輔助生殖技術(shù)后特殊部位異位妊娠8例臨床分析

胡 芬 王仙萍 王詠蓮 武學清

山西省婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，山西太原 030001

輔助生殖技術(shù)后特殊部位異位妊娠8例臨床分析

胡 芬 王仙萍 王詠蓮 武學清

山西省婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，山西太原 030001

目的探討在輔助生殖技術(shù)（ART）后特殊部位異位妊娠的診治方案。方法對我中心2014年1 ～ 6月ART后特殊部位異位妊娠8例進行回顧性分析，其診斷為異位妊娠后均及時進行了腹腔鏡手術(shù)。結(jié)果8例術(shù)后病理均證實為異位妊娠，其中宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠4例，輸卵管間質(zhì)部妊娠2例，雙側(cè)輸卵管同時妊娠1例，腹腔妊娠1例。術(shù)后宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠患者4例術(shù)后均未發(fā)生流產(chǎn)，其中1例已分娩，新生兒目前無明顯異常，另3例目前仍在繼續(xù)妊娠中。其余4例患者血HCG均在術(shù)后30d之內(nèi)降至正常。結(jié)論在臨床工作中對于進行ART后的患者應進行仔細隨訪，同時應根據(jù)患者病情結(jié)合患者需求給予個性化治療。ART治療后異位妊娠的發(fā)生受多種因素影響，臨床工作中應加強對特殊部位異位妊娠的認識及重視，以避免漏診、誤診。

輔助生殖技術(shù)；ART；異位妊娠；IVF-ET

隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的廣泛開展，異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）作為常見并發(fā)癥，其發(fā)生率較自然妊娠明顯增高，可上升至2%～11%［1-2］，特殊部位EP如輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮外多胎妊娠、多胚胎不同部位妊娠（heterotopic pregnancy，HP）等的發(fā)生率也明顯增高。雖然其診治方法與自然妊娠后的異位妊娠患者類似，但由于其具有特殊性，從而導致在臨床工作中特殊部位EP容易漏診及誤診，成為困擾臨床醫(yī)師的一大難題。本研究對我中心2014年1 ～ 6月的特殊部位EP病例進行回顧性分析總結(jié)，以為今后臨床中早診斷、早治療，避免嚴重后果的發(fā)生提供指導和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1 ～ 6月我中心ART治療后特殊部位EP患者8例，平均年齡29.7歲，其中7例因女方輸卵管因素行ART治療，1例為男方因素。5例患者曾有輸卵管或盆腔手術(shù)史。5例患者為新鮮周期移植，3例為凍融胚胎移植，8例患者均移植胚胎2枚。采用不同的方案對患者進行促排卵，在移植過程中采用B超檢測，避免移植管插入過深或偏向一側(cè)宮角處。移植后12～14d化驗血HCG（+），結(jié)合HCG倍增情況、陰道出血或下腹痛等癥狀，且B超提示附件區(qū)可見不均質(zhì)包塊、盆腔液性暗區(qū)或妊囊及胎心搏動，必要時結(jié)合后穹窿穿刺。

1.2 方法

8例患者均選擇腹腔鏡手術(shù)治療。4例HP及1例腹腔妊娠患者均在入院當天急診手術(shù)治療，另3例為入院次日行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時平均天數(shù)為移植后29.5d。其中4例HP患者均行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，麻醉選擇腰硬聯(lián)合麻醉。2例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者及1例腹腔妊娠患者均行腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)，麻醉選擇全身麻醉。1例雙側(cè)輸卵管異位妊娠患者因術(shù)前初步診斷為單側(cè)輸卵管妊娠，但術(shù)中探查雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部均膨大呈紫藍色，剖視內(nèi)均可見絨毛組織，術(shù)中根據(jù)家屬要求手術(shù)方式為一側(cè)輸卵管切除術(shù)，一側(cè)輸卵管妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)后嚴密觀察隨訪血HCG至正常。我中心對所有行妊娠病灶清除術(shù)患者給予妊娠部位注射MTX 50mg預防持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

