Peguero-Lo Presti指數對高血壓性左心室肥厚的診斷價值

張揚輝，張立帥，閆書妹，常 超，劉桂芝

鄭州大學第一附屬醫院物理診斷科 鄭州 450052

原發性高血壓是心腦血管疾病主要致病因素之一，可引起心肌細胞肥大和間質纖維化，從而導致左心室肥厚和擴張，后者被稱為高血壓性心臟病[1]。高血壓性左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)為心臟早期受損與心室重構的基本表現，易進展成心力衰竭，致殘、致死率很高。因此，高血壓所致LVH的早期診斷具有重要意義。目前診斷LVH有多種檢查手段，常用的有心電圖(electrocardiogram，ECG)、超聲心動圖(ultrasonic cardiogram，UCG)和心臟核磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)。ECG是目前臨床初篩LVH較常用的手段，現多使用Sokolow和Cornell指數[2]兩個指標，但其篩查效果較差。UCG可以直接測量心臟室腔大小及室壁厚度，靈敏度及準確性較高，已成為臨床檢測LVH的理想手段[3]，但測量過程容易受到心臟收縮舒張及操作者技術水平等因素的影響。CMR診斷LVH檢查費用過高，臨床上很難普及，但被認為是“昂貴的金標準”[4]，研究[5]發現CMR對LVH的檢出率高達96%，優于UCG。常規ECG Peguero-Lo Presti指數診斷LVH具有較好的實用性。本研究以CMR診斷結果為參考標準，分析ECG Peguero-Lo Presti、Sokolow、Cornell指數及UCG診斷高血壓性LVH的靈敏度、特異度，探討Peguero-Lo Presti指數檢測高血壓性LVH的效果，為臨床工作提供技術支持。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2017年3月至2018年12月在鄭州大學第一附屬醫院住院的原發性高血壓患者309例，其中男223例，女86例。納入標準：①符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》的高血壓診斷標準，在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。②均行ECG、UCG、CMR檢查。排除標準：①有繼發性高血壓、嚴重冠心病、風濕性心臟病、心肌炎、心瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、冠脈搭橋術后等器質性心臟病病史者。②有急性炎癥、電解質紊亂、X綜合征、神經官能癥、嚴重肝腎疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤等病史者。③有右心室肥大、束支傳導阻滯、植入起搏器等病史者。④有其他引起心臟結構改變的疾病如重度貧血、甲狀腺功能亢進等病史者。

1.2檢查方法

1.2.1 ECG檢查 采用日本光電心電圖機(型號：ECG-2550)采集常規12導聯ECG，由2位心電圖醫師獨立進行ECG診斷，測量并記錄SV1、RV5、RaVL、SV3、SD(ECG所有導聯中最深的S波振幅)和SV4振幅。同時計算Sokolow指數(SV1+RV5)、Cornell指數(RaVL+SV3)和Peguero-Lo Presti指數(SD+SV4，如果最深的S波振幅也為V4導聯，則雙倍SV4振幅)。

1.2.2 UCG檢查 采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀(型號：EPIQ7C)，探頭頻率2～4 MHz，由同一位UCG專業醫師檢查，測量室間隔舒張末期厚度(inter-ventricular septal thickness，IVST)、左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室舒張末期后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)。

1.2.3 CMR檢查 采用西門子3.0T MR成像儀(型號：Magnetom Skyra)，由同一位CMR專業醫師測量IVST、LVEDD、LVPWT。

1.3診斷標準

1.3.1 ECG LVH診斷標準 Sokolow指數：男性≥4.0 mV，女性≥3.5 mV[6]；Cornell指數：男性>2.8 mV，女性>2.0 mV[7]；Peguero-Lo Presti指數：男性≥2.8 mV,女性≥2.3 mV[8]。

1.3.2 UCG LVH診斷標準 IVST及LVPWT：男性>10 mm，女性>9 mm；LVEDD：男性>54.3 mm，女性>48.6 mm[9]。

1.3.3 CMR LVH診斷標準 IVST≥14.0 mm，LVPWT≥15.0 mm[10]；LVEDD男性>55.5 mm，女性>53.7 mm[11]。

1.4統計學處理采用SPSS 25.0處理數據。LVH組與非LVH組年齡比較采用兩獨立樣本的t檢驗；Peguero-Lo Presti與Sokolow、Cornell指數及UCG的靈敏度、特異度的比較采用配對χ2檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1LVH組、非LVH組年齡比較結果見表1。非LVH組男性患者年齡大于LVH組；2組女性患者年齡比較，差異無統計學意義。

