以斯金納強化理論和互聯網技術為基礎的延續護理在居家非小細胞肺癌患者中的應用效果△

睢歆，安晨萍，安艷榮，韓君花

邢臺市人民醫院呼吸科，河北 邢臺0540010

肺癌是一種常見的威脅人類健康的惡性腫瘤，病死率較高，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）則是臨床常見的肺癌類型之一，發病率和病死率均較高，發病初期臨床癥狀多不明顯，隨著病情的進展可出現呼吸困難、咳嗽、乏力和胸痛等臨床癥狀，被確診時已為晚期[1-2]。由于已經錯過了手術治療的最佳時機，化療成為NSCLC 的主要治療方法，但化療存在諸多不良反應，患者依從性較差，部分患者由于對疾病的認知不足，加上癌痛的影響，易出現焦慮、抑郁等負性心理，嚴重影響患者的預后和生存質量[3-4]。目前，對NSCLC 的康復干預很少銜接從醫院到社區或家庭，缺乏精細化和科學的護理管理措施。延續護理是面向具有醫療和護理服務需求的患者，為其提供健康指導、康復促進和醫療服務，是住院治療和護理的延伸。強化理論是由美國心理學家斯金納提出，該理論強調強化有助于行為重復出現，幫助塑造新行為并維持良好的行為，消退不良行為，目前已經廣泛應用于健康教育、改善依從性、塑造健康行為等方面[5-6]。隨著科技的進步和信息化的發展，互聯網成為日常生活不可或缺的部分，微信、QQ 等聊天軟件越來越普及，人與人之間的交流更加便利化、簡單化、互動化、快捷化。本研究以斯金納強化理論為框架，結合互聯網技術，探討延續護理在居家NSCLC 患者中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年6 月至2019 年6 月邢臺市人民醫院收治的100 例NSCLC 患者。納入標準：符合NSCLC 的診斷標準，經計算機斷層掃描（CT）或超聲引導下組織穿刺活檢，病理學檢查確診為NSCLC；年齡≥18 歲；均失去了手術治療機會或放棄手術治療，采用化療為主要的治療手段；認知功能正常；患者進行居家康復；能夠熟練使用智能手機和微信。排除標準：合并其他嚴重軀體疾病。隨機數字表法將100 例NSCLC 患者分為干預組和對照組，每組50 例，對照組患者接受常規護理干預，干預組患者接受以斯金納強化理論和互聯網技術為基礎的延續護理。對照組中男32 例，女18例；年齡50～72 歲，平均（60.19±2.15）歲；TNM 分期：Ⅲb 期28 例，Ⅳ期22 例。干預組中男30 例，女20 例；年齡49～70 歲，平均（62.25±3.06）歲；TNM 分期：Ⅲb 期27 例，Ⅳ期23 例。兩組患者性別、年齡和TNM 分期比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

兩組患者住院期間均接受常規治療和護理措施，對照組患者出院前給予常規的出院指導，包括用藥、飲食、休息、活動等，并發放自制《非小細胞肺癌院外康復健康教育書冊》，指導患者居家康復中自行閱讀并據此進行康復鍛煉，遇到問題可通過電話或門診隨訪的形式咨詢醫護人員，出院后1個月門診隨訪，護士每月對患者進行電話隨訪1次，詳細了解患者居家康復狀況并提供有針對性的建議，干預時間為出院至出院后3 個月。

