù)據(jù),可為額顴角途徑PPG 的定位與穿刺提供參考,具有一定的臨床意義。

對準(zhǔn)備進(jìn)行PPG 穿刺治療的患者,可先行影像學(xué)檢查,排除顱底發(fā)育異常、骨質(zhì)變異明顯阻擋穿刺路徑等情況,對穿刺路徑進(jìn)行可行性分析,并可提高穿刺的準(zhǔn)確性,減少穿刺的并發(fā)癥。