重慶市某三甲醫院非計劃再次手術影響因素研究

徐雨晨，曹云帆，吳開明，許小蘭

1重慶市衛生健康統計信息中心統計與發展研究部，重慶，401120；2重慶醫科大學醫學信息學院，重慶，400016

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術，如傷口感染、術后出血、手術效果問題等。非計劃再次手術不包括有計劃的二次手術(如分期進行的白內障手術等)，一旦發生，將對診療效果和患者安全造成很大影響，使得患者的住院費用和住院日顯著增加[1]。非計劃再次手術是非常有用的醫療質量評價指標，其發生率是也是我國醫院醫療質量重要的監測指標。作為重要的負性指標和醫療重返性指標，找出非計劃再次手術的主要影響因素，控制其發生率，能夠有效提升手術安全性，提高醫療質量。本研究通過回顧性研究重慶市某醫院非計劃再次手術病例，對比分析非計劃再次手術的影響因素，提出改進措施預防非計劃再次手術的發生，進一步提高醫療質量。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣的方法抽取重慶市某三甲醫院2014-2018年進行二次手術的全部病歷，剔除計劃內二次手術，篩選出所有非計劃再次手術病例。同時，采用系統隨機抽樣的方法抽取同時間段未發生非計劃再次手術的病例作為對照組。共抽取10個科室240個病例，其中非計劃再次手術組133例，對照組107例。

1.2 研究方法

采用病例對照研究的方法，對非計劃再次手術組和對照組患者的性別、年齡、是否有基礎疾病、手術類型、手術部位、手術科室、手術等級、手術醫師職稱、切口等級、麻醉分級、手術性質等進行對比分析。

1.3 統計學方法

使用SPSS 25.0對數據進行統計分析。計量資料采用(均數±標準差)表示，計數資料采用率和構成比表示。采用方差分析、卡方檢驗進行單因素分析，使用logistic回歸進行多因素分析，對有序變量進行啞變量處理。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

非計劃再次手術組中男性84例，女性49例，男女性別比為1.71∶1；對照組男性61例，女性46例，男女性別比為1.33∶1。非計劃再次手術組年齡為(55.93±15.33)歲，對照組年齡為(53.37±15.43)歲。非計劃再次手術組合并有基礎疾病的97例，對照組65例。對非計劃再次手術組及對照組手術等級、手術性質、手術部分及手術科室構成進行整理，結果見表1。

表1 調查對象基本情況

2.2 單因素分析結果

非計劃再次手術組的手術等級(χ2=13.907，P<0.001)、手術醫師職稱(χ2=45.529，P<0.001)、切口等級(χ2=36.669，P<0.001)、麻醉分級(χ2=10.624，P=0.005)和基礎疾病情況(χ2=5.958，P=0.015)與對照組差異有統計學意義(P<0.05)。另外，非計劃再次手術組患者年齡(χ2=2.621，P=0.105)、性別(χ2=0.937，P=0.333)、手術性質(擇期/急診)(χ2=0.496，P=0.481)與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 非計劃再次手術單因素分析結果

2.3 多因素分析結果

將上述單因素分析后具有統計學意義的指標納入logistic回歸作多因素分析。結果顯示基礎疾病、手術醫師職稱與是否非計劃再次手術無顯著性關系；手術等級(χ2=15.259，P<0.001)、切口等級(χ2=85.272，P<0.001)及麻醉等級(χ2=23.407，P<0.001)是非計劃再次手術發生的影響因素。其中三級手術(OR=1.223)、麻醉等級P3(OR=1.701)及麻醉等級P4(OR=3.082)是非計劃再次手術發生的危險因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

3.1 非計劃再次手術防控亟待加強

本研究發現，在所有發生非計劃再次手術的科室中，肝膽外科和胃腸外科發生的例數最多，其次為神經外科和骨科。這些科室的手術通常創傷較大，患者較多、醫生工作量較大，且手術大多集中在腹腔、頭顱、脊柱等部位，手術風險較高、難度也較大，質量控制較難[2]。消化系統非計劃再次手術占比較大(48.12%)，主要是由于消化系統本身手術部位大多處于腹腔，容易發生感染、瘺等情況，術后護理難度較大，有同類研究也顯示同樣結果[3-4]。衛生管理部門應就此類(消化系統等)手術進行標準化管理、重點監測、醫療行為規范，醫院內部應對相應科室進行重點管理，成立手術質量控制小組，重視術前討論及術前評估，嚴格對手術醫生進行規范化操作培訓，避免此類非計劃再次手術的發生。