術(shù)后應用二代頭孢類抗生素預防感染，嚴密隨訪血HCG變化。對于HP患者術(shù)后給予足夠劑量的黃體支持（肌注黃體酮40～60mg，Qd），肌注HCG（2000U，Qod×3d）保胎對癥治療，為避免手術(shù)刺激引起宮縮，術(shù)后可根據(jù)病情酌情給予硫酸鎂治療。

2 結(jié)果

8例術(shù)后病理均證實為異位妊娠，其中宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠4例，輸卵管間質(zhì)部妊娠2例，雙側(cè)輸卵管同時妊娠1例，腹腔妊娠1例。

宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠患者4例術(shù)后均未發(fā)生流產(chǎn)，其中1例已分娩，新生兒目前無明顯異常，另3例目前仍在繼續(xù)妊娠中。其余4例患者血hCG均在術(shù)后30d之內(nèi)降至正常。

3 討論

3.1 診斷

3.1.1 多胚胎不同部位妊娠（HP） HP是指兩個或多個胚胎在生殖系內(nèi)的不同部位同時發(fā)育，其中至少一個屬于宮內(nèi)正常妊娠，其余為異位妊娠，這種情況在自然妊娠中非常罕見［3］。由于HP兼有宮內(nèi)妊娠及EP的特點，加上臨床醫(yī)生的認識及重視不足，因此易在B超檢查過程中探及宮內(nèi)妊娠囊后不再仔細探查雙附件及宮角區(qū)，或?qū)m外混合型或低回聲包塊的現(xiàn)象忽視；此外，附件區(qū)包塊、內(nèi)出血及腹痛需與取卵后卵巢內(nèi)可能殘留的多個黃素化卵泡、輕型卵巢過度刺激綜合征導致的少量腹水以及妊娠合并卵巢扭轉(zhuǎn)鑒別，導致臨床工作中HP患者往往在出現(xiàn)異位妊娠包塊破裂或流產(chǎn)導致腹痛、內(nèi)出血時才引起重視。本研究4例HP患者宮內(nèi)均可見妊囊及胎心，且均在隨訪過程中出現(xiàn)下腹痛急診就診，超聲檢查可見附件區(qū)不均質(zhì)包塊，結(jié)合后穹窿穿刺可見不凝血，考慮HP急診入院手術(shù)。因此對于移植2枚或3枚胚胎的患者行B超隨訪過程中即使發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠也要仔細對附件區(qū)及宮角進行探查，且要在1周后復查盆腔B超以盡量避免漏診。

3.1.2 其他特殊部位EP 對于未合并宮內(nèi)妊娠的EP患者，因其宮內(nèi)未見妊娠囊，故易引起B(yǎng)超及臨床醫(yī)生的重視。但雙側(cè)輸卵管同時妊娠較罕見，B超檢查時容易漏診一側(cè)包塊，本研究中1例雙側(cè)輸卵管妊娠病例術(shù)前診斷為單側(cè)異位妊娠，術(shù)中探查雙側(cè)輸卵管均膨大呈紫藍色，剖視內(nèi)均可見絨毛組織而確診。1例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者既往曾行輸卵管切除術(shù)，且本次異位妊娠為切除輸卵管側(cè)發(fā)生間質(zhì)部妊娠，1例腹腔妊娠患者為雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后，術(shù)前B超提示左側(cè)附件區(qū)近宮角處可見妊娠囊，內(nèi)可見胎心搏動，考慮輸卵管間質(zhì)部妊娠，術(shù)中探查妊娠囊位于宮角處圓韌帶表面，分析原因可能因前次輸卵管切除時斷端未完全閉合，導致移植后胚胎進入盆腔內(nèi)而附著于圓韌帶表面。

因此手術(shù)中應仔細探查雙側(cè)附件區(qū)以避免漏診、漏治及二次手術(shù)，對于已切除一側(cè)或雙側(cè)輸卵管的患者在ART后仍有發(fā)生EP的風險，故在臨床工作中對有輸卵管切除病史的患者也應警惕EP的發(fā)生，隨訪過程中對盆腔進行仔細探查，結(jié)合病史、癥狀及檢查對患者進行綜合評價，以防漏診、誤診。

