醫務社會工作部何以“異化”
——基于F省H醫院的案例分析

劉 杰，謝桂梅，鄒 英

（1.華中師范大學社會學院，湖北 武漢，430079； 2.黃岡師范學院政法學院，湖北 黃岡，438000）

一、問題提出

近年來，醫患矛盾日益成為大眾關注的焦點，政府為解決醫患矛盾出臺了一系列政策措施：推動醫患糾紛人民調解工作辦公室以及醫療糾紛人民調解委員會的建立，倡導在醫院內設置醫務社會工作崗位并帶動志愿者制度的建設，鼓勵有條件的醫院建立醫務社會工作部門等。“國際經驗證明醫務社會工作是醫和患之間的潤滑劑和穩定器，對和諧醫患關系具有重要作用。”[1]為了搭建醫患平等的關系，推動醫患中弱勢群體的賦權，緩解醫患矛盾、為患者提供更好的服務，我國政府多次出臺相關政策鼓勵醫院設置醫務社會工作崗位，倡導有條件的醫院可以設置醫務社會工作部。2017年底，國家衛健委印發《進一步改善醫療服務行動計劃(2018—2020年)》，鼓勵有條件的三級醫院設立醫務社會工作部門，配備專職醫務社會工作者，開通患者服務呼叫中心，統籌協調解決患者相關需求。[2]但是我們遺憾地發現，醫務社會工作部的設立并沒有實現其緩解醫患矛盾的政策目標。由于患者權利意識的提升、醫學專業知識的傳播、醫療糾紛及其報道的增多以及醫患之間出現的利益沖突等原因，醫患之間相互不信任的現象加深，醫鬧、暴力傷醫殺醫等惡性事件時有發生，醫患關系的發展形勢不容樂觀。[3]2019年12月北京民航總醫院急診科楊文醫生案件①更是將醫患關系矛盾推到輿論焦點。

我國的醫務社會工作部重建以來，整體工作雖然取得了很大進展，但是我們仍然能夠發現醫務社會工作部在很多方面存在問題，并在設立過程中一步步“異化”。這里的“異化”指的是醫務社會工作部的發展脫離政策文本設置的目標——“緩解醫患矛盾，為患者提供便利化服務”。以F省為例進行說明。F省尚有一部分醫院未建立醫務社會工作部；已經建立醫務社會工作部的醫院大多數是將其合并在黨委部門下，并沒有獨立設置科室，醫務社會工作者大部分也是轉崗而來的。與醫務社會工作專職崗位類似，醫務社會工作部的設置并沒有完整的體系，大部分也受到醫院行政部門的限制。很多醫務社會工作部并沒有自己獨立的科室，而是與其他部門合署辦公，受黨委辦公室、團委或者護理部等的管理。醫院作為一個高度專業化及職業化的場域，本能性地排斥其他組織，所以醫院內醫護工作具有優先性。醫務社會工作部在這種大背景下“異化”。

醫務社會工作部的設置是為緩解醫患矛盾，為患者提供便民化的服務，但是在實際發展中，醫院將醫務社會工作部名實分離，把它變成醫院應付考核以及變相獲取醫藥費的工具。醫務社會工作部服務受限、專業性淡化，變醫務社會工作為醫院社會工作。本文試圖以F省H醫院的醫務社會工作部為案例，基于合法性機制與效率機制的視角，分析醫務社會工作部“異化”的表征，探討H醫院醫務社會工作部為什么會“異化”。

二、文獻回顧

學術界關于醫患矛盾的研究集中在權力關系方面。大部分學者是根據福柯現代醫學的微觀權力理論對醫患權力關系進行了探討，但是他們的理解也存在分歧。一方認為患者的權力實際上是缺失的。在這個意義上，醫生的權力從本質上來說是病人權力的部分讓渡。[4]而另一方則認為，患者的權力是握在自己手中的。醫護人員所擁有的權力或者權威也是從專業知識、體制或者醫療機構中獲得的。而隨著時代的發展，患者越來越多地使用社會化的賦權手段[5]，尤其是社交媒體這一新的“場域”出現以后，社交媒體重新構建了宏觀社會語境，打破了醫患信息不對稱的格局。[6]而且在醫患關系中，患者并非一直處于弱勢地位。也有學者指出，醫患權力關系中固然有對立和沖突的成分，但也包含了聯合和協作。[5]