3.2 手術等級、手術切口及麻醉等級是非計劃再次手術發生的影響因素

多因素分析結果顯示，手術等級、手術切口及麻醉等級是非計劃再次手術發生的影響因素。非計劃再次手術一般由醫療性原因及非醫療性原因導致。手術等級、手術切口及麻醉等級3方面的醫療原因影響是否發生非計劃再次手術，這也為后期醫療質量管理提供了明確思路。醫院手術管理辦法應重點針對不同等級的手術制定相應的管理措施，做好充分的術前評估及術前準備，避免忽略某些等級手術的質量控制。重視對術后切口護理進行早期干預，預防手術后并發癥[5]。對P3級和P4級麻醉手術進行重點術前麻醉討論、術后監測，防止發生非計劃再次手術。

3.3 三級手術是非計劃再次手術發生的危險因素

本研究發現手術等級中三級手術是非計劃再次手術的危險因素。手術級別越高，意味著難度越大，而難度越大的手術發生非計劃再次手術的風險越大[6]，這在本研究中亦有所體現。但難度最高的四級手術，其患者進行非計劃再次手術的占比較三級手術低。首先，這可能與醫院手術構成相關，住院手術中一二級手術占比較低，發生非計劃再次手術的概率也較低。其次，醫院內部質量管理重點向四級手術傾斜，各個環節把關也較低級手術更加嚴格；再者，由于手術等級的上升，對主刀醫師的要求也會隨之提高，高級別手術常由高水平專家主刀并且有本醫療組成員參加，也影響是否發生非計劃再次手術。

表3 非計劃再次手術多因素分析結果

4 建議

4.1 術前評估、術中監測及術后護理應重視患者自身情況

本研究結果雖然提示患者年齡、性別及合并基礎疾病等不是非計劃再次手術發生的影響因素，但高齡、合并有基礎疾病的患者相較于低齡、無基礎疾病的患者，其發生非計劃再次手術的可能性更大。非計劃再次手術組患者如合并高血壓、糖尿病或冠心病等基礎疾病的影響，可能增大麻醉風險和術中、術后并發癥的發生幾率[7]，導致非計劃再次手術的發生。

4.2嚴格制定不同麻醉等級相應手術風險管理制度

本研究結果顯示麻醉等級也是非計劃再次手術發生的影響因素之一。麻醉等級高同樣會造成非計劃再次手術風險上升，同時由于麻醉效果個體差異大，術前應仔細評估并做好應對準備[7-8]。對于麻醉風險較高的患者，在術前可邀請臨床藥師參與評估，以降低麻醉意外發生的風險[9]。

4.3 重視對三級手術的質量管理

本研究結果顯示，手術等級是非計劃再次手術發生的影響因素之一。醫院應把傳統手術、介入、內鏡、麻醉及“三基三嚴”基本操作全部納入手術操作分級授權管理[10]。住院手術中，由于三級手術占比較高，科室手術醫生較少，大部分醫生均可進行三級手術，因此很有可能致使三級手術成為醫院質量管理中容易忽視的環節。醫院應嚴格控制對三級手術的授權及質量管理，同四級手術一樣高度重視三級手術。①重視三級手術的授權，應由高年資、有經驗的醫師進行三級手術，且要進行嚴格考核；②對三級手術進行嚴格的術前評估、術前討論、術中監測、術后管理，并對疑難病例、發生再次手術的病例及時進行討論、分析、總結，避免類似情況再次發生。

4.4 重視術后護理

本研究顯示手術切口類型是非計劃再次手術的影響因素，醫院應格外注意手術切口感染風險較大的高級別手術患者(Ⅱ、Ⅲ級切口)的術后護理，嚴格控制手術切口感染，降低院內感染的發生率[11]。

非計劃再次手術患者多為情況復雜、病情反復、預后一般或較差的群體，因此，為提升手術質量和降低非計劃再次手術發生率，醫療衛生部門及醫院內部有必要對發生非計劃再次手術的病例尤其是術后效果不佳(甚至死亡)的病例進行總結，回顧術前評估、術中操作及術后護理、并發癥監測的全過程。重視對高手術級別、高麻醉級別手術的術前、術中、術后質量控制，并總結經驗教訓，為改進同類型手術的步驟與操作提供依據。