8F導引導管抽吸聯合其他取栓技術在急性頸內動脈閉塞機械取栓中的應用

楊哲賢， 高玉元， 王 碩， 馬桂賢， 何池忠， 李昌茂， 馬騰云， 代成波

急性頸內動脈閉塞(Internal carotid artery occlusion，ICAO) 是引起腦缺血事件的主要病因之一，具有起病急、進展快、致殘率和致死率高等臨床特點[1，2]。血管內機械取栓已成為急性前循環大動脈閉塞治療的首選方法，但關于急性頸內動脈閉塞機械取栓效果及臨床結局的研究比較少。急性頸內動脈閉塞患者，由于血栓負荷量大，血管內取栓治療存在取栓次數多、手術時間長、再通率低的特點[3，4]。目前血管內機械取栓材料和技術有顯著發展，包括直接應用取栓支架取栓、導管直接抽吸(a direct aspiration first-pass thrombectomy，ADAPT)、取栓支架聯合中間導管取栓(SOLUMBRA、SWIM)等，球囊指引導管可以進一步提高取栓效率[5]，在不使用球囊導引導管的情況下，無論是支架取栓、ADAPT、SOLUMBRA或SWIM技術，減少栓子逃逸是需要改進取栓效果的重要方面。由于介入器材和費用的限制，國內臨床實踐中急性頸動脈閉塞病例的治療效果仍待提高。8F導引導管是腦血管病血管內治療常用的支撐導管之一，具有管腔大，支撐性好，應用廣泛且費用低的特點。對于頸動脈高負荷血栓閉塞病例，我們曾使用8F導引導管直接抽吸頸總動脈、頸內動脈血栓，取得快速再通并預后良好。我們探索應用8F導引導管抽吸聯合其他取栓治療技術，用于急性頸內動脈閉塞患者的治療。由于不同病因分型的頸內動脈閉塞，治療方案選擇上可能存在較大差異，本研究僅納入符合TOAST病因分型為心源性腦栓塞的急性頸內動脈閉塞患者。本研究分析采用8F導引導管抽吸聯合其他取栓治療技術治療的急性頸內動脈閉塞患者，探討該技術治療的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 連續納入2016年1月至2019年11月廣東省人民醫院神經科應用機械取栓術治療的52例急性頸內動脈閉塞患者，病因分型均為心源性腦栓塞。術前均通過CT血管成像證實存在頸內動脈閉塞。52例患者中，男性24例，女性28例，年齡35～94歲，平均年齡(64±14)歲，NIHSS評分6～35分，中位評分16(13，22)分。根據研究方案，觀察組應用8F導引導管抽吸聯合其他取栓技術治療，對照組僅應用支架取栓、ADAPT、SOLUMBRA和 SWIM技術取栓，未聯合8F導引導管抽吸治療。觀察組29例，男性12例，女性17例，年齡40～94歲，平均年齡(66±13)歲，NIHSS評分6～35分，中位評分18(10，24)分。對照組23例，男性12例，女性11例，年齡35～86歲，平均年齡(64±15)歲，NIHSS評分8～30分，中位評分18(13，22)分。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①發病年齡>18歲；②發病至治療開始時間<6 h；③診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)的診斷標準[6]，符合《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》規定的血管內治療標準[7]，存在明顯的神經功能障礙，NIHSS≥6分；④ 全腦血管造影證實頸內動脈閉塞；⑤ 符合靜脈溶栓標準的患者，經患者家屬同意后給予靜脈溶栓橋接血管內治療；⑥ASPECT評分≥6分；⑦TOAST病因分型為心源性腦栓塞；⑧患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①造影劑過敏；②嚴重腎功能不全、心功能不全不能耐受手術；③血小板計數≤50×109/L；④改良Rankin量表(mRS) 評分≥2分；⑤頭部CT顯示顱內出血或大面積腦梗死(ASPECT評分<6分)；⑥患者及家屬拒絕手術治療。本研究方案經廣東省人民醫院倫理委員會審核批準。患者及家屬均簽署了手術知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集 收集并分析兩組患者的年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、既往卒中史、吸煙史、使用抗血小板聚集藥物、使用抗凝藥物、收縮壓、舒張壓、血糖、閉塞部位、ASPECT評分、NIHSS、靜脈溶栓等基線資料及OTP、PTR、取栓次數、術后血管再通情況、無癥狀性腦出血(aSICH)、癥狀性腦出血(SICH)、術后90 d mRS評分等臨床資料。