干預組患者出院后實施以斯金納強化理論和互聯網技術為基礎的延續護理，為期3 個月，具體包括以下幾方面措施：①成立護士主導的延續護理小組，小組成員由多學科團隊構成，包括護士長1 名、高年資責任護士5 名、醫師1 名，心理咨詢師1名、營養師1 名，小組成員均具有5 年及以上的呼吸科工作經驗，中級及以上職稱，本科及以上學歷，均經過相關培訓，了解本研究的意義和實施目的、途徑及方法。護士長負責整個項目的指揮、協調及質量控制，責任護士負責健康教育的實施和家庭訪視，醫師負責患者病情監測和治療相關指導，心理咨詢師和營養師分別負責患者心理方面和飲食方面的指導。②實施延續護理的過程中，延續護理小組根據強化理論的反饋原則、自定步調原則、低錯誤率原則對患者實施正強化。患者出院前，指導患者關注“NSCLC 院外康復”微信公眾號并加入微信群，實名制標注，該公眾號由延續護理小組共同制訂，里面包括延續護理相關管理制度、操作流程，指導患者閱讀和了解整個研究步驟。在查閱文獻和參考臨床實踐的基礎上，延續護理小組制訂延續護理健康教育內容，包括NSCLC 疾病知識、出院后用藥注意事項，并在微信公眾號上每天推送自我護理方法、康復訓練指導、并發癥識別和緊急處理、飲食指導、良好生活習慣指導、門診復查等內容。延續護理小組將健康教育內容轉換成通俗易懂的語言，并配有生動形象的圖案、視頻等，制成科普文案，每天為患者推送1條科普知識，每個科普知識的長度控制在1000 字以內，避免視覺疲勞，同時知識推送時間避開患者午睡或夜間休息時間。患者閱讀后，可以點擊“理解”或“不理解”，對于點擊“理解”的患者，系統會自動發送一段鼓勵性的語言并配有微笑、點頭、表揚的表情，對患者的學習表示肯定；對于點擊“不理解”的患者，系統仍然自動發送一段鼓勵性語言，鼓勵患者不要氣餒，即時會有護士通過微信公眾號與患者取得聯系，并一對一指導；對于未回復的患者，護士及時與患者取得聯系，囑咐患者閱讀科普知識，并通知家屬進行監督。每周五下午14:00～15:00 由延續護理小組通過微信群組織患者進行線答疑，患者針對居家康復中存在的問題進行提問，延續護理小組成員逐個解答，在解答問題的過程中醫護人員應該應用正面、積極、親切、輕松的語言，讓患者掌握知識的同時，獲得疾病康復的信心，并充分感受到醫護人員的關心和重視。每月最后一周舉行總結大會，會前一周通過微信提醒，并在會前1 天再次發送一條提醒消息，確保患者能夠按時參加。每次總結大會時間50～60 min，在呼吸內科會議室舉行，會議共包括3 個環節，首先由延續護理小組成員進行專題講座，內容涉及NSCLC 的疾病知識、治療方案、護理措施、緩解心理壓力的方法等；然后由護士對本月患者居家康復中延續護理實施情況進行總結，根據強化理論中的低錯誤率原則，對表現突出、態度積極、依從性好的患者給予表揚，并發放獎品，引導患者的正性情緒，激勵他們的主觀能動性，最終提高患者的整體健康水平；最后實施同伴教育，每次選擇1 名受表揚的患者為大家傳授居家康復經驗，如何戰勝疾病，如何面對身體、心理、社會的挑戰，鼓勵大家進行交流，從而消除不良的心理情緒，增強戰勝疾病的信心，借助榜樣的力量，鼓勵其他患者積極參與到延續護理中。每月選取1 個工作日，由責任護士進行1 次家庭隨訪，每次20～30 min，對患者的居家康復現狀進行評估，根據強化理論中的自定步調原則，針對每例患者的文化程度、接受和學習能力及社會支持系統狀況，改進和調整下一步實施方案，更好的適應患者的需求，并對患者的病情進行評估和指導，若存在病情變化，建議及時就診。

1.3 觀察指標和評估標準

①干預前后，在參考相關文獻[7]的基礎上自制調查問卷評估兩組患者的疾病知識知曉情況，包括NSCLC 的主要癥狀、誘發因素、預防措施、藥物知識4 個方面共20 個問題，回答正確計1 分，回答錯誤計0 分，滿分20 分，分數越高表明患者疾病知識知曉程度越好。該量表的Cronbach’s α系數為0.868，效度系數為0.852。②干預后，在參考相關文獻[8]的基礎上自制調查問卷評估兩組患者的依從性，主要包括飲食、活動、服藥、情緒、日常護理，能堅持5 項為完全依從，堅持4 項為部分依從，堅持0～3 項為不依從，依從率（%）=（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。該量表的Cronbach’s α系數為0.873，效度系數為0.844。③比較兩組患者居家期間的不良反應，包括皮疹、腹瀉、食欲下降、惡心嘔吐和疲乏。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數據進行統計分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病知識知曉情況的比較