事實上，醫患關系緊張、醫患矛盾沖突的發生有一個矛盾積累的過程。[7]醫患權力關系看似是影響醫患關系的根源，但實際上只是影響醫患關系因素的冰山一角。影響醫患關系的因素是多重的。究其根本，“醫患關系的實質是‘利益共同體’，體制機制的不合理造成了醫療機構公益性淡化和醫患雙方在經濟利益上的對立，成為影響醫患關系的根本原因”。[8]從這個角度而言，醫患關系的實質是組織社會學研究的問題。從組織社會學的視角來看，醫務社會工作部的“異化”實質上是組織的“異化”。我國學者對于組織異化的研究主要集中在村級組織領域，如農村資金互助社[9]、村委會選舉中的異化現象[10]、農村基層政府組織行為異化[11]等，還有一部分學者研究了非營利性組織和私人組織中特定公權的異化。[12-13]醫務社會工作部是被政府相關部門以及醫務社會工作領域寄予厚望的組織。它的任何一種組織現象都值得研究。但是目前，對于醫務社會工作部組織“異化”的研究幾近于無。

合法性機制與效率機制是組織社會學領域的基礎性概念。合法性機制是新制度學派研究的重要內容。首先將合法性機制引入組織研究的學者是邁耶與羅恩。邁耶認為：“合法性取決于組織可以被公眾熟悉和了解的程度。”但是他“忽視了特定制度環境下不同利益主體的互動過程”[14]。新制度學派認為組織的行為必須要結合環境來解釋，而組織不僅受技術環境的影響，也受制度環境的制約。[15]74組織適應制度環境的行為經常會與組織內部的生產過程爭奪資源。在這個意義上，合法性機制對組織有利有弊。它“在約束組織行為、爭奪生產資源的同時美化了組織的形象，提高了組織的社會地位”[16]。效率機制是經濟學的一個基礎性概念，它關注的是“組織資源的配置能否實現組織的目標以及資源效用最大化。”[17]在經濟學家眼中，組織的行為追求以最少的投入獲得最大的利潤。但這主要是解釋組織“應該如何做”，而實際上效率機制也可以解釋生活中的組織現象，例如：“效率的機制并不總是我們決定采納什么樣的方案的唯一標準。”[15]31

實際上，結合制度學派及交易成本學派的觀點，對合法性機制以及效率機制之間的關系進行探討的學者也不少。一部分學者更強調二者的沖突性，認為組織承受著不同環境的多重壓力，兩種機制“對組織行為的要求常常是相互矛盾的”[18]。當兩者出現矛盾的時候，組織通常通過將組織內部運作與組織結構分離的做法來掩蓋這種矛盾；[19]另一部分學者認為二者并非總是對立的，也是相互依存的。斯科特與戴維斯指出，組織是為效率而存在的社會實體，但是效率的發揮是以合法性基礎為前提的。[20]換句話說，“效率機制順利推進的前提是組織合法性身份的取得，而合法性機制的存在意義又在于組織績效的達成”[19]。但是“合法性與效率性之間存在一定的張力，合法性并非一定導致效率性，其發揮需要中間環節的有效結合”[21]。

我國的組織社會學領域對合法性機制的研究主要集中在組織趨同現象、企業并購、產業集群、公司治理等領域；而對于效率機制的研究則主要集中在經濟學相關領域。基于效率機制與合法性機制“比較的理論”的相關研究中涉及醫院、醫務社會工作部的只占少數，而在該視角下研究組織“異化”的也少之又少。上述對已有文獻進行的回顧與梳理為研究醫務社會工作部的“異化”現象提供了分析框架。