1.3.2 評估標準 若患者為醒后卒中或不明發病時間的急性缺血性卒中，其發病至動脈穿刺時間定義為最后發現正常時間至動脈穿刺時間。由高年資神經科醫師完成術前、術后NIHSS評分及術前ASPECT評分和影像學診斷。記錄OTP、PTR、支架取栓次數、導引導管是否抽吸到血栓，采用改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分級評估血管再通情況，mTICI 0、1、2a級定義為未再通，2b、3級定位為血管成功再通，股動脈穿刺至再通時間(PTR)。評估術后24 h復查頭顱CT，評估SICH和aSICH，如CT發現顱內出血，并且NIHSS增加≥4分，定義為sICH，如NIHSS增加<4分，定義為aSICH。手術操作由本院具有3 y以上腦血管介入治療經驗的醫生擔任主刀。

1.3.3 治療方法 所有患者到院后均行急診頭顱CT平掃、頭頸部CT血管成像、床邊心電圖、血常規、凝血功能、腎功能等檢查。對于發病時間在4.5 h以內者，經家屬同意后，給予阿替普酶0.9 mg/kg靜脈溶栓治療，同時按綠色通道流程行橋接血管內治療；如家屬不同意溶栓治療，則直接行血管內治療。

使用改良Seldinger技術穿刺股動脈，置入8F股動脈鞘管，泥鰍導絲引導下將椎動脈導管送至患側頸總動脈，經椎動脈導管造影確定存在頸內動脈閉塞，撤出椎動脈導管，采用同軸技術在泥鰍導絲及5F多功能導管引導下將8F導引導管置于患側的頸總動脈或頸內動脈C1段。根據閉塞病變位置不同，觀察組采用的取栓方式如下：①血栓在頸內動脈C1段，將導引導管輸送至血栓近端接觸血栓，經8F導引導管Y閥連接三通管，再連接50 ml注射器，直接負壓抽吸注射器，每次最多抽取約50 ml左右血液，抽吸后如導引導管回血通暢，經8F導引導管造影明確閉塞血管是否再通，如8F導引導管回血不暢，說明導引導管被血栓堵塞，必須保持負壓抽吸狀態并將8F導引導管撤出體外沖洗。②血栓位于C1段以遠，8F導引導管不能直接接觸抽吸，將0.014英寸微導絲通過閉塞病變以后，沿微導絲送入Rebar18微導管(Medtronic公司，美國)至閉塞病變遠端，1 ml注射器抽取少量造影劑經微導管造影確認位于血管真腔內，明確血栓位置及遠端血管床情況，在微導管引導下同軸將125 cm 5F Navien(Medtronic公司，美國)顱內中間導管送至血栓近端，撤回微導管微導絲，應用50 ml注射器連接中間導管Y閥負壓抽吸血栓(ADAPT技術)，同時負壓抽吸8F導引導管，如果中間導管能抽出血栓并回血通暢，說明閉塞血管可能已經再通，可經中間導管造影確認血管病變情況；如果回血不暢，說明可能血栓堵塞中間導管，此時應保持負壓抽吸狀態將中間導管撤出體外沖洗，中間導管回拉至接近8F導引導管Y閥時，拆下8F導引導管Y閥，再拉出中間導管，以免血栓堵塞Y閥，隨即再以50 ml注射器負壓抽8F吸導引導管(參考取栓方式①)。③如果微導管引導下不能將中間導管迅速送至血栓近端，沿微導管送入Solitaire AB支架(Medtronic公司，美國)至血栓處，保持血栓位于支架有效段，應用同軸技術，支架錨定后將中間導管送至血栓近心端，保持中間導管與血栓接觸，應用SOLUMBRA技術或SWIM技術取栓，同時負壓抽吸8F導引導管(參考取栓方式①)。④血栓逃逸至中間導管不能接觸的遠端血管，將0.014英寸微導絲通過閉塞病變以后，沿微導絲送入Rebar18微導管至閉塞病變遠端，1 ml注射器抽取少量造影劑經微導管造影確認位于血管真腔內，明確血栓位置及遠端血管床情況，送入Solitaire AB支架至血栓處，保持血栓位于支架有效段，停留支架5 min后，回拉支架同時予50 ml注射器抽吸中間導管及8F導引導管。觀察組以上4種取栓方式可以根據患者血管病變情況序貫應用。對照組僅應用支架取栓、ADAPT、SOLUMBRA或SWIM技術取栓，不聯合8F導引導管抽吸。術后予血管封堵器封堵穿刺動脈。

