髕上入路脛骨髓內釘治療脛骨干骨折術后疼痛和功能評估

藍錦福 高曦 黃朱宋

脛骨髓內釘治療成人脛骨干骨折具有創傷小、保留骨折斷端周圍軟組織的血供、術后早期康復鍛煉、骨折斷端愈合率高并且并發癥少等優點[1]，逐漸成為了成人脛骨干骨折治療的金標準。經典的脛骨髓內釘技術的開口是采用髕骨下入路技術，包括經髕韌帶劈開入路和髕旁入路[2]。采用髕下入路時，術中膝關節體位需要高度屈曲，股四頭肌對骨折近端的牽拉及髕骨的阻擋常常導致成角畸形[3]。術后膝關節疼痛也是髕下入路常見的并發癥[4]。為了解決這些問題，近年來有學者提出從股四頭肌進入的髕上入路進行髓內釘固定，本文納入本院54例髕上入路脛骨髓內釘治療成人脛骨干骨折，評估術后斷端對位及愈合情況、術后膝關節疼痛和活動功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2015年7月—2018年12月54例脛骨干骨折患者，納入因外傷引起的37例男性，17例女性，平均年齡（38.7±13.2）歲。納入標準：所有患者的脛骨骨折AO分型為42A-B-C型，無神經血管損傷。術后平均隨訪時間（14.6±2.6）個月。排除標準：（1）年齡＜18歲的年輕骨骺未閉的患者；（2）脛骨病理性骨折的患者；（3）骨折線延伸至關節面無法使用髓內釘患者；（4）脛骨開放性骨折，皮膚軟組織條件較差者；（5）全身多發傷或者伴有其他系統嚴重并發癥不適合手術者。所有手術均由同一個創傷經驗豐富并且已經熟練掌握髕上入路置釘技術的主任醫師完成，術后至少隨訪12個月。

1.2 手術方法

患者采取仰臥位，膝關節微屈約20°，常規消毒鋪巾。髕骨上緣向遠端縱行切開3～5 cm，分離股四頭肌后置入套筒，術中采用經典開口（正位在髁間外側嵴內側緣，側位位于關節面邊緣）。為了防止髕股關節面軟骨破壞，在脛骨髓腔擴髓時采用套筒保護，透視下確認釘子的深度。置入大小合適的主釘，透視確認斷端復位、主釘位置良好后上鎖定螺釘。

表1 54例患者術后3個月和6個月各項評分比較（分，±s）

表1 54例患者術后3個月和6個月各項評分比較（分，±s）

術后評分 術后3個月 術后6個月 t值 P值VAS 評分 3．15±0．54 2．96±0．48 1．932 0．055 SF-36 評分 79．59±7．32 80．75±8．67 0．764 0．446 Lysholm 評分 89．92±6．43 91．36±5．81 1．221 0．224

表2 54例患者術后3個月、6個月和12個月的患側與健側膝關節ROM比較（°，±s）

表2 54例患者術后3個月、6個月和12個月的患側與健側膝關節ROM比較（°，±s）

部位 術后3個月 術后6個月 術后12個月患側 131．7±7．8 133．8±6．9 134．9±6．6健側 134．6±8．7 136．2±7．1 135．7±5．8 t值 1．823 1．781 0．669 P值 0．071 0．077 0．504

1.3 觀察指標

術后第1天即開始膝關節和踝關節屈伸活動鍛煉，于術后3、6、12個月進行隨訪，采用SF-36評分和Lysholm評分進行功能評分；術后測量關節活動度（range of motion，ROM）。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分進行疼痛評分。采用X線進行評估骨折愈合的時間。骨折愈合標準：至少三層皮質骨痂形成，患者負重無不適。術后采用X線評估骨折內固定術后力線情況。脛骨骨折術后正位和側位成角5°以內定義為脛骨力線良好。評估脛骨旋轉對位情況：患者采取俯臥位，膝關節屈曲90°，旋轉足部并測量角度，進行雙側對比，雙足任意方向旋轉角度差異＞10°定義為旋轉對位不良。