干預前，對照組患者疾病知識知曉評分為（13.4±2.8）分，與干預組患者的（13.1±3.0）分比較，差異無統計學意義（t=0.516，P=0.606）。干預后，干預組患者疾病知識知曉評分（17.9±1.7）分，明顯高于對照組患者的（15.1±2.4）分，差異有統計學意義（t=6.731，P=0.000），且兩組患者疾病知識知曉評分均明顯高于本組干預前，差異均有統計學意義（t=30.052、26.109，P=0.000）。

2.2 依從性的比較

干預組患者的依從率94.0%（47/50），明顯高于對照組患者的70.0%（35/50），差異有統計學意義（χ2=9.756，P=0.002）。（表1）

2.3 不良反應發生情況的比較

干預組患者皮疹、腹瀉、食欲下降、惡心嘔吐及疲乏等不良反應發生率均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表1 干預后兩組患者的依從性[n（%）]

表2 干預后兩組患者不良反應發生情況的比較

3 討論

NSCLC 是發生于支氣管黏膜上皮的一種惡性腫瘤，在老年人中發病率較高。化療作為主要的治療手段，由于治療周期長、住院次數多、化療不良反應等，患者的治療依從性不高，往往預后不佳[9-10]。因此，做好患者的延續護理和疾病康復至關重要，為患者持續提供系統的康復指導和支持，可有效提高患者的疾病康復和生活質量。傳統的延續護理由社區醫院完成，但目前中國社區護理的功能仍不健全，NSCLC 作為專科性很強的疾病，社區醫護人員多缺乏專業的知識，導致延續護理難以實施。此外，多數患者只能在家中自行康復，而目前中國的醫療資源短缺，使仍不能普遍地開展家庭訪視；患者及家庭對NSCLC 相關疾病知識的缺乏和依從性差等問題，部分患者在院外出現并發癥或疾病進行性加重，不得不反復住院治療[11-13]。

本研究應用斯金納強化理論理念，緊密銜接院內和院外護理內容，同時融合互聯網技術，將NSCLC 的照護從醫院延續到患者家庭，滿足患者出院后的系列需求，彌補了傳統醫療服務的不足，體現了護理服務的連續性、系統性和協調性。本研究結果顯示，干預后，干預組患者疾病知識評分和依從率均明顯高于對照組，皮疹、腹瀉、食欲下降、惡心嘔吐及疲乏不良反應發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。這可能與以下四方面原因有關：①延續護理內容采用線上、線下相結合的形式，將網絡技術與延續護理活動相結合，應用微信技術為醫療活動提供便利，患者出院后通過每天接收微信公眾號推送的疾病相關知識、圖片、視頻等健康教育素材，更方便的在家學習，不受時間、空間的限制，信息量豐富。②每周通過微信公眾號對患者答疑解惑，針對患者存在的疑問給予針對性的解答，實現連續的、不間斷的健康教育覆蓋，給予治療依從性較差及治療效果欠佳的患者一對一和個性化的指導，有助于全面提高出院后的延續護理效果，最終達到控制疾病發展的目的。③延續護理團隊不僅包括護士，還包括醫師和心理咨詢師，多學科協作可充分發揮每位小組成員的專業優勢，實現互補，最大程度增強延續護理的實施成效。④本研究將強化理論滲透到延續護理的每個步驟和環節。強化理論作為一種激勵理論，該理論認為對某一行為結果進行重復的強化，有助于塑造這一行為過程。對NSCLC 患者院外康復行為，應用正強化的手段可以使患者在居家康復過程中保持愉快的心情，有助形成于良好的護患關系，使患者更容易接受醫護人員的指導。對患者的每次行為都即時反饋，并即時給予贊許和肯定，增強強化的效果，可提高患者的依從性，更加積極改善不良的生活習慣并建立正確的生活方式。同時，在同伴教育的過程中，通過成功的案例向患者說明，積極參與到院外康復中，聽從醫護人員的指導，有助于疾病康復。通過對患者的行為不斷強化，使患者積極完成每個小的目標，逐漸實現最終目標，幫助患者掌握疾病健康教育知識并建立健康的生活信念，形成良好的健康行為。

綜上所述，以斯金納強化理論和互聯網技術為基礎的延續護理能提高居家NSCLC 患者疾病知識知曉水平和治療依從率，降低不良反應發生率，值得臨床推廣。然而本研究也存在樣本量較小、未進行多中心實驗等局限性，這些問題將作為下一步重點進行進一步研究。