3.2 治療

因ART患者對宮內(nèi)妊娠胎兒的期望較高，故HP一經(jīng)確診，應及時處理。治療以手術(shù)為主，目前公認腹腔鏡手術(shù)是治療EP的最佳選擇［4-5］。本中心為減少藥物對HP患者宮內(nèi)妊娠的影響，同時為避免出血多及持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，手術(shù)方式應選擇切除患側(cè)輸卵管，麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間，減少對子宮的刺激，術(shù)后保胎對癥治療，從而減少宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的發(fā)生。

對于未合并宮內(nèi)妊娠的輸卵管間質(zhì)部妊娠者及異位妊娠囊內(nèi)可見胎心者建議手術(shù)治療，其他的EP患者可結(jié)合患者各項檢查化驗及患者病情酌情選擇采用保守治療或手術(shù)治療。對于行異位妊娠病灶清除術(shù)的患者本中心應用MTX 50mg妊娠部位局部注射，預防持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，同時術(shù)后嚴密監(jiān)測血HCG下降情況。

有報道［6-7］可采用B超引導下穿刺異位妊娠囊或囊內(nèi)內(nèi)注射殺胚藥物終止異位妊娠，但因殺胚藥物可能會對宮內(nèi)妊娠胎兒產(chǎn)生不利影響，且穿刺可能導致異位妊娠包塊破裂出現(xiàn)內(nèi)出血或治療失敗，故我中心目前不采用此種治療方式。

3.3 預防

研究表明，輸卵管及盆腔因素是ART后EP發(fā)生的重要影響因素之一［8］，輸卵管因素不孕癥的患者中EP發(fā)生率可上升至11%［9］，有異位妊娠史患者再次發(fā)生異位妊娠的危險性增加5～10倍［10］。本研究8例EP患者7例為輸卵管因素行ART治療，4例有輸卵管手術(shù)史，其中3例既往有EP手術(shù)治療史，1例有闌尾炎手術(shù)史，另2例均為輸卵管梗阻或不全梗阻者，故對于輸卵管性不孕或既往有EP病史的患者移植后要嚴密隨訪，尤其對于首次化驗血hCG較低且48h倍增欠佳者要加強隨訪。

合適的雌孕激素比值可以保證子宮內(nèi)膜良好的容受性，也是保證良好妊娠結(jié)局的重要因素［11］，ART技術(shù)操作不當如移植液體積較大、移植管插入宮腔過深等因素也增加了ART后EP的發(fā)生風險［12］，同時移植胚胎數(shù)量是EP發(fā)生的相關(guān)因素。故我中心對于ART治療的患者因人施治，選用合適的促排卵方案，以保證最好的子宮內(nèi)膜容受性，同時將移植胚胎數(shù)目控制在≤2枚，或1枚囊胚移植，以期減少異位妊娠的發(fā)生。

對于進行ART治療的患者，應根據(jù)患者自身情況選擇合適的促排卵方案，移植過程中要嚴格遵守操作規(guī)范，盡量避免因操作導致的EP發(fā)生。

在診斷與治療方面，ART治療后患者與自然妊娠后的異位妊娠的診斷與治療方法無明顯區(qū)別，但因ART患者的胚胎是從體外移植入體內(nèi)的，且通常會移植2 ～ 3枚胚胎，故對于移植后首次測血HCG較低且48h倍增欠佳者，應高度警惕異位妊娠，尤其是對輸卵管性不孕患者，應嚴密監(jiān)測血HCG倍增情況，必要時可提前至移植后20～24d行B超檢查。對于移植2枚及以上胚胎的宮內(nèi)妊娠患者應對雙附件區(qū)及宮角處進行仔細掃查以防漏診，同時臨床醫(yī)生要提高對ART后各種特殊部位EP特點及危險因素的認識，以做到早診斷，避免漏診、誤診。治療過程中要應結(jié)合患者要求及病情的需要，因人施治，選擇合適的治療方案，以盡量減少手術(shù)及藥物對宮內(nèi)妊娠胎兒的影響及患者身心的創(chuàng)傷。

［1］ Ko PC，Liang CC，Lo TS，et al.Six cases of tubal stump pregnancy：complication of assisted reproductive technology？ ［J］.Fertil steril，201l，95（7）：2432.1-4.

