機器人與腹腔鏡左半結腸癌根治性切除術近期療效對照研究

孫煥奎 李太原 溫祥瓊 鄭林林 胡家平

南昌大學第一附屬醫院普外科（南昌330000）

結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發病率很高，大多數患者在40歲以上。近年來，我國結腸癌發病率在逐漸上升［1］。據調查，結直腸癌在我國惡性腫瘤發病率中排第3 位，病死率排第5 位［2］。不同部位的結腸癌，存在著明顯的差異，這種差異會直接影響對患者治療方案的選擇。臨床上，左半結腸癌主要出現梗阻、腹痛、排便習慣改變、便血等癥狀，而右半結腸癌梗阻癥狀少見，以貧血、體重下降等消耗性癥狀為主［3］。由于左半結腸在發育過程中融合層面較多，手術游離范圍跨度大，涉及周圍臟器多，手術難度相對較大。腹腔鏡結腸癌手術因具有手術創傷小、術后康復快等優勢，已在臨床廣泛應用，其安全可行性、腫瘤根治性已得到認可。而機器人系統作為一種新的微創技術成為目前研究熱點，目前國內關于機器人輔助左半結腸癌根治性切除術的可行性和安全性的報道較少，為此筆者進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2019年6月南昌大學第一附屬醫院收治的195 例行左半結腸癌根治術的患者臨床資料，其中105 例行機器人輔助左半結腸癌根治性切除術（機器人組），90 例行腹腔鏡輔助左半結腸癌根治性切除術（腹腔鏡組）。所有手術均由同一組醫師完成。一般資料結果見表1。納入標準：（1）結腸鏡檢查，病理證實為結腸癌；（2）胸、腹部CT 檢查為左半結腸癌，且無遠處臟器轉移；（3）術前未接受新輔助化療；（4）無胃腸道手術史及嚴重炎癥史；（5）臨床病理資料完整。排除標準：（1）術中發現有臟器、腹膜遠處轉移；（2）存在腹腔鏡手術禁忌證、中轉開腹、聯合臟器切除；（3）合并妊娠，合并心、肺、腦等嚴重疾病不能耐受手術者；（4）臨床病理資料缺失。

1.2 手術方法（1）機器人輔助左半結腸癌根治性切除術：所有患者均行氣管內插管，全身麻醉。取改良截石位，頭高足低，稍右傾。麻醉成功后，取臍右上方3 cm 處作12 mm 切口置入Trocar 作為鏡頭孔。取右鎖骨中線外側作12 mm 切口置入Trocar 為助手輔助孔。取右側麥氏點、恥骨聯合上3 cm 中線、劍突下3 cm 稍偏右側分別作8 mm 切口置入Trocar，作為操作孔。手術步驟：采用中間入路手術。一助將小腸、網膜推至右側腹。一助牽拉左半結腸相關腸系膜，主刀辨認主動脈分叉處。從骶胛水平延著腹主動脈向上分離腸系膜。解剖左結腸血管（必要時需解剖出乙狀結腸血管），同時清掃淋巴結。于根部使用血管夾夾斷動、靜脈，沿腸系膜下靜脈左側游離出結腸，結扎結腸中動靜脈左支。使用超聲刀完全游離脾曲至橫結腸中段。行左腹直肌切口，于腫瘤近端10 cm處切斷橫結腸。移除標本后使用吻合器行橫-乙狀結腸端側吻合，吻合口縫合加固。沖洗腹腔，檢查后放置引流管，縫合輔助切口。（2）腹腔鏡輔助左半結腸癌根治術：嚴格按照《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2018 版）》［4］操作。

