2003-2017年中國衛生總費用籌資結構及階段特征分析

李相榮，張秀敏，任 正，范馨文，郭 霞，時 宏，查 雙，喬舒茵，王 齊，熊文靜

吉林大學公共衛生學院，吉林長春，130021

衛生總費用是指一個國家或地區在一定時期內(通常是1年)，全社會為提供衛生服務所消耗經濟資源的經濟價值[1]。當前中國的發展與衛生改革均進入新階段，核算衛生總費用事關我國醫療衛生事業發展的全局。因此，本研究通過分析近15年我國衛生總費用的籌資規模與籌資結構的變化趨勢以及衛生總費用籌資構成階段特征，旨在為新時代中國優化衛生籌資結構、構建可持續衛生籌資體系提供政策參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究中我國衛生總費用籌資水平及籌資構成數據來源于2004-2012年《中國衛生統計年鑒》、2013-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》、2018年《中國衛生健康統計年鑒》，國內生產總值數據來源于2004-2018年《中國統計年鑒》。

1.2 研究方法

運用描述性分析方法探討我國近15年衛生總費用籌資水平及結構的變化趨勢，并采用GDP平減指數(2003年GDP平減指數=1)對我國衛生總費用及國內生產總值進行調整計算實際衛生消費彈性系數。運用樣本聚類與灰色關聯相結合的方法分析我國衛生總費用籌資構成階段特征。

1.3 統計學方法

數據統計分析應用Excel 2010和SPSS 24.0軟件完成。

2 結果

2.1 衛生總費用籌資水平分析

按照當年價格計算，我國衛生總費用呈遞增趨勢，從2003的6584.10億元增長到2017年的52598.28億元，年均增長率為16.00%；我國人均衛生費用同樣呈遞增趨勢，年均增長率為15.40%；衛生總費用占GDP比重在2003-2007年呈下降趨勢，2009年新醫改以來才有所改善，由2010年的4.84%增長到2017年的6.36%。見表1。

按照衛生總費用的當年價格計算并未扣除通貨膨脹因素的影響，經統一口徑換算后，實際GDP從2003年的137422.00億元增長到2017年的479671.49億元，年均增長率為9.34%；實際衛生總費用從2003年的6584.10億元增長到2017年的30580.40億元，年均增長率為11.59%?？傮w來看，衛生消費彈性系數為1.24，表明GDP每增長1%，衛生總費用增長1.24%，衛生總費用增速略高于GDP增速。見表2。

表1 我國衛生總費用籌資水平情況(當年價格)

2.2 衛生總費用籌資結構分析

按當年價格計算，2003-2017年政府衛生支出呈遞增趨勢，年均增長率為20.50%。以2014年中國進入社會經濟新常態為時間截點，2003-2013年政府衛生支出年均增長率為23.93%，2014-2017年的年均增長率為12.85%，增速明顯下降。政府衛生支出占財政支出比重從2003年的4.53%增長到2017年的7.48%。政府衛生支出占衛生總費用比重在2012-2016年呈波動變化趨勢，占比均在30%左右且增幅下降，截止2017年為28.91%。政府衛生支出占國內生產總值比重于2003-2006年在0.80%左右波動，從2007年的0.96%增長到2016年的1.87%，2017年為1.84%。2003-2017年社會衛生支出總額年均增長率為19.73%，社會衛生支出占衛生總費用比重從2003年的27.16%增長到2017年的42.32%。2003-2017年個人衛生支出總額年均增長率為10.63%，2015年個人衛生支出占比首次低于30%。見表3。

表2 消除通貨膨脹因素后我國實際衛生總費用及國內生產總值變化

2.3 衛生總費用籌資構成的系統聚類分析

為更直觀系統地觀察我國近15年衛生總費用籌資構成的時序差異，本研究將2003-2017年共計15個年份劃分為時間特征序列段，選取衛生總費用、政府衛生支出、社會衛生支出、個人衛生支出作為聚類指標進行Q型聚類。聚類方法采用組間聯接，度量標準區間采用平方Euclidean(歐式)距離。根據聚類結果并結合實際情況，最終將我國2003-2017年衛生總費用籌資構成變化情況聚類分為4個差異性階段：2003-2008年、2009-2011年、2012-2014年、2015-2017年。見圖1。

圖1 我國衛生總費用及籌資構成Q型聚類結果

結合Q型聚類結果劃分的4個時間段，將衛生總費用作為參考數列，將政府衛生支出、社會衛生支出、個人衛生支出作為比較數列進行灰色關聯分析。結果表明，2003-2008年個人衛生支出與衛生總費用的關聯度最大(0.8163)，其次為社會衛生支出(0.7007)、政府衛生支出(0.6420)。2009-2011年個人衛生支出(0.9022)、社會衛生支出(0.8967)、政府衛生支出(0.8464)的關聯系數相比上一階段均提高。2012-2014年按照關聯系數的大小排列依次為社會衛生支出(0.9408)、個人衛生支出(0.9131)、政府衛生支出(0.8847)，此階段社會衛生支出與衛生總費用關系最為密切。2015-2017年社會衛生支出(0.9399)、政府衛生支出(0.8429)與衛生總費用關系最為密切。見表4。

