血漿置換治愈的胰島素自身免疫綜合征1例

齊麗翠 齊翠娟 趙航

胰島素自身免疫綜合征（Insulin autoimmune syndrome，IAS）是一種以反復自發性低血糖，高血清胰島素和胰島素自身抗體（IAA）陽性為特征的自身免疫性血糖異常綜合征，常由含巰基的藥物誘發[1-3]。本文介紹1例甲巰咪唑二次誘發IAS患者應用激素治療不能糾正的嚴重低血糖，最終應用血漿置換治療才使低血糖得以糾正的病例匯報。

【關鍵詞】胰島素自身免疫綜合征;甲巰咪唑;Graves病;低血糖;血漿置換

【中圖分類號】R587 ? 【文獻標識碼】B ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-111-01

1 ?病例介紹

患者男，25歲，6年前診斷為“Graves病”，服用甲巰咪唑治療。5年前出現間斷雙下肢無力伴神志不清，查血糖2.9mmol/L、血胰島素：>1000uU/ml、C肽37.94ng/ml、IAA（+），腹部增強CT排除胰島素瘤并排除其他引起低血糖病因，診斷為IAS，停用甲巰咪唑改為丙硫氧嘧啶，給予潑尼松治療后好轉出院。20天前患者因雙下肢無力就診當地醫院，查血鉀1.74mmol/L，血糖5.6mmol/L，甲功示TT3、TT4明顯升高、TSH明顯降低，給予甲巰咪唑及補鉀治療。10天前患者無明顯誘因出現神志不清伴大小便失禁就診當地醫院，查隨機血糖為1.5mmol/L，給予靜脈注射葡萄糖后意識恢復，此后，多次于夜間及清晨出現雙下肢無力，測血糖均<2.8mmol/L，給予升糖后緩解，為進一步明確病因就診我院。查體生命體征平穩;眼突（-），雙手震顫（+），甲狀腺Ⅱ度腫大，質軟，無壓痛，雙側可聞及血管雜音;心肺腹、神經系統查體無異常。既往史無特殊。輔助檢查：多次測血胰島素：>1000uU/ml，稀釋后最高達34130uU/ml、C肽125.1ng/ml、IAA（+）;胰腺MRI無明顯異常;血尿便生化常規、腫瘤相關標志物、皮質醇、乙肝五項均未見明顯異常。入院后根據病史及輔助檢查考慮為甲巰咪唑再次誘發IAS。治療上立即停用甲巰咪唑，改用丙硫氧嘧啶，并囑其少量多餐，低糖、高蛋白、高纖維飲食。經上述干預仍頻發低血糖，最低達1.90mmol/L，遂給予醋酸潑尼松片60mg/d 5d后加予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈注射3d，仍然反復發生低血糖，需持續靜脈輸注高糖方可維持正常血糖。考慮其病情重，而相關資料顯示，對于頑固性低血糖患者可考慮行血漿置換快速改善癥狀[13]。與患者家屬溝通并取得其同意后給予治療性血漿置換，經2次血漿置換治療后患者低血糖發作次數逐漸減少，且進食后可緩解，在進行第3次血漿置換后無自發性低血糖發作，可見血漿置換治療對該患者效果明顯。出院前復查血胰島素降至2455uU/ml、C肽12.7ng/ml，無自發性低血糖發作出院。出院后繼續服用激素治療，并逐漸減量。2019-12-9患者為行碘131放射治療再次入院，復查血胰島素212.2uU/ml、C肽3.6ng/m、IAA陰性，目前醋酸潑尼松片用量為5mg/d，隨訪近4個月無自發性低血糖發生。

2 ?討論

胰島素自身免疫綜合征（IAS）于1970年由日本學者首次報道[4]。IAS 發病無明顯性別差異，40歲以上發病者多見[5]。IAS被認為是一種免疫缺陷病，常與其他自身免疫性疾病伴存，如Graves病、系統性紅斑狼瘡和黑棘皮病[6]，其中約35%的IAS患者與Graves病相關。一般含巰基的藥物容易誘發IAS，目前甲硫咪唑報道最多，其次為卡托普利、α-硫辛酸、谷胱甘肽、抗結核藥、干擾素等[7]。

本例患者低血糖發作時出現神志不清伴大小便失禁，且反復發生自發性低血糖，給予大劑量激素沖擊治療8d根本無法緩解。遂給予患者血漿置換，患者經3次血漿置換治療后血胰島素逐漸降低、癥狀逐漸緩解，至出院前再無自發性低血糖發作。考慮該患者低血糖癥狀重的可能原因為，本次為甲巰咪唑再次誘發IAS，且距第一次發病時間長達5年，其體內與IAA可逆結合的胰島素儲存容量巨大，當再次服用甲巰咪唑后導致內源性胰島素與IAA解離，大量胰島素釋放入血，從而發生更嚴重的低血糖。此次住院期間測血胰島素高達34130uU/ml，對比5年前住院時測血胰島素8079uU/ml，可以間接證明上述推斷，同時考慮這也是此次大劑量激素沖擊治療效果不佳的可能原因。

綜上所述，根據本例患者診治過程，指導醫生在臨床工作中，對于反復自發性低血糖患者，排除胰島素瘤及其他病因所致低血糖后，根據病史及用藥史應首先考慮IAS。對于一般低血糖患者，臨床會通過增加糖的補充來糾正低血糖，但對于IAS患者，還應注意，大量糖的補充會促進胰島素的分泌，進一步加重病情，所以此類患者治療上重點不是補糖而是激素免疫治療，同時聯合高蛋白、高纖維、低糖飲食。總之，合理診斷IAS并積極治療，能改善患者預后，避免嚴重并發癥及死亡風險。

參考文獻

[1]金麗霞， 肖建中. 胰島素自身免疫綜合征研究進展[J]. 中華實用診斷與治療雜志， 2018，32（04）：399-403.

[2]UCHIGATA Y， HIRATA Y， IWAMOTO Y. Drug-induced insulin autoimmune syndrome[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2009，83（1）：e19-e20.

[3]UCHIGATA Y， HIRATA Y. Insulin autoimmune syndrome （IAS， Hirata disease）[J]. Ann Med Interne （Paris）， 1999，150（3）：245-253.

[4]PAIVA E S， PEREIRA A E， LOMBARDI M T， et al. Insulin autoimmune syndrome （Hirata disease） as differential diagnosis in patients with hyperinsulinemic hypoglycemia[J]. Pancreas， 2006，32（4）：431-432.

[5]YEUNG C W， MAK C M， LAM K S， et al. Hypoglycaemia due to autoimmune insulin syndrome in a 78-year-old Chinese man[J]. Br J Biomed Sci， 2012，69（2）：80-82.

[6]ZHAO W C， JIN J， ZHANG J Z. Insulin autoimmune syndrome induced by methimazole in a patient with Graves' disease[J]. J Endocrinol Invest， 2013，36（6）：450-451.

[7]CENSI S， MIAN C， BETTERLE C. Insulin autoimmune syndrome： from diagnosis to clinical management[J]. Ann Transl Med， 2018，6（17）：335.

作者簡介：齊麗翠（1992-），女，河北北方學院2018級碩士研究生，研究方向：糖尿病及其微血管并發癥

通訊作者：陳樹春（1965-），女，博士，主任醫師，碩士生導師，研究方向：糖尿病血管并發癥的基礎研究與預防