［2］ Chang HJ，Suh CS.Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology：what are the risk factors？［J］. Curr Opin obstet Gynecol，2010，22（3）：202-207.

［3］ 張惜陰.實用婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：178-179.

［4］ Banz C，Chalvatzas N，Kelling K，et al.Laparoscopic management of ectopic pregnancy during a 9-year period［J］.Fertil Steril，2010，94（7）：2780-2782.

［5］ Soriano D，Vicus D，Sehonman R，et al.Long-term outcome after laparoscopic treatment of heterotopic pregnancy：19 cases ［J］.J Minim Invasive Gynecol，2010，17（3）：321-324.

［6］ 顧娟，曹義娟.超聲引導下陰道穿刺術(shù)在生殖系統(tǒng)疾病中的應用［J］.生殖醫(yī)學雜志，2014，23（4）：339-342.

［7］ 劉見橋，吳乙璇，龍曉林.經(jīng)陰道穿刺治療宮內(nèi)外同時妊娠4例［J］.中華生物醫(yī)學工程雜志，2011，17（2）：183-185.

［8］ Persson J，Reynisson P，M?sb?ck A，et al.Histopathology indicates lymphatic spread of a pelvic retroperitoneal ectopic pregnancy removed by robot-assisted 1aparoscopy with temporary occlusion of the blood supply［J］.Acta 0bstet Gynecol Scand，2010，89（6）：835-839.

［9］ Schippert C，Soergel P，Staboulidou I，et al.The risk of ectopic pregnancy following tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures［J］. Arch Gynecol Obstet，2012，285（3）：863-87l.

［10］ 馬向潔，金艷文.異位妊娠相關(guān)危險因素分析［J］.中外健康文摘，2014，15：71-72.

［11］ Saffet，Ozturk Ramazan，Demir. Particular functions of estrogen and progesterone in establishment of uterine receptivity and embryo implantation［J］. Histology and Histopathology，2010，25（9）：1215-1228.

［12］ 李怡，吳濤，王曉紅，等.體外受精-胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)外復合妊娠分析［J］.中國婦幼健康研究，2010，21（1）：52-53，121.

Clinical analysis of assisted reproductive technology in 8 cases with ectopic pregnancy of specific position

HU Fen WANG Xianping WANG Yonglian WU Xueqing
Center for Reproductive Medicine， MCH of Shanxi Province， Taiyuan 030001， China

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment plan of assisted reproductive technology （ART）in specific ectopic pregnancy.Methods8 cases with specific ectopic pregnancy in our center from January 2014 to June 2014 were analyzed retrospectively. After the diagnosis of ectopic pregnancy were promptly underwent laparoscopic surgery.ResultsEight cases were pathologically confirmed ectopic pregnancy， intrauterine pregnancy with tubal pregnancy were four cases， and interstitial tubal pregnancy were two cases， one case with bilateral tubal pregnancies， one case with abdominal pregnancy. 4 cases with ectopic pregnancy after intrauterine pregnancy did not occur abortion， one case had been childbirth， the neonatal currently had no obvious abnormalities， and the other three cases were continuing pregnancy. The remaining four cases were in the postoperative serum hCG to normal within 30 days.ConclusionIn patients with clinical work for ART should be carefully followed up after， and should be given individualized treatment combined with patient needs based on the patient's condition. Incidence of ectopic pregnancy after ART treatment by a variety of factors， clinical work should be strengthened to specific ectopic pregnancy awareness and attention in order to avoid misdiagnosis.

Assisted reproductive technology； ART； Ectopic pregnancy； IVF-ET

R714.2

B

2095-0616（2015）18-65-03

2015-03-15）