前交叉韌帶重建術后ERAS護理干預對膝關節功能的恢復

謝藝君 莊文政 馮宇峰

膝關節前交叉韌帶損傷是因強力過伸或外展所致[1]。臨床常采用關節鏡下前交叉韌帶重建術治療此類患者，恢復其正常工作、生活[2]。該病術后恢復時間長，需對患者采取必要的護理措施，避免因不規范的功能鍛煉引起膝關節二次損傷。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用圍手術期處理的一系列具有循證醫學證據的優化措施，減少患者并發癥，降低生理和心理的創傷及應激反應，提高手術安全性和患者滿意度，達到快速康復之目的[3]。筆者對采用常規護理與ERAS護理干預對90例關節鏡下前交叉韌帶重建術治療的患者的康復效果進行了對比觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2018年7月正式開展ERAS護理工作。在開展之前6月，筆者選取2018年1—12月于本院進行關節鏡下前交叉韌帶重建術的90例患者作為研究對象，將2018年1—6月收治的患者設定為對照組，2018年7—12月收治的患者設定為觀察組，每組45例。對照組男20例，女25例；平均年齡（54.50±6.79）歲；受傷原因：交通傷、墜落傷、運動傷的患者分別為13、16、16例。觀察組男21例，女24例；平均年齡（55.09±6.31）歲；受傷原因：交通傷、墜落傷、運動傷的患者分別為15、13、17例。納入標準：符合《骨關節炎診療指南》[4]中關節鏡下前交叉韌帶重建術的要求，且無下肢手術史；年齡29歲以上。排除標準：患有精神類疾病者；伴有語言交流、閱讀障礙者；經關節鏡檢查存在其他韌帶損傷者；存在下肢血管疾病者。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已取得院倫理委員會的批準，患者及其家屬均知情并已同意。

1.2 方法

對照組實施常規康復護理：（1）選出本院經驗豐富的醫生、麻醉醫師、護士及營養師等，共同組成醫療團隊。由團隊小組分析常規康復護理中的不足，針對不足進行改進；對護士進行交叉韌帶損傷的基礎知識及護理的培訓，經過考核才可上崗。（2）患者入院后，對患者進行健康知識教育，安撫患者不良情緒，一對一的為其介紹疾病知識、術后流程及術后康復鍛煉的重要性。分析患者心理狀態，作針對性的心理護理。為讓患者快速了解疾病基本知識與康復知識要領，可采取反復問答的方式詢問患者術前及康復鍛煉應注意事項，告知其疾病相關內容與術后并發癥、康復鍛煉需要注意的事項等，根據患者回答的問題糾正其康復認知，加強其康復知識記憶。術后按常規康復流程指導患者進行康復訓練。（3）患者因損傷會有疼痛及腫脹的現象，對其進行常規疼痛護理，告知明顯疼痛時可采取什么止痛方法。為快速鎮痛，除了傷后48 h內進行常規冷敷外，還可適當給予患者止痛藥物、中醫揉按手法緩解疼痛。術前3 d按醫囑給予患者塞來昔布口服；術畢前由麻醉醫師給予硬膜外腔注射0.25% 10 mL羅哌卡因與嗎啡2 mg混合液鎮痛。

觀察組實施ERAS護理干預：（1）常規的護理觀念認為患者術后應平臥6 h并禁食禁飲，而ERAS護理認為，患者如無惡心嘔吐等不適，即可給予流食，并逐漸過度到普食，遵循少食多餐的原則。仔細觀察患者進食時情況，若無不適可停止靜脈補液通路。（2）常規康復護理在患者下床活動后才開始進行康復訓練；而ERAS護理則了解患者情況并做好康復鍛煉計劃，在患者入院次日可指導其進行康復練習。在患者術后麻醉清醒后，可囑咐患者在床上活動足趾、踝關節，同時進行踝關節背伸、跖屈活動，盡早進行康復訓練。若患者疼痛不明顯，可佩戴支具保護患肢，對膝關節周圍肌肉進行鍛煉，主要以股四頭肌及腘繩肌的繃緊、放松、直抬腿練習為主，同時進行踝泵練習。對患者膝關節活動度進行評估，如患者輕微活動時可耐受，術后3～5 d，拆除彈力繃帶后即可進行膝關節被動活動，作膝關節被動活動后的第2天，增加膝關節主動活動的角度，如患者可耐受，可逐漸將患膝被動屈曲達90°。患者可下床活動時，可給予其扶拐作無負重行走。術后2～3周，待切口拆線后，患者在佩戴支具的情況下能夠完全負重，即進行膝關節及本體感覺的練習，并要求在6周內讓膝關節活動度達到健側水平。除去支具時可進行伸膝阻力練習，同時根據患者恢復情況增加下蹲及平衡踏板練習，待到12周時可開始進行慢跑。

