以臂叢神經損傷為首發癥狀的彌漫性大B細胞淋巴瘤1例報告

劉偉麗， 汲明偉， 王瑩瑩， 宋麗娜， 蔣 燕， 邵延坤

彌漫性大B細胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是常見的侵襲性淋巴瘤之一，占全部非霍奇金淋巴瘤(Non-hodgkin’ s lymphoma，NHL)的30%～40%[1，2]。DLBCL常易侵犯淋巴結外器官和組織，主要有胃腸道、中樞神經系統、骨等[3]，以臂叢神經損傷為首發癥狀的彌漫性大B細胞淋巴瘤在臨床上較為罕見[4]。本文報告1例以臂叢神經損傷為首發癥狀的彌漫性大B細胞淋巴瘤，并結合文獻進行復習與分析。

1 臨床資料

患者，男，65歲，因右上肢活動不靈伴頭暈25 d，加重伴右下肢活動不靈2 d于2019年10月5日入院。于入院前25 d無明顯誘因出現右上肢活動不靈，表現為右上肢抬舉無力，右手指不能完全伸直及握力減退，伴右上肢間斷性疼痛，以右肩部為著，活動時疼痛加劇；伴頭暈，呈發作性，表現為昏沉感，頻率3～4次/d，每次持續3～4 min。發病初就診于家附近醫院神經內科門診，行頭部MRI檢查示“右側枕葉腦梗死”，因個人原因未行進一步診治，病情無好轉，并于入院前2 d加重，右手不能完成持筷及寫字等動作，右上肢疼痛陣發性加劇，夜間及活動時為重，難以忍受，并出現右下肢無力，需使用拐杖方可緩慢行走。病程中食欲減退，睡眠欠佳，小便正常，便秘(3～4 d/次)，至入院的3 m內體重下降1 kg。既往否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。入院查體：血壓：128/84 mmHg，右側肱二頭肌、肱三頭肌肌肉輕度萎縮，右上肢近端肌力3級，遠端肌力2級，右下肢肌力4級，右側Babinski sign(±)，右肩臂橈側淺感覺減退。自帶頭部MR平掃(2019年9月8日)：右側枕葉可見片狀長T1、長T2信號影，邊界欠清；雙額、頂、顳葉、放射冠、半卵圓中心區可見散在斑點狀等、長T1、稍長T2信號影，邊界模糊，Flair呈稍高信號；雙側側腦室周圍可見斑片狀長T1長T2信號影，邊界欠清，Flair呈稍高信號。頭部DWI(2019年9月8日)：腦實質信號均勻，未見異常高信號影。入院后完善相關輔助檢查：血細胞計數：紅細胞計數3.46×1012/L(4.00～5.50×1012/L)，血紅蛋白113.0 g/L(120.0～160.0 g/L)，紅細胞壓積0.329 L/L(0.400～0.500 L/L)，單核細胞% 13.0%(3.0%～8.0%)，嗜酸細胞% 0.4%(0.5%～5.0%)，嗜酸細胞0.02×109/L(0.05～0.50×109/L)。尿常規+流式尿分析：管型2.04/μI(0.00～1.00/μI)，管型(低倍視野)5.92/LPF(0.00～3.00/LPF)，粘液絲(+)，尿膽原(1+)，酮體(1+)，尿蛋白(1+)。離子：鈉131.90 mmol/L(136.00～145.00 mmol/L)。血脂：甘油三酯1.90 mmol/L(<1.7 mmol/L)。肝功：r-谷氨酰基轉換酶111.30IU/L(8.00～57.00 IU/L)，亮氨酸氨基肽酶58.00U/L(10.00～40.00 U/L)，乳酸脫氫酶856.64IU/L(80.00～248.00 IU/L)，總膽紅素24.89 μmol/L(5.00-21.00 μmol/L)，膽堿酯酶2483 IU/L(3000～13000 IU/L)，前白蛋白96.59 mg/L(180.00～390.00 mg/L)。C-反應蛋白：138.55 mg/L(0.00～8.00 mg/L)。魏氏血沉第1 h 55 mm(0～15 mm)。腫瘤標志物：鐵蛋白769.3 ng/ml(22.0～322.0 ng/ml )，β2微球蛋白2918.0 μg/L(604.0～2286.0 μg/L)。免疫球蛋白+補體：免疫球蛋白A：4.16 g/L(0.70～3.30 g/L)，免疫球蛋白E：761.00 IU/ml(<165.00 IU/ml)。同型半胱氨酸：27.60 μmol/L(0.00-18.00 μmol/L)。腎功、凝血常規、空腹血糖、糖化血紅蛋白、風濕兩項、甲功三項、抗甲狀腺過氧化物酶抗體、胸痛四項、常規免疫、人類白細胞抗原-B27基因檢測、血清尿酸、胸部CT、頭部MRA等未見明顯異常。頭部DWI(見圖1)：右側額葉可見斑點狀高信號影，邊界模糊，ADC圖呈等信號；左側額葉可見斑片狀稍高信號影，邊界模糊，ADC圖呈稍高信號。頸椎MR平掃(見圖2)：頸6-胸1右側椎間孔略增寬，椎間孔內及椎體右側可見條片狀等長T1略長T2信號影，邊界欠清，T2WI FS呈略高信號，病變沿神經根走行。腰椎MR平掃：腰椎曲度變直，部分椎體邊緣可見骨質增生，諸椎體內可見散在斑片狀短T1長T2信號影，壓脂序列呈等、低信號改變。胸11、腰2-5及骶1、2椎內可見斑片狀長T1稍短T2信號影，邊界不清，壓脂序列呈高信號；常規心電圖：竇性心律(100次/min)。心臟超聲：未見明顯異常。頸部血管彩超：雙側頸動脈及椎動脈動脈管壁不規則增厚、不光滑；左側頸總動脈竇部后壁可見半環狀強回聲斑塊，厚約0.22 cm。雙下肢動，靜脈彩超：雙下肢動脈管壁不規則增厚，不光滑，壁上可見多發動脈硬化斑塊分布；左側斑塊引起：足背動脈管腔中度狹窄，狹窄率約50%；右側斑塊引起：足背動脈管腔中度狹窄，狹窄率約60%。腹部彩超：肝臟大小正常，實質回聲細密、增強，網絡欠清晰，肝內可見2個無回聲，較大者大小約0.85×0.68 cm。CDFI：肝內血流分布正常。PET/CT(見圖3)：(1)腹膜后腔靜脈旁、右側髂總、髂外及腹股溝區多枚伴糖代謝異常增高的淋巴結，全身骨多發糖代謝異常增高，頸椎6-胸椎1右側椎間孔處及其右旁伴糖代謝異常增高的條片狀軟組織密度影；(2)老年腦；右側枕葉腦梗死可能性大；雙側基底節區腦梗及鈣化灶；(3)雙肺上葉、左肺下葉外基底段慢性炎癥性結節可能性大；左肺上葉下舌段及右肺中葉、下葉前、外基底段胸膜下索條樣密度增高影，考慮為慢性炎癥；右肺下葉后基底段鈣化灶；左肺上葉尖后段及右肺上葉肺大泡；右側胸膜局部增厚伴鈣化，不伴糖代謝異常增高；(4)脂肪肝；肝右葉后上段鈣化灶；肝內多發囊腫；脾大；右腎上極囊腫；(5)前列腺鈣化灶，局部糖代謝增高，考慮為炎性或生理性攝取；(6)脊柱多個椎體退行性變。