表1 LVH組與非LVH組年齡比較

2.2以CMR為參考標準各指標診斷LVH的效能

表2 女性患者3種ECG指標診斷LVH結果 例

表3 女性患者各指標診斷LVH靈敏度、特異度及約登指數比較

表4 男性患者3種ECG指標診斷LVH結果 例

表5 男性患者各指標診斷LVH靈敏度、特異度及約登指數比較

3 討論

ECG是臨床工作中最常用的心臟檢查手段之一，對高血壓患者LVH初篩具有重要意義。盡管診斷LVH的ECG電壓標準很多，但這些常用的ECG電壓標準均存在特異度高而靈敏度低的弊端[12]，并且不同診斷標準特異度及靈敏度差別較大。本研究顯示，Peguero-Lo Presti指數診斷LVH靈敏度明顯較Sokolow與Cornell指數高，但特異度略低，這與以往研究[13]結果一致。盡管約登指數及靈敏度低于UCG，但特異度遠較UCG高。在女性患者中，Peguero-Lo Presti指數診斷LVH的靈敏度遠高于Sokolow與Cornell指數，且約登指數基本相當，但特異度不及后兩者。Peguero-Lo Presti指數用于LVH的診斷，在男性患者中效果更佳。靈敏度遠高于Sokolow與Cornell指數，雖特異度不及后兩者，但約登指數遠高于Sokolow與Cornell指數。

以上結果表明，Peguero-Lo Presti指數診斷LVH，一定程度上克服了以往ECG診斷LVH的弊端，尤其用于男性患者LVH的篩查，診斷的效能也有了明顯的提升。Peguero-Lo Presti指數用于篩查LVH在女性患者中略顯遜色，分析其原因可能是V4導聯位于左鎖骨中線第五肋間，女性患者電極一般位于左側乳房下緣，脂肪相對男性較厚，影響電壓大小，同時本研究總納入研究對象309例，女性患者僅有86例，相對男性樣本量較少。與UCG相比，男女患者中Peguero-Lo Presti指數診斷LVH盡管特異度較高，靈敏度和約登指數均較UCG低。但作為簡單實用且可重復性極強的ECG診斷標準，Peguero-Lo Presti指數仍是目前一個很好的LVH診斷方法。

輕到中度的LVH，心臟傳導系統并未受損，僅表現為左心室壁(往往包括室間隔)的肥厚，心室的除極順序并不產生特別明顯的改變。左心室解剖部位位于心臟左后方，由于左心室除極面增大，向左后方除極時所形成的向量也會隨之增大，導致心電向量QRS環體增大及時間增加，有時自額面及橫面可見QRS環體不閉合。ECG診斷LVH,Sokolow指數僅從心臟橫面反映電壓大小情況，而忽略了額面的電壓變化，由此具有一定的診斷誤差。而Cornell指數則同時從額面及橫面電壓大小來反映LVH，相對比較全面記錄左后方除極向量，但眾所周知，aVL導聯為加壓單極肢體導聯，QRS波群電壓較低，且反映的是額面指向左上向量的大小，而LVH時，由于左室的解剖位置，往往是指向左后下的向量增大，因而限制了Cornell指數的診斷價值。心室除極時有4個綜合向量，按逆時針方向依次連接形成QRS環體，第3向量由左室游離壁除極而形成，由于此時右心室除極結束，左室游離壁除極綜合向量因此缺少右室除極產生向量的抵消，形成的綜合除極向量較大，一般位于40～60 ms處。當LVH時，除室壁增厚外往往還伴有心肌的纖維化；加之左心室腔內壓力增高，過高的室腔壓力影響心肌毛細血管網血液灌注，使左心室內膜及傳導組織血供因此減少，激動的傳導也受到影響，左心室除極時間延長，導致左室游離壁除極時S波的電壓相應增大，體表ECG上更多的導聯產生更深的S波。Peguero-Lo Presti指數則采用了V4導聯的S波振幅加上全部導聯中最深的S波振幅之和，比較準確地反映了LVH時左室后期除極的綜合向量，推測在LVH的診斷中應該有更好的表現。

Peguero-Lo Presti指數診斷LVH是根據QRS波群中S波振幅(電壓)的大小，但ECG電壓大小的影響因素較多，如皮下脂肪厚度、心臟在胸腔的相對位置、肺部疾病等。ECG診斷LVH，Peguero-Lo Presti指數有著較高的靈敏度，其能否作為各診斷標準中最佳選擇，使患者最大程度獲益，仍需進一步研究證實。