三、研究設計

(一) 研究框架

醫務社會工作部本應是醫務社會工作專業服務的提供者以及政策福利的輸送者，但實際上卻成為H醫院應付考核與變相獲取醫藥費的工具，變醫務社會工作為醫院社會工作。這就是本文的“異化”所指。換句話說，“異化”指的是醫務社會工作部的發展脫離了原本政策文本的規劃。上文我們提及國家衛健委等相關部門出臺政策文件，倡導有條件的三級醫院設置醫務社會工作部門。這些政策文件的目標是緩解醫患矛盾，為患者提供便民化的服務，統籌協調解決患者的相關需求。同時醫務社會工作部作為提供醫務社會工作的一個載體，在廣義上屬于社會工作機構。即醫務社會工作部是醫務社會工作專業理念的傳播載體，是醫務社會工作服務的提供載體。但是實際中，H醫院醫務社會工作部的發展脫離了這一目標的要求，在適應制度環境(合法性機制)及利益最大化(效率機制)的要求下走向“異化”。

由此，本文試圖從組織社會學角度，基于效率機制與合法性機制的分析探究H醫院醫務社會工作部的“異化”現象。從F省H醫院醫務社會工作部“異化”表征出發，從合法性機制、效率機制以及合法性機制和效率機制的共同作用三個角度，通過對H醫院及其醫務社會工作部的行動邏輯進行剖析，深入探究F省H醫院醫務社會工作部“異化”背后的原因。H醫院將醫務社會工作部作為應付考核的工具是基于合法性機制，為獲得衛健部門服務考核分數，樹立醫院良好形象，獲得良好的社會地位。而基于利益驅動(理性選擇)，在效率機制的影響下，H醫院將醫務社會工作部變成變相獲取醫藥費的工具。由于醫院強技術場域的限制，醫務社會工作部為獲得合法性地位(基于合法性機制)、得到患者及社會的認可，不得不借助醫院的權威，讓渡醫務社會工作部的部分專業理念及職能，服務受限。此外，由于醫務社會工作部本身是非營利性質的，所以其在設置之初就與H醫院市場主體性的本質相悖。但醫務社會工作部作為H醫院的所屬部門，它的生存依賴H醫院資源的下撥。所以基于效率機制，醫務社會工作部向H醫院妥協，專業性淡化；同時在合法性機制與效率機制的雙重作用下，H醫院和醫務社會工作部采取了不同的行動來適應制度化環境與技術環境的影響，由此醫務社會工作部逐步“異化”(見圖1)。

圖1 分析框架

(二) 研究方法

本文采用定性研究方法，通過實習過程對H醫院醫務社會工作部的“異化”問題進行發掘，通過分析H醫院以及醫務社會工作部的行為及其行動邏輯對醫務社會工作部“異化”現象進行探究，進一步探討H醫院醫務社會工作部“異化”的原因。

筆者利用在H醫院2個月(2019年7月1日—2019年9月8日)的實習督導和實習生的身份，對H醫院醫務社會工作部的發展現狀及其運作方式進行觀察，與醫院紀委書記、醫務社會工作部主任、專職醫務社會工作者、其他醫務社會工作實習生以及醫院內其他科室的醫護人員、科室帶教老師以及患者等進行了直接交流；對醫務社會工作部與醫院、醫院內其他科室的互動及權力關系進行了參與式觀察；并且通過對醫務社會工作部實習生、科室兼職社會工作(帶教老師)、醫護人員、醫務社會工作部主任進行了半結構式訪談，收集到了豐富的一手資料，奠定了本次研究的重要基礎。

(三) 案例介紹

F省H醫院是F省衛健委直屬的三級甲等腫瘤專科醫院，是F省級與市級醫保定點醫院、新型農業合作醫療保險定點醫院、商業保險定點醫院。H醫院醫務社會工作部的建立是由該院的紀委書記兼工會主席(以下簡稱A書記)推動的。為響應國家衛健委設置醫務社會工作部的號召，2018年5月該院正式成立醫務社會工作部，與隨訪科合署辦公。在H醫院門診大樓6樓，醫務社會工作部有著一間掛著“醫務社會工作”牌子的辦公點，放置了2張辦公桌。在F省H醫院官網上的醫院組織結構圖中，醫務社會工作部以“隨訪中心(醫務社會工作部)”的形式與圖書館、藥物臨床實驗管理辦公室(GCP辦公室)并列被放置在職能科室的科教科下面。我們也可以在H醫院官方網站上搜索到醫務社會工作部的相關內容，例如成立、科室文化、座談會以及進行的活動等；但是這些內容被放置在名為“志愿服務”的管理模塊。