入院后，患者病情進一步加重，右手握力喪失，右上肢疼痛呈持續性，疼痛于活動及夜間加劇，疼痛已嚴重影響日常生活及睡眠；頭暈亦呈持續性，整日昏沉感，且覺頭暈程度較前加重。結合PET/CT檢查結果，考慮患者MT(Malignant Tumor，惡性腫瘤)、淋巴瘤可能性大，遂轉入血液腫瘤科進一步診治。轉入血液腫瘤科后進一步行頭部MRI+DWI復查、骨髓穿刺、淋巴結穿刺及免疫組化檢查以明確患者頭暈加重及椎間孔處病變性質及全身骨破壞原因。復查頭部MRI+DWI：未見明確新增異常病灶。血液、骨髓細胞形態檢查(見圖4)：可見幼稚淋巴細胞，不除外淋巴瘤骨髓浸潤。血液、骨髓細胞形態檢查：(1)骨髓片(見圖4)：①取材、涂片、染色良好。②增生活躍，G=48.5%、E=25.75%、G/E=1.88。③粒系增生，各階段粒細胞比例、形態無明顯異常。④紅系增生，以中晚紅為主，形態、比例無明顯異常。成熟紅細跑無明顯形態異常。⑤淋巴細胞(系)偏多，其中幼稚淋巴細胞占有核細胞15.5%且呈灶性分布，視全片可見較多成堆分布的幼稚細胞，其胞體偏大，著色較深，核仁不明顯，考慮淋巴瘤細胞。單核細胞無明顯增減。⑥全片共見巨核細胞66個，分類25個，其中產板巨核細胞5個、顆粒巨核細胞20個。血小板散在、小堆。⑦骨髓小粒可見病理細胞。⑧未見寄生蟲。(2)血片：①白細胞無明顯增減。②粒細胞無明顯增減，比例、形態無明顯異常。③成熟紅細胞無明顯形態異常。計數100個白細胞未見有核紅細胞。④淋巴細胞無明顯增減。單核細胞無明顯增減。⑤血小板散在、小堆。右側鎖骨上窩淋巴結穿刺病理診斷(見圖5)：圓形細胞惡性腫瘤，免疫標記結果支持為高級別B細胞淋巴瘤(彌漫性大B細胞淋巴瘤非生發中心來源)。免疫組化：CD20(+)，CD79a(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，PAX-5(+)，LCA(+)，Vimentin(+)，CK(-)，P53(10%+)，Ki67(70%+)，C-myc(40%+)，CyclinD1(-)，CD3(散在+)，CD5(散在+)，CD10(-)，CD21(-)，CD23(灶狀弱+)，Mum-1(+)，EBER(-)。最終患者明確診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤(非生化中心來源) IV期 A組，給予R-CHOP(利妥昔單抗聯合環磷酰胺、多柔比星、長春新堿及潑尼松)方案及相關對癥、支持治療，經治療后患者右側肢體活動不靈及頭暈癥狀較前好轉后出院。目前，患者仍在進一步隨訪過程中。