1.3 觀察指標對比兩組手術患者手術時間（腹腔鏡組從皮膚切開至縫合完成時間，機器人組包括裝機時間在內）、術中出血量、切除淋巴結總數、轉移淋巴結總數、腫瘤最大徑、術后住院時間、術后第1 天疼痛評分、術后首次排氣時間、首次下床活動時間、流質飲食時間、術后并發癥、切口總長度、術后第1 天疼痛評分、住院費用等臨床數據。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較患者手術時間、術后第1 天疼痛評分、術后住院時間、恢復流質飲食時間、中轉開腹率比較，差異均無統計學意義（P> 0.05）。與腹腔鏡組相比，機器人組術中出血量更少、首次排氣時間更短、首次下床活動時間更快、切口總長度短，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 術后恢復情況與并發癥比較共9 例病人術后出現并發癥，機器人組5 例：切口感染2 例、腸梗阻1 例、腹腔感染1 例、吻合口瘺1 例；腹腔鏡組4 例：吻合口瘺2 例，切口感染1 例，胃癱1 例。所有病人均未行二次手術，保守治療痊愈后出院，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P> 0.05），見表2。

表2 機器人組和腹腔鏡組患者的術中情況和術后恢復情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative recovery between the robot group and the laparoscopic group

2.3 住院費用比較與腹腔鏡組比較，機器人組住院總費用高，二者差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 術后病理學指標比較患者切除淋巴結總數、轉移淋巴結總數、腫瘤最大徑比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 機器人組和腹腔鏡組患者的病理指標比較Tab.3 Comparison of pathological indexes of patients between the robot group and the laparoscopic group ±s

表3 機器人組和腹腔鏡組患者的病理指標比較Tab.3 Comparison of pathological indexes of patients between the robot group and the laparoscopic group ±s

注：機器人組患者行達芬奇機器人手術系統左半結腸癌根治術；腹腔鏡組患者行腹腔鏡左半結腸癌根治術

機器人組腹腔鏡組χ2/t 值P 值例數105 90淋巴結總數（枚）15±7 14±6 0.460 0.46淋巴結陽性個數（枚）1±2 1±3 0.533 0.01腫瘤最大徑（cm）4.5±1.7 4.8±3.4-0.795 0.026

3 討論

結腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著我國居民生活水平不斷提高以及飲食習慣和飲食結構改變，其發病率呈逐年上升趨勢［5］。目前臨床普遍認為，腫瘤原發部位對其療效及預后造成了直接而深刻的影響。根據結腸癌原發腫瘤部位的不同，可將結腸癌分為左半結腸癌及右半結腸癌。而左半結腸癌原發腫瘤部位包括橫結腸左半部、降結腸和乙狀結腸。有研究顯示左半結腸癌和右半結腸癌的組織學差異表現在右半結腸癌的低分化癌（如黏液腺癌和印戒細胞癌）更多，而左半結腸癌主要以高分化腺癌為主［6］，相對于右半結腸癌，左半結腸癌分化程度高，侵襲轉移能力弱［3］。文獻［7-9］顯示，左半結腸癌較右半結腸癌預后較好，生存率較高。手術是目前治療左半結腸癌的主要方法，手術方式有多種選擇，從最初的開腹手術到如今技術已很成熟的腹腔鏡手術，再到現在的機器人手術系統。然而，機器人手術系統在結直腸癌手術中的作用一直是有爭論的。DOLEJS 等［10］將11 782 例腹腔鏡左半結腸癌手術病人與418 例機器人左半結腸癌手術病人進行分析比較，發現機器人手術的病死率、總體并發癥發生率、手術后平均住院時間無明顯差異，但機器人手術所需時間比腹腔鏡手術平均多50 min，且費用較腹腔鏡組要高。但也有研究表明，機器人手術在結直腸癌手術中具有創傷小、手術出血少、腸功能恢復快等優勢［11］。機器人輔助手術要成為傳統方法的可接受替代方法，必須要有證據來證明它是否可以施行和術后療效如何。

本研究結果顯示機器人組和腹腔鏡組在手術時間、術后第1 天疼痛評分、術后住院時間、恢復流質飲食時間、中轉開腹率、切除淋巴結總數、轉移淋巴結總數、腫瘤最大徑差異無統計學意義。但與腹腔鏡組相比，機器人組術中出血量更少、首次排氣時間更短、首次下床活動時間更快、切口總長度短，住院總費用高。