醫務社會工作部主任(以下簡稱B主任)也是由A書記選任的。B主任是醫生出身，并非社會工作專業科班出身，但是他自行考取了社會工作師資格證。B主任同時還兼任檢驗科、隨訪科的主任。醫務社會工作部配備了專職社會工作者1名，該社會工作者是由醫護人員轉崗的。其原是門診辦職員，從事導醫等工作，協助負責門診的日常管理。同時，醫務社會工作部在全院的33個科室中設置兼職醫務社會工作者，由各科室醫護人員兼職。醫務社會工作部在每年暑假到12月期間，會有實習生過來實習，然后下放到各個科室。實習督導為B主任，帶教老師為各個科室的兼職社會工作者。

四、H醫院醫務社會工作部“異化”的表征

(一) 名實分離

1.應付考核的工具

近年來，國家高度重視我國醫務社會工作的發展，出臺多項政策推動醫務社會工作崗位的設置。2018年國家衛健委印發了《進一步改善醫療服務行動計劃(2018—2020年)》，鼓勵有條件的醫院設置醫務社會工作部。[2]隨后印發文件將醫務社會工作崗位及服務納入改善醫療服務的考核指標：醫務社會工作配備狀況占3分，但是設立醫務社會工作崗位可得60%的分數，設置專職即可得滿分。[22]在國家衛健委發布改善醫療服務、建立醫務社會工作與志愿者制度文件的背景下，2018年5月，F省H醫院醫務社會工作部成立。H醫院設置醫務社會工作部是希望能夠達到改善醫療服務考核指標中醫務社會工作制度的規定，獲得良好評價，維護醫院醫療服務良好的形象。所以H醫院為應對政策規定，在設置醫務社會工作部的過程中將其“異化”，把它變成應付考核的工具。人數少、專業性不足的特征也反向證明了H醫院設置醫務社會工作部的目的并非是為了提供專業的醫務社會工作服務，以下訪談內容也可以佐證。

當時領導讓我擔任醫務社會工作部主任，我也不是專業的，就自己看書考證，現在拿到了中級社會工作證……現在F省包括W市的醫院獨立設置醫務社會工作部的也比較少，等考核以后，被扣分了，可能設置的就多了……(醫務社會工作部B主任)

2.變相獲取醫藥費的工具

H醫院成立醫務社會工作部的目的不僅僅是獲得良好的考核分數，同時也是基于醫務社會工作部能通過協助患者籌集善款的形式，將善款轉化為治療費，變相為醫院獲得更多收入。在醫務社會工作部的宣傳冊上“我們的目標”部分也明確地寫著“主動鏈接社會愛心資源”。籌款與情緒疏導、糾紛解決、醫患矛盾以及其他共五項內容并列，成為H醫院醫務社會工作部的個案項目月度統計中的一個項目類型，成為界定醫務社會工作成效的主要形式之一。

我們院里，你們也知道，我們幫助患者籌款，然后這個錢呢又用于他們治病，籌集到的錢就成了醫院的一部分收入……(醫務社會工作部B主任)

據統計，截至目前，醫院共開展醫務社會工作個案項目約30例，醫務社會工作小組活動項目30余項，為貧困腫瘤患者募集治療善款逾780萬元，受益患者約400人次。[23]

筆者調研的頭頸放療科室主任(現已退休)是該院心理工作室的負責人，所以該科室有重視心理學的傳統。科室的醫患雙方都將除了鏈接資源及政策資訊以外的服務內容歸為心理咨詢，所以他們會更愿意去向更加具有合法性的心理咨詢師進行咨詢。心理咨詢實習生加入以后，該科室的醫患群體僅僅將鏈接社會資源歸為醫務社會工作的工作內容，而這種資源的鏈接也被簡單地理解為“幫助患者籌錢”。協助弱勢群體獲取短缺的治療費用確實也是醫務社會工作服務的一個內容，但并不是唯一內容，所以醫務社會工作部在大眾的認知矛盾中被醫院“異化”為變相獲取醫藥費的工具。