1.4 統計學方法

用SPSS 19.0軟件進行數據統計學處理，計量資料采用（±s）表示，若方差齊時，兩兩比較采用LSD法；方差不齊時采用Dunnett’s T3比較。顯著性水平α=0.05，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后對位良好，術后X線正位成角（3.8±1.9）°，側位成角（3.5±2.1）°，根據之前所得的標準，所有術后患者術后無旋轉不對不良。骨折愈合時間平均（18.1±3.2）周，其中2例患者延遲愈合，采用動力化后均達到骨性愈合。術后所有患者無切口周圍皮膚麻木，無雙下肢深靜脈血栓，無血管損傷，無切口感染等并發癥。

表1所示，術后3個月、6個月返院隨訪進行疼痛和功能評分，膝關節VAS評分分別是（3.15±0.54）分vs.（2.96±0.48）分，兩次隨訪膝關節疼痛評分比較無統計學差異（t=1.932，P=0.055）。術后3個月、6個月SF-36評分分別是（79.59±7.32）分vs.（80.75±8.67）分，比較無統計學差異（t=0.764，P=0.446）。術后3個月、6個月兩次隨訪的Lysholm評分分別為（89.92±6.43）分vs.（91.36±5.81）分，比較無統計學差異（t=1.221，P=0.224）。

如表2所示，膝關節ROM患側與健側相比，術后3、6、12個月分別是（131.7±7.8）°vs.（134.6±8.7）°、（133.8±6.9）°vs.（136.2±7.1） °、（134.9±6.6） °vs.（135.7±5.8） °，差異均無統計學意義（t=1.823，P=0.071；t=1.781，P=0.077；t=0.669，P=0.504），所有患者膝關節屈伸活動良好。

3 討論

經典的脛骨髓內釘是從髕下韌帶劈開入路或者髕旁入路，但是這種入路近端骨折復位困難，可能導致術后脛骨外翻[5]。髕下入路在置主釘時，膝關節體位要求極度屈曲，由于股四頭肌的牽拉，脛骨近端骨折常難于維持復位。由于體位的限制，置釘時釘尾常頂著脛骨后緣皮質導致斷端分離，有研究表明脛骨近端骨折采用經典的髕下入路，存在15%～40%的對位不良[3]。如果采用髕旁入路，置入主釘存在從內向外的趨勢，加上脛前肌群的牽拉，容易導致脛骨外翻。髕上入路適合脛骨各段骨折尤其適用于脛骨上段骨折或髕骨下軟組織損傷的患者[6]。髕上入路采用半屈曲位，術中更容易透視，而且該在體位下復位更簡單[7]，置入主釘時更符合生理軸線，置釘更準確，因此髕上入路術中透視時間比髕下入路更短。

髓內釘置入術后膝關節疼痛時臨床常見的問題，可能和髕前關節囊的損傷、Hoffa脂肪墊、釘子突出、皮神經損傷和髕韌帶前方瘢痕有關系[8]。有學者報道[9]，脛骨髓內釘術后50%～70%的患者存在膝前疼痛，然而髓內釘取出后只有30%的患者緩解。髕上入路還可以避免隱神經損傷導致的關節周圍麻木，完整保留膝韌帶和脂肪墊，有效的降低術后膝關節疼痛的發生。髕上入路需要經關節，理論上可能導致關節軟骨的損傷，引起膝關及疼痛，但目前為止還未見類似損傷的報道，與髕下入路相比，髕上入路更安全[10]。研究發現[11]，髓內釘擴髓或者置釘時對軟骨產生的壓力不會導致軟骨細胞死亡，為了防止擴髓時器械損傷，本研究在采用套筒保護，防止髕骨關節軟骨損傷導致術后膝關節疼痛。本研究患者術后膝關節前方無明顯不適，膝關節功能活動良好。髕上入路也有局限性：（1）髕上入路的學習曲線更長，對于初學者可能存在膝關節軟骨的損傷；（2）該技術經過節腔，增加膝關節感染的機會；（3）骨折愈合后取出內固定需要采取不同的入路[12]。

綜上所述，半屈曲位髕上入路髓內釘治療股骨干骨折易于維持復位，置釘準確，術后膝關及功能屈伸活動良好，膝關節疼痛程度低，是一種簡單、有效可行的治療脛骨干骨折的治療方法，值得臨床推廣。