表4 衛生總費用構成的灰色關聯分析

3 討論

3.1 我國衛生籌資總量逐步提高

我國衛生總費用逐年增加，為我國衛生事業的可持續發展提供了可靠的資金支持。衛生總費用占GDP比重揭示了一個國家或地區對于衛生事業及居民健康的重視程度[2]。世界衛生組織提出衛生總費用占GDP的比重至少在4.0%-5.0%[3]。目前我國對衛生事業的投入總量逐年增加，衛生總費用占GDP比重顯著提高，表明國家對衛生事業發展的日益重視。衛生消費彈性系數是衡量衛生事業發展與國民經濟增長是否協調的評價指標。一般情況下，衛生消費彈性系數在1.2左右比較適宜。按可比價格計算，2003-2017年整體衛生消費系數為1.24，說明我國衛生事業發展與國民經濟增長基本保持協調。

3.2 衛生籌資結構逐步轉變為以公共籌資為主，居民個人負擔有所緩解

我國政府衛生支出歷年絕對值呈增長趨勢，這有助于我國衛生事業的發展。在當下我國經濟增長趨緩的態勢下，政府衛生支出總量增速下降，表明政府財政衛生投入保持穩定，可持續性將面臨巨大的壓力。社會衛生支出用于衡量社會各界對衛生事業的貢獻程度。我國于2014年積極推行社會辦醫，使大量社會資本涌入衛生行業，社會衛生支出總量及占衛生總費用比重穩步增長。《“十三五”衛生與健康發展規劃》提出，到2020年，個人衛生支出占衛生總費用比重降至28%左右[4]。2017年個人衛生支出占衛生總費用比重降至28.77%，但比去年僅下降0.01%，下降幅度變緩，整體來看居民個人衛生支出負擔有所緩解。按照國際慣例，衛生總費用構成要實行“3∶4∶3”機制，即社會衛生支出占40%，政府和個人衛生支出各占30%[5]。我國衛生籌資結構中2015年實現該目標，并且2015年個人現金衛生支出占比首次低于30%。

3.3 我國2003-2017年衛生總費用籌資構成變化情況分為4個差異性階段

在第1階段(2003-2008年)，衛生總費用占國內生產總值比重均低于5%，衛生事業發展較為滯后。這一階段的衛生總費用增長主要依靠個人衛生支出，該階段個人衛生支出占衛生總費用比重高達55%以上，居民個人負擔較為沉重。

我國分別于1998年、2003年、2007年建立城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險，以下分別簡稱職工醫保、新農合和居民醫保。該階段我國醫療保障建設處于初步階段，據2009年《中國衛生統計年鑒》數據顯示，2008年底居民醫保參保人數為11826萬人，新農合參保人數為81517.55萬人，職工醫保參保人數為19996萬人。在新農合試點初期的2003-2007年個人最低繳費標準保持不變(10元/人)，財政補助標準由2003年的20元增加到2007年的40元，2007年居民醫保與新農合的財政補貼標準和個人繳費水平大致相同，個人繳費標準為10元/人，財政補助標準為40元[6]。這一階段我國基本醫療保障體系初步形成，但以上3種保險制度都只是比較初級的保障形式，存在制度統籌層次低、保障能力有限、整體運行呈現出制度分散等問題，未能有效解決百姓“看病難、看病貴”的困境，居民個人負擔較為沉重。

在第2階段(2009-2011年)，個人衛生支出占比較前一階段有所下降，但仍高于同期政府衛生支出占比，政府衛生支出與衛生總費用的灰色關聯系數較上一階段增長最高。2009年中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，亮點在于明確政府在衛生事業發展中的職責，政府逐步加大對衛生事業的財政投入，同時放寬社會資本和外資進入醫療服務領域的門檻。2011年我國基本醫療保險覆蓋人口已經超過13億人，占全國總人口的比重超過95%，基本實現了醫療保險全民覆蓋[7]。這段時期屬于基本醫療保障制度的完善時期，雖然基本實現了醫療保險全民覆蓋，但籌資水平遠遠低于居民年人均衛生支出。

在第3階段(2012-2014年)，從關聯系數看社會衛生支出與衛生總費用關系最為密切，超過了個人衛生支出。2012年國家發改委等六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，引入市場機制來構建大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔。2013年和2014年國務院陸續發布《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》、《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》、《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》，加速了商業健康保險的發展。同時學者毛璐研究指出“十二五”期間商業健康保險對衛生總費用的增長貢獻逐漸加大[8]。

在第4階段(2015-2017年)，2015年是我國“十二五”規劃的最后一年，實現了個人衛生支出占比下降到30%的目標，個人衛生支出與衛生總費用增長密切程度下降，轉變為最不密切，社會衛生支出與衛生總費用關系最為密切。2015年國務院出臺《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，大病保險在全國全面實施。2016年國務院頒發《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》指出，將新農合與城鎮居民醫保相整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。至此中國醫療保障制度逐漸形成以城鎮職工醫保和城鄉居民醫保為核心、以大病保險為補充、以醫療救助為托底的多層次醫療保障體系[6]。隨著我國醫療保障制度的完善，籌資水平及保障力度的提高，個人現金衛生支出逐步下降，政府承擔起在衛生事業發展中的職責，社會資本力量活躍，公共籌資體系基本形成，進入中國特色醫療保障體系的新時期。