(二) 變醫務社會工作為醫院社會工作

這里的“醫院社會工作”指的是只在醫院范圍內進行服務的社會工作，它將為患者提供的服務限制在醫院內，在不挑戰醫生權威的基礎上，增進患者福祉。在這種模式下，醫護人員是主導者，醫務社會工作者擔任輔助的角色。但醫務社會工作要做的不只是單純個性化與家庭化的支持，還需要提高患者的社會適應能力，尋求社會支持網絡的搭建，推動大環境的改善，阻斷不良的社會性后果。醫護人員與醫務社會工作者是合作者，服務內容也超出了醫院的范圍，甚至涉及患者的單位、患者的社區甚至是患者所處的整個社會環境。

1.醫務社會工作部服務受限

你可以給患者做一些活動，我們也可以找護士協助你，但是不能影響他們治療。醫務人員減壓之類的活動就別做了，我也是真的不建議你做。你做的話，我還得給你們找人參加，我們去參加你們的活動就是耽誤我們的時間，就是參加了活動，該做的事情還是那么多。這種減壓活動沒意義，有時間還不如讓他們休息一下，你說是吧……(頭頸放療科室醫務社會工作實習生帶教老師L護士長)

上述訪談內容映射出，H醫院醫務社會工作部的服務對象可以說是被限制在患者及家屬兩者之間，醫務人員成為服務對象的可能性幾乎為零。醫院內的業務科室與其他職能科室對醫務社會工作部比較客氣。各個科室僅僅收到醫院的行政命令，才會允許醫務社會工作在不干擾正常醫療手段的情況下進行活動。H醫院的醫務社會工作者跟著醫生一起查房，借助醫生的權威開展工作。所以患者認為醫務社會工作和醫生秉持同一個立場，不愿意講述他們對醫護人員的不滿。在這種情況下，患者會把我們當作醫護人員的一部分，考慮到表達不滿可能產生的后果，他們也不會和我們訴說。但是如果我們不借助醫生的權威，與醫生一起去查房，那很多情況下患者都不愿意和醫務社會工作者進行溝通。他們會覺得醫務社會工作者是輕松籌之類眾籌平臺的推銷員。醫務社會工作者處于師出無名的狀態，這是醫務社會工作者遇到的兩難困境。

此外，入院以及出院后的服務階段被迫減少。H醫院醫務社會工作部的服務本應是從患者入院到患者出院的整個環節，但是其將工作范圍縮小到了院中這一部分。從以下訪談內容中也可得出此結論。

醫務社會工作、醫務人員和志愿者門診這一塊兒我們做的還是少一點，院前主要是門診做一些咨詢疏導之類的，我們做的主要是院中，小組個案這一塊兒的。出院以后的院后跟蹤主要是隨訪中心來做……(醫務社會工作部B主任)

2.醫務社會工作部專業性淡化

H醫院醫務社會工作部強調自己是“社會工作+醫務人員+志愿者”三位一體聯動的實踐模式，從字面上看，這種模式確實能夠調動醫院內盡可能調動的資源進行醫務社會工作。但實際上，醫務社會工作部通過醫院的行政命令或者自愿報名等方式，將院內各個科室的1—2名醫務人員招募為兼職社會工作者。所以，“社會工作者+醫務人員+志愿者”就變為“社會工作者(最多2名專職以及至少33兼職社會工作)+醫務人員(整個醫院的醫護群體)+志愿者”的模式，醫務社會工作的力量在很大程度上被削弱。因為即使作為“兼職社會工作者”，他們的本職仍然是醫護人員。醫護人員所受的教育與醫務社會工作者的教育存在很大差別，雙方都有自己專業的理念、方法與視角。

病人很怕醫生的，怕醫生說她“嬌氣”或者怕醫生評價她這段時間的治療，每次都會有病人問我，我讓他和醫生講，她說不敢……(頭頸放療科室心理咨詢實習生帶教老師W護士)

現在醫生不好當，很多人都不想當醫生，說句話都得斟酌，寫病歷的時候都很謹慎，怕吃官司啊。現在打官司的好多，以前還有病人家屬跟你談話的時候偷偷錄音的……(頭頸放療科室G醫生)