圍手術期藥物治療方案：對靜脈溶栓患者術中不予全身肝素化，無靜脈溶栓患者予全身肝素化3000 U，此后為800 U/h。術中必要時予鎮靜治療或全身麻醉，術后密切監測患者生命體征和神經功能變化。如果術中懷疑腦出血，或者術后出現神經功能惡化，立即行頭部CT檢查明確。術后24 h內常規行頭部CT檢查，如無出血，予阿司匹林100 mg口服每日一次抗血小板聚集治療，有抗凝治療指征患者適時啟動或恢復抗凝治療。

1.3.4 隨訪 通過門診或電話隨訪患者術后90 d改良Rankin量表(mRS)評分，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良，其中6分為死亡。

2 結 果

2.1 基線資料的比較 兩組年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、既往卒中史、吸煙史、使用抗血小板聚集藥物、使用抗凝藥物、收縮壓、舒張壓、血糖、病變部分、ASPECT評分、NIHSS、靜脈溶栓均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 臨床資料和臨床預后的比較 觀察組橋接治療11(37.9%)例，對照組為10(43.5%)例，組間差異無統計學意義(Z值=0.164，P=0.686)。觀察組OPT為228(165，290)min，對照組為221(165，270)min，組間差異無統計學意義(Z值=-0.092，P=0.927)。觀察組PTR為65(36，125)min，對照組為78(46，140)min，組間差異無統計學意義(Z值=-1.395，P=0.165)。觀察組平均取栓次數為2.1(1，3)次，對照組平均取栓次數3.0(2，4)次，組間差異有統計學意義(Z值=-0.261，P=0.009)。觀察組手術再通成功23例，占79.3%，對照組手術再通成功11例，占47.8 %，組間差異有統計學意義(χ2=5.618，P=0.018)。觀察組sICH 4例，占13.8%，對照組sICH6例，占26.8%，組間差異無統計學意義(χ2值=2.526，P=0.112)。觀察組aSICH 8例，占27.6%，對照組aSICH 6例，占26.1%，組間差異無統計學意義(χ2值=0.015，P=0.904)。觀察組90 d mRS預后良好17例，占58.6 %，對照組90 d mRS預后良好7例，占30.4 %，組間差異有統計學意義(χ2值=4.1，P=0.043)(見表2)。

表1 兩組急性頸內動脈閉塞取栓治療患者的基線資料

表2 兩組急性頸內動脈閉塞取栓治療患者療效

a：術前頭顱CT，箭頭所示為頸內動脈末端高密度征；b：造影見右側頸內動脈末端閉塞；c：8F導引導管聯合5F Navien中間單管、6 mm×30 mm Solitaire AB支架取栓；d：取栓術后右側頸內動脈完全再通；e：術后24 h CT示右側島葉、基底節區腦梗死；f：頸內動脈取出的血栓，箭頭所示血栓為經8F導引導管抽吸所得