在本研究中，機器人組手術時間與腹腔鏡組相近，兩組差異無統計學意義。一些回顧性研究［12-14］顯示機器人組的手術時間比腹腔鏡要長。一方面可能與機器人手術受學習曲線影響有關。有研究表示，機器人手術的手術時間提高很快，平均25 例手術后，主刀的手術速度比腹腔鏡要快［15］。我院自2014年12月開展機器人胃腸道手術至今，已實施超過千余例手術，術者在開展本研究之前已經克服了機器人輔助左半結腸癌根治術的學習曲線。主刀醫生和與一助、護士配合默契度也會對手術時間有影響，嫻熟的配合更能讓主刀充分發揮達芬奇機器人手術系統操作準確靈活的優勢［16］，使手術時長大大縮短。另一方面，機器人臂術前、術中的裝卸過程中增加了手術時長，但經過固定團隊的機器人系統對接，裝機可縮短至10～15 min，越過學習曲線，腔內游離時間目前已控制在60～80 min 左右，手術時間可明顯縮短，甚至比腹腔鏡更快。

本研究結果顯示機器人組較腹腔鏡組術中出血量減少，這與相關報道結論相似［17-18］。這可能得益于達芬奇機器人系統為高分辨率的3D 高清鏡頭，對手術過程中的視野能達到放大十倍以上的效果，并能清楚顯示出患者體內的三維立體的高清影像，使得手術醫生能夠比普通的腹腔鏡手術更好把握住操作的距離和精確度，更方便辨認組織解剖結構，在游離結腸脾曲時，不易誤傷腸管，游離側方腹膜時左側輸尿管充分顯露，避免在游離臟器血管過程中誤傷分支血管和相關臟器，從而減少手術失血量。在腹腔鏡左半結腸癌根治手術中，尤其是為肥胖病人手術治療時，需要進行持續高強度的牽拉，機器人可以讓這些操作完成的更加穩定，利用智能糾錯系統調整醫生輔助動作過大而產生的抖動，使得手術精準、出血少。

機器人組術后首次排氣時間更短、首次下床活動時間更快，筆者分析可能是機器人在結直腸癌手術中具有潛在的優勢。機器人平臺提供了更好的手術操作范圍和穩定的三維視覺，能有效減少手術對左半結腸周圍臟器組織的損傷。這可以減少患者對胃腸道手術的刺激，并加速腸道功能的恢復。腸道功能的快速恢復可以防止水電解質平衡紊亂，并減少如腸粘連等術后并發癥、加快排氣時間、使患者及早下床活動、縮短流質攝入時間、促進康復、住院時間縮短。在輔助切口總長度方面，機器人組明顯短于腹腔鏡組，這與機器人系統機械臂的精細、穩定的游離腸管密不可分，更小的切口也更符合微創的概念。

淋巴結清掃數目也是評價手術根治的重要指標，本研究中兩組術者均行D3 切除，清掃223 組、253 組淋巴結，以達腫瘤根治原則［19］。結果顯示，切除淋巴結總數、轉移淋巴結總數、腫瘤最大徑比較，差異無統計學意義，表明兩種方法均可達到預期的淋巴結清掃效果。另外，研究表明機器人手術的住院費用高于腹腔鏡手術，這主要是與達芬奇機器人手術系統使用及相關耗材費用高有關，且達芬奇手術系統尚不能進醫保系統報銷，部分患者考慮經濟原因不能接受，這也是機器人系統不能普遍運用于臨床的一個問題。但也有研究表示，住院總費用與術后住院時間和年齡相關［20］。

綜上所述，機器人左半結腸癌根治性切除術具有較好的安全性及可行性。較腹腔鏡手術具有手術切口小、手術出血少、腸功能恢復快等優點，可以取得和腹腔鏡左半結腸癌根治術類似的短期療效。本研究病例數量有限，缺少大樣本隨機對照研究，遠期療效有待進一步觀察。