我們從上述訪談內容發現，雖然我國一直強調醫患平等，但是學術權力的存在使得患者依賴醫生的同時也會對醫生產生一種敬畏感。而且在醫護人員的認知中，由于近幾年醫患關系緊張，一個不慎就可能會對自己的職業生涯產生影響，所以醫護人員在與患者交流時都格外謹慎。醫護人員作為兼職社會工作者，無法從患者的立場出發去協助患者，這限制了醫務社會工作專業力量的發揮。

此外，H醫院醫務社會工作部倡導功能的缺失最能體現H醫院專業性淡化的內容。倡導能夠為我們的案主提供更多資源，保障他們的權益，推動大環境下社會正義的實現，它能夠發揮的作用是巨大的。醫務社會工作倡導可以是針對個人的、也可以是針對某個群體、某項政策等，不局限于某一種類型。其層次很多，服務空間也很大。但是H醫院醫務社會工作部由于專業人員短缺、自身力量弱小，無法發揮社會工作倡導的功能，導致專業性淡化。

筆者在調研及整理的過程中發現，H醫院醫務社會工作部“異化”的表征主要是名實分離以及變醫務社會工作為醫院社會工作兩個方面；同時，從其“異化”的表征上就可以大致窺探到其“異化”的原因。正如前文指出，醫患關系實質是組織社會學研究的問題，醫務社會工作部的“異化”實質上是組織的“異化”。因此，探尋醫務社會工作部“異化”的原因需要從組織社會學的視角切入。合法性機制和效率機制是本文理解醫務社會工作部“異化”原因的理論切入點。

五、醫務社會工作部“異化”的原因分析

(一) 合法性機制下醫務社會工作部“異化”的原因

1.醫院方適應制度化環境的妥協

醫務社會工作部成為H醫院應付考核的工具是基于合法性機制的考量，H醫院為適應制度化環境進行了妥協。醫院作為一個組織，也是在整體環境的多重壓力下生存的。它不僅面臨醫學技術環境的挑戰，同時也需要適應制度環境。而適應制度環境就相當于在組織中強制性地添加或者改變結構。對于H醫院來講，這一過程就是設置醫務社會工作部，將其作為應付考核的工具。

H醫院在院內設置醫務社會工作部是為了應對所處的制度環境，也就基于我國醫藥衛生體制改革中國家衛健委發布改善醫療服務政策及相關考核指標這一背景。政策規定，在醫院內設置醫務社會工作專職的，能夠在改善醫療服務的考核中獲得3分(100分滿分)，同時也倡導有條件的醫院應設立醫務社會工作部。隨后F省衛健委也印發了相關通知，要求F省三級醫院設置醫務社會工作部。所以在衛生體制改革的大環境下，想要適應制度環境，就必須對組織進行一定調整或改變。H醫院設置醫務社會工作部就成為一個制度的必然要求。

合法性機制限制了醫院整體組織的帕累托最優原則，但是卻能夠提升組織形象，為H醫院變相獲取利益。例如，H醫院成為“2018年度全國改善醫療服務最具示范案例”的28所醫院之一，是F省唯一一個獲獎的醫院。作為應付考核的工具，醫務社會工作部可以為H醫院塑造良好的形象，提升H醫院的社會地位。因此，H醫院基于合法性機制向制度環境妥協，將醫務社會工作部“異化”為應付考核的工具。

2.醫務社會工作部獲得合法性地位的追求

醫務社會工作部服務受限的“異化”表現主要是基于合法性機制，為了得到社會的認可，取得合法性地位。從國家相關部門出臺的政策來看，醫務社會工作部可以被看作是一個類社會工作機構的組織，組織的設置也是福利性質的。它的行動邏輯需要遵循專業的價值倫理觀念，追求社會公平正義。醫務社會工作部的行動受到其福利性質設立基礎的影響，其行動也致力于每個社會成員都被公正對待，特別是弱勢群體。但是醫務社會工作部既然是一個組織，那它必然也是在不同環境條件下生存的：醫務社會工作專業倫理的要求、適應醫院的制度等。政策制度使得醫務社會工作部成立，但是人們日常的觀念制度又使得醫務社會工作部的合法性地位缺失，其無法按照正常的邏輯生存。

