不同路徑PKP治療胸腰椎骨折的臨床觀察

蔡超

胸腰椎骨折是指外傷等造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的損傷，是骨科多發(fā)病之一，也是最常見的脊柱損傷[1]。癥狀較輕的胸腰椎骨折患者采用治具固定、臥床休息基本可緩解臨床癥狀，但損傷嚴(yán)重者需及早進(jìn)行手術(shù)治療[2]。經(jīng)皮穿刺椎體后凸形成術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是在傳統(tǒng)外科手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，可利用可膨脹性球囊恢復(fù)受損椎體高度，矯正后凸畸形，其臨床療效得到廣泛認(rèn)可[3]。而隨著臨床治療的開展，手術(shù)入路的選擇成為關(guān)注的焦點(diǎn)。單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路PKP技術(shù)在對(duì)患者臨床癥狀的緩解、脊柱功能的恢復(fù)及手術(shù)指標(biāo)等方面的影響均有各自的利弊，目前亦尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。本研究通過對(duì)單側(cè)和雙側(cè)PKP治療胸腰椎骨折的臨床觀察，比較兩者的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月—2019年6月于本院進(jìn)行PKP治療的45例胸腰椎骨折患者臨床資料，按照手術(shù)入路的差異分為A組和B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為胸腰椎骨折，且已明確骨折位置、壓縮程度等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折者；（2）嚴(yán)重心腦血管疾病，無法耐受或未順利完成PKP手術(shù)者；（3）合并凝血機(jī)制缺陷障礙者；（4）上胸椎壓縮比在50%以上，腰椎壓縮比在75%以上者；（5）臨床及隨訪資料不完整者。兩組患者的基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

A組行單側(cè)入路PKP治療：常規(guī)消毒普鋪巾，以椎弓根投影的體表標(biāo)記點(diǎn)外上緣作為進(jìn)項(xiàng)點(diǎn)，穿刺至椎體中央后退出針芯，插入導(dǎo)針及用于擴(kuò)張的導(dǎo)管和工作通道。在工作通道基礎(chǔ)上做一至病椎中央的骨髓道，置入球囊，擴(kuò)張撐開壓縮的椎體。C臂機(jī)下緩慢注入骨水泥，待骨水泥干透后拔出穿刺針，沖洗病縫合。

B組行雙側(cè)入路PKP治療：C臂輔助下經(jīng)雙側(cè)椎弓根確保完成穿刺，經(jīng)雙側(cè)椎弓根通道置入球囊，擴(kuò)張使骨折復(fù)位。余操作同單側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛：以VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較兩組術(shù)前及術(shù)后各階段（1 d及3個(gè)月）疼痛情況，評(píng)分范圍為1～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越顯著[6]。（2）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、骨水泥灌注量及X線曝光次數(shù)。（3）椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度。（4）并發(fā)癥：包括肺栓塞、骨水泥滲漏、傷椎鄰近椎體再骨折等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料通過（±s）描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率（%）描述，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后腰背部疼痛程度比較

兩組患者在術(shù)后1 d、3個(gè)月的VAS評(píng)分與術(shù)前比較均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者組間手術(shù)前后VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、骨水泥灌注量及X線曝光次數(shù)比較

A組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于B組，術(shù)中失血量、骨水泥灌注量較B組少，且X線曝光次數(shù)少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后后凸Cobb角、椎體前緣高度比較

兩組術(shù)后后凸Cobb角、椎體前緣高度較術(shù)前均有顯著改善（P＜0.05），但兩組術(shù)前及術(shù)后組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且無肺栓塞；A組發(fā)生骨水泥滲漏1例、傷椎鄰近椎體再骨折1例；B組發(fā)生骨水泥側(cè)漏5例、傷椎鄰近椎體再骨折3例。A組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%（2/23）低于B組的36.36%（8/22），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.980，P=0.026）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0．05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3個(gè)月A 組（n=23） 7．13±0．57 2．53±0．79* 1．53±0．81*B 組（n=22） 6．97±0．59 2．41±0．77* 1．57±0．87*t值 0．925 0．516 0．160 P值 0．360 0．609 0．874

3 討論

PKP作為胸腰椎骨折的首選治療手段，主要利用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)，通過利用球囊填充及向傷錐內(nèi)注射骨水泥，達(dá)到減輕胸腰椎疼痛，矯正后畸形的目的[7]。其中PKP止痛的機(jī)制與骨水泥的注入增加傷錐高度和強(qiáng)度，減少脊柱間摩擦，及骨水泥中相關(guān)成分可破壞病變局部的末梢神經(jīng)有關(guān)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后疼痛均較手術(shù)前有顯著改善，術(shù)后后凸Cobb角、椎體前緣高度較術(shù)前也均有顯著改善（P＜0.05），但組間VAS評(píng)分、后凸Cobb角、椎體前緣高度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；提示無論是單側(cè)入路還是雙側(cè)入路均可保證手術(shù)療效，減少病變椎體的后凸角畸形，緩解患者疼痛。而隨著PKP技術(shù)的推廣，術(shù)中放射暴露的問題越來越突出[10]。放射暴露對(duì)人體的傷害是明確的，因而術(shù)中需盡量壓縮手術(shù)時(shí)間并增加防護(hù)距離。相關(guān)研究顯示，單側(cè)穿刺及雙側(cè)穿刺均可獲得良好療效，但從減少放射暴露方面，建議單側(cè)穿刺[11]。本研究結(jié)果顯示，A組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、骨水泥灌注量、X線曝光次數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組，這與俞陽等[12]研究結(jié)果基本相似。

綜上所述，單側(cè)和雙側(cè)入路PKP治療胸腰椎骨折效果相似，可快速減輕患者疼痛，恢復(fù)傷錐高度，矯正后畸形，但前者具有放射暴露少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、骨水泥灌注量及X線曝光次數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、骨水泥灌注量及X線曝光次數(shù)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 術(shù)中失血量（mL） 骨水泥灌注量（mL） X線曝光次數(shù)（次）A 組（n=23） 31．56±5．89 5．31±1．62 3．07±0．71 16．61±2．14 B 組（n=22） 39．77±8．53 7．23±1．95 4．65±0．43 22．55±2．36 t值 3．772 3．600 8．979 8．852 P值 0．001 0．001 0．001 0．001

表4 兩組患者手術(shù)前后后凸Cobb角和椎體前緣高度比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后后凸Cobb角和椎體前緣高度比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0．05

術(shù)后后凸Cobb角（°） 前緣高度（mm） 椎體后凸Cobb角（°） 椎體前緣高度（mm）A 組（n=23） 29．57±7．98 17．63±2．71 14．85±9．31* 19．86±2．33*B 組（n=22） 30．35±8．53 17．55±2．95 14．57±9．56* 20．15±2．15*t值 0．317 0．095 0．100 0．433 P值 0．753 0．925 0．921 0．667組別 術(shù)前