圖1 頭部DWI示右側額葉可見斑點狀高信號影，邊界模糊，ADC圖呈等信號

圖2 頸椎MR平掃示頸6-胸1右側椎間孔略增寬，椎間孔內及椎體右側可見條片狀等長T1略長T2信號影，邊界欠清，T2WI FS呈略高信號，病變沿神經根走行

圖3 PET/CT示頸椎6-胸椎1右側椎間孔處及其右旁伴糖代謝異常增高的條片狀軟組織密度影

圖4 骨髓細胞形態檢查示淋巴細胞(系)偏多，可見成堆分布的幼稚細胞，其胞體偏大，著色較深，核仁不明顯

圖5 彌漫性大B細胞淋巴瘤非生發中心來源瘤

2 討 論

臂叢神經損傷是常見的周圍神經損傷疾病之一，其病情復雜，致殘率較高[5，6]。臂叢神經是上肢神經的總源，由頸 C5～8 與 T1 神經根組成，位置表淺，結構復雜，主要支配上肢的感覺和運動。當臂叢神經損傷時，易出現肌力減退、精細活動減弱、肌肉萎縮、疼痛、麻木、感覺減退等其支配區內的感覺、運動及交感神經功能障礙[7]。臂叢神經損傷出現的各種臨床表現與其損害水平及該水平各成分的損害程序有關，習慣上將其分成上臂叢(C5、C6根)或上干損害，C7 根或中干損害，下臂叢(C8、T1根或下干)損害三類[8]。除了常見的外傷、炎癥因素外，某些腫瘤如頸髓腫瘤、非霍奇金淋巴瘤[9]、臂叢神經源性腫瘤[10]、脊髓硬膜外轉移瘤、多發性骨髓瘤[11]、肺上溝癌[12]、乳腺癌、纖維瘤病等也可導致臂叢神經損傷。