在大眾的認知中，醫院作為一個有專業權威的場域，只是進行臨床治療的地方。而醫務社會工作提供的是臨床治療以外的服務。在強技術場域下，醫務社會工作部缺乏醫學權威，其專業性得不到患者的信任與認可。在此情況下，醫務社會工作部改變原本與案主建立專業關系的方式，轉而借助醫生的權威與患者建立相對非專業性的關系。這種模式也就意味著醫務社會工作的服務對象僅僅被限制在了患者及其家屬的范圍，醫護人員作為服務對象的可能性有限。此外，由于醫院整體組織的約束，只進行院中這一部分的服務，院前與院后由其他科室負責。在此意義上醫務社會工作部服務對象范圍縮小，服務難度增大，整體服務受限。

在醫務社會工作初步發展的大環境下，患者、醫護人員對于醫務社會工作的認知有限，這使得醫務社會工作部為獲得大眾認可意義上的合法性而向“異化”力量妥協，默認醫務社會工作部服務受限的狀態。換句話說，H醫院醫務社會工作部基于合法性機制進行了妥協，由此服務受限。

(二) 效率機制下醫務社會工作部“異化”的原因

1.醫院追求利益最大化

H醫院將醫務社會工作部“異化”為變相獲取醫藥費的工具是基于效率機制的考量。在帕森斯看來，醫院屬于經濟生產組織，其目標取向是“適應”，包括從環境中獲取足夠的資源和設施。[24]從醫院的角度來看，醫務社會工作部的“異化”是因為醫院希望能實現利益最大化。換句話說，以最少的生產成本實現最大的產出或者在生產成本不變的前提下，獲得最大的產出。這意味著醫院將其科室資源調整到最優，盡可能地減少不必要的成本或者將更多地資源用到營利性的科室，減少對其他科室的投入。由于合法性機制的制約，設置醫務社會工作部是H醫院的必然事件，所以只能在設置的情況下盡可能地減少投入或者獲取收益。在H醫院醫務社會工作部“異化”的過程中，這兩種方式都有出現。

首先，盡可能減少投入。在醫院設置醫務社會工作部相當于大的組織內部新生一個小組織，將醫務社會工作的任務放到了整個醫院內部，增加了協調成本，但是減少了醫院向其他社會工作機構購買服務的額外成本。H醫院醫務社會工作部與隨訪科合署辦公，為醫務社會工作部提供了辦公地點，并且在各個科室舉辦活動，避免了對醫院內其他空間的爭奪。由于醫務社會工作部與隨訪科的主任是同一個，也降低了溝通的成本。另外，為了避免額外更多資金投入，在醫務社會工作部成立之初，H醫院采用了醫務人員轉崗的形式。醫務人員轉崗避免了額外聘用醫務社會工作的工資，同時也使醫院能夠更好地控制醫務社會工作部。所以，H醫院本著成本最小化的原則，在設置之初就已經基于利益的驅動對醫務社會工作部進行了精心的設計，為其成為變相獲取醫藥費的工具埋下了伏筆。

醫務人員轉崗或者招募兼職社會工作者，醫院就不用一年再花十幾萬元去聘用社會工作者，就省下了這一筆開支……(醫務社會工作部B主任)

其次，盡可能地獲得利益。醫務社會工作的資源鏈接功能可以為有需求的患者鏈接相應的經濟援助，例如通過類似水滴籌、輕松籌等眾籌平臺進行籌款。這一方式在確保患者有足夠的資金接受醫療服務的同時，變相地增加了H醫院的醫療收入。2019年7月，F省慈善總會開發的“慈善聯合醫療救助”平臺投入試運行，H醫院成為第一家試點醫院，并且在8月底獲得了“慈善醫療眾籌定點醫院”牌匾。“慈善聯合醫療救助平臺”可以將患者籌集的善款通過平臺直接撥付到醫院，在確保善款用處的同時，更加方便地保障了醫院的收入。H醫院借由醫務社會工作部的資源鏈接這一功能將其“異化”為變相獲取醫藥費的工具。

使用“慈善聯合醫療救助”平臺的患