兩組護理干預均持續6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察比較兩組膝關節功能優良率 以膝關節功能（Lysholm）量表評分所得分數進行評估[5]，優：Lysholm評分≥95分；良:Lysholm評分在80～94分；可：Lysholm評分在60～79分；差：Lysholm評分＜60分。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.3.2 觀察比較兩組干預前及干預后6個月自我效能評分 選用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）進行評分，該量表涉及個體遇到挫折與困難時的自信心問題共10個項目，以1～4分計分，總分40分，分數越高，表示患者自我效能越高，對戰困難的信心越強[6]。

1.3.3 觀察比較兩組干預前、干預后3個月、6個月時患者的膝關節功能 選用膝關節功能（Lysholm）量表，該表有跛行、不穩定、疼痛、腫脹等共8個項目，總分100分，分數越高，表示患者膝關節功能恢復越好。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0對本次數據進行分析，計數資料、計量資料分別以（%）、（±s）表示，并行χ2、t檢驗。若P＜0.05，說明數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組膝關節功能優良率比較

干預后兩組膝關節功能優良率比較，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組干預前與干預后6個月GSES評分比較

干預前，對照組和觀察組的GSES評分分別為（25.89±3.03）、（26.31±3.11）分，比較差異無統計學意義（t=0.259，P=0.075，P＞0.05）；干預后6個月，觀察組的GSES評分為（33.65±2.42）分，高于對照組的（28.69±2.01）分，差異有統計學意義（t=3.968，P=0.048，P＜0.05）。

表1 兩組膝關節功能優良率比較[例（%）]

表2 兩組不同時間的Lysholm評分比較（分，±s）

表2 兩組不同時間的Lysholm評分比較（分，±s）

組別 干預前 干預后3個月 干預后6個月對照組（n=45） 46．97±3．07 62．35±2．36 83．44±5．56觀察組（n=45） 46．28±3．24 72．50±2．14 92．36±4．36 t值 0．410 9．029 3．893 P值 0．061 0．008 0．044

2.3 兩組不同時間的Lysholm評分比較

干預后兩組的Lysholm評分均有升高，觀察組干預后3個月、6個月的評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

前交叉韌帶屬于關節內的滑膜外組織，具有力學和本體感覺作用，是維護膝關節穩定的重要結構之一[7]。關節鏡下前交叉韌帶重建術治療前交叉韌帶損傷，只是恢復膝關節功能解剖的完整性，其穩定性和功能由膝關節的完整性、關節活動度、肌力及其本體神經功能一同維持，還需要輔以術后的功能鍛煉恢復。因此，術后實施康復護理干預對患者膝關節功能恢復、預后的改善具有重要意義[8]。ERAS理念的實施過程中，需要護士與臨床醫師和麻醉醫生等團隊密切配合，才能夠規范實施ERAS理念。

ERAS護理干預主要目的是促進患者康復，是對常規護理的常見問題進行評估，根據患者的具體情況提前實施優化護理的措施；如為患者制定康復方案后次日即可進行康復指導，采用冷敷和中醫手法按揉或止痛藥進行疼痛護理；術后即給予流食并盡早拔除輸液管，促進患者腸功能恢復，加快患者營養吸收，利于前交叉韌帶術后恢復；在患者清醒后進行足趾、踝關節訓練，能盡早恢復患者膝關節的穩定性。本研究顯示，觀察組膝關節功能優良率（93.33%）高于對照組（77.78%），比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組不同時間的Lysholm評分得出，觀察組干預后3個月、6個月的Lysholm評分均高于對照組（P＜0.05），說明ERAS護理干預是對患者術后不同時期進行針對性的功能訓練，促進其膝關節快速康復的措施，其與常規護理比較，能夠有效提高患者膝關節功能[9]。

自我效能理論是患者自我管理研究常用的理論知識，患者依從性良好，對疾病的認知清晰，其自我效能管理也就越高[10]。常規護理雖然包括康復訓練指導，但缺少一定的主動性與靈活性，恢復效果未能達到患者期望值，患者易出現沮喪情緒，從而影響康復進程[11]。在患者入院時，更注重健康宣教工作，對患者進行一對一問答式健康教育之外，還對其進行針對性的心理護理，讓患者掌握康復訓練要領，以消除不良情緒，增加治愈信心。患者治愈信心增加，在后續的康復訓練指導中的依從性及積極性會隨之提升，患者積極進行康復訓練，其膝關節功能可得到有效的改善[12]。本研究觀察組的GSES評分高于對照組（P＜0.05），表明ERAS護理干預有利于提高患者的自我效能，增加其治愈信心，促進患者膝關節功能恢復。

綜上所述，對關節鏡下前交叉韌帶重建術后患者實施加速康復外科護理干預，能夠改善其膝關節功能，并能提高患者自我效能管理。