3 討 論

急性頸內動脈閉塞是各種原因導致頸內動脈的急性閉塞，進而出現閉塞遠端腦組織缺血癥狀，是常見急性大血管閉塞性卒中類型，具有起病急、進展快、致殘率和致死率高等特點。由急性頸內動脈閉塞導致的腦梗死范圍常常累及整個大腦中動脈及大腦前動脈供血區域，部分累及同側大腦后動脈及對側大腦前動脈供血區域，且一般側枝循環較差，單純靜脈溶栓血管再通率低，大多數患者癥狀嚴重、預后不佳[8]。目前機械取栓可明顯提高閉塞動脈的再通率而被臨床廣泛應用，主要的取栓治療技術有單純使用取栓支架拉栓、中間導管直接抽吸取栓(ADAPT)、中間導管聯合取栓支架取栓(SOLUMBRA、SWIM)等手術方式，但因急性頸內動脈閉塞血栓負荷量大，再通難度大，手術時間長等原因，仍需要改進再通方法以提高效果。球囊導引導管配合大口徑抽吸導管可能解決這一難題[5]。在國內真實世界的取栓實踐中，目前大口徑抽吸導管和球囊導引導管尚未能得到廣泛采用。最為廣泛使用的依然是常規導引導管和5F Navien中間導管。相對于5F Navien中間導管內徑為1.5 mm，橫截面積為1.8 mm2，8F導引導管管徑較粗，內徑為2.2 mm，橫截面積為3.8 mm2，其橫截面積約為5F Navien中間導管的二倍。5F Navien中間導管多數情況下可以置于頸內動脈末端及大腦中動脈M1段主干進行抽吸治療，但其管徑較小，抽吸效率較低，對于體積大、質地較硬的血栓則抽吸效果較差。5F Navien作為通路導管，配合支架取栓，采用SWIM技術可以提高高負荷血栓栓塞的再通效率。本研究中采用序貫抽吸的方法，將8F導引導管送至頸內動脈C1段遠端直接抽吸血栓或聯合其他取栓方式治療，理論上講，單獨使用8F導引導管直接接觸血栓抽吸可以獲得更加高效的抽吸效能，聯合其他取栓技術抽吸時可減少取栓過程中頸內動脈的前向血流，降低取栓過程中栓子脫落再次被血流沖進頸內動脈遠端及其分支血管的可能性，起到類似球囊導管的作用，也可在中間導管頭端或取栓支架進入8F導引導管頭端時吸住血栓，以接力抽吸的方法將血栓取出，降低血栓在8F導引導管頭端受擠壓脫落的可能性。在觀察組29例患者中，有37.9%(11例)患者可經8F導引導管抽吸到肉眼可見的血栓，其中有10.3%(3例)患者因大塊血栓堵塞8F導引導管，必須將其撤出體外沖洗，由此可見其具有良好的抽吸血栓效果。

本研究結果顯示，觀察組PTR為65(36，125)min，低于對照組的78(46，140)min，但兩組間差異無統計學意義(Z值=-1.395，P=0.165)，推測由于部分患者需要將8F導引導管撤出體外沖洗，重新建立輸送系統耗費了一定的時間有關。觀察組sICH占13.8%，低于對照組的26.8%，兩組間差異無統計學意義(χ2值=2.526，P=0.112)，推測與樣本量較小有關。觀察組平均取栓次數少于對照組，而手術再通成功率觀察組明顯高于對照組。同時，觀察組90 d mRS預后良好率顯著高于對照組，組間差異有統計學意義(χ2值=4.1，P=0.043)，說明應用8F導引導管抽吸聯合其他取栓技術治療的優勢。觀察組血管再通率高于單純使用Solitaire取栓所獲得的68.9%的血管再通率[9]，略低于陳忠軍等應用逆向半回收-改良的Solumbra取栓術治療急性頸內動脈分叉部閉塞獲得的87.5%的血管再通率[10]，不過該報道的病例數僅有8例，樣本量較小。本研究中90 d mRS預后良好率為58.6%，優于周濟等應用機械取栓治療急性頸內動脈T型閉塞90 d mRS預后良好率[11]。但由于本研究是單中心回顧性病例對照研究，納入病例數較少，我們將在后續的研究中繼續探索及評估。

綜上所述，對比兩組患者的臨床資料及臨床預后，應用8F導引導管聯合其他取栓技術治療病因分型為心源性腦栓塞的急性頸內動脈閉塞患者，可發揮8F導引導管內徑大、抽吸效率高的特點，可減少取栓次數，提高閉塞血管再通率，改善90 d預后良好率，且不延長PTR時間，不增加SICH、aSICH發生率。在不具有球囊導引導管的情況下常規序貫抽吸8F導引導管能夠提高取栓效果，是一種操作簡單、可行性高、具有臨床推廣價值方法。