惡性腫瘤發生神經侵犯的臨床表現缺乏特異性且常提示預后不良，但有證據表明，在某些情況下，我們若能及時明確診斷并給予針對性治療，則有可能改善其預后[13]。若出現下述癥狀，需除外腫瘤致臂叢神經損害的可能性：存在感覺、運動的非同步受累，不符合典型臂叢各分支的臨床表現，無法用神經定位診斷對其癥狀作出解釋；出現單純性的肢體疼痛，無法用周圍神經卡壓性疾病解釋；存在胸廓出口綜合征或頸椎病等相似的臂叢神經壓迫癥狀；存在相關腫瘤病史或惡性腫瘤相關臨床表現[14]。當懷疑臂叢神經損傷時，需行相關檢查輔助診斷。神經影像學、神經電生理和超聲學檢查對于臂叢神經損傷的診斷及鑒別診斷具有重要的價值。神經電生理檢查主要包括肌電圖、神經電圖(神經傳導速度、F 波等)以及體感誘發電位( SEP)、運動誘發電位( MEP)的測定[8]。電生理是臂叢神經損傷定位、定性的重要的輔助檢查方法，但不易達到精確診斷的效果[15]。影像學檢查包括X線、CT、MRI。其中，基于穩態的三維彌散加權序列( 3D DW-SSFP) 的MRI臂叢神經成像技術能夠清晰的顯示臂叢神經，對節前與節后的損傷能進行有效的鑒別，對臂叢神經節后損傷有較好的定位作用，可作為臂叢神經損傷首選的無創性診斷方法[16]，本病例因診斷已經明確未再進行此項檢查。18F-FDG PET/CT對早期診斷惡性腫瘤患者的神經浸潤情況有一定的意義。PET/CT檢查對淋巴瘤、頭頸部腫瘤和膠質母細胞瘤出現神經損害的診斷靈敏度為83.33%，特異度為 89.47%，陽性預測值為71.43%，陰性預測值為94.44%，準確度為88.00%[17]。

本病例DLBCL的臨床表現不典型，結合老年男性，食欲減低，近期體重略減低的情況，首診時應鑒別腫瘤相關疾病可能性。患者發病初期表現為右上肢活動不靈伴疼痛，如結合定位診斷，可知其“枕葉腦梗死”非肢體活動不靈及疼痛的責任病灶，在本例患者的診斷過程中，詳細的體格檢查首先進行損傷的定位，然后再結合病史、輔助檢查進行定性檢查仍然是神經系統疾病診治應該遵循的臨床思維過程。在本病例的確診過程當中，神經影像學檢查、組織病理檢查都起了重要的輔助作用。另外，患者自發病來常覺頭暈，頭顱影像學檢查提示多次出現新發腔隙性梗死灶，考慮原因：患者老年男性，雖頭部MRA未見明顯異常，但頸部及下肢動脈存在動脈粥樣硬化，所以有動脈硬化致其反復多發梗死灶的可能性；其次，雖由DLBCL引起腦梗死的病例臨床上較為少見[18]，但有相關文獻報道在反復小血管閉塞引起的多梗死樣病灶伴血清乳酸脫氫酶升高且無法明確卒中危險因素的情況下，需警惕DLBCL可能[19]。患者現明確診斷為DLBCL，且結合相關輔助檢查，暫不能排除DLBCL引起顱內反復發生新發梗死可能性。患者病情加重后出現右下肢活動不靈，體格檢查提示為上運動神經元損傷，結合頸髓MRI檢查及PET/CT檢查結果，考慮為椎間孔處病變向內側擴展累及頸髓所致。

DLBCL是最常見的侵襲性NHL類型，大約占每年新診斷NHL病例的32.5%，是一組在臨床表現、侵襲部位、組織形態及預后等多方面具有很大異質性的惡性腫瘤[20，21]。DLBCL主要累及淋巴結，也可累及結外組織和器官，常見部位有胃腸道、中樞神經系統、骨、肝、脾、睪丸、肺等[3，22]。以臂叢神經損傷為首發表現的彌漫性大B細胞瘤在臨床上較為罕見，周圍神經系統癥狀在淋巴瘤明確診斷前即可出現，其臨床表現缺乏特異性，易漏診、誤診。非霍奇金淋巴瘤合并周圍神經病變患者的預后與腫瘤惡性程度相關，與周圍神經的受累程度相關性不大，對此類患者應及早明確診斷并及時給予治療，以改善預后，以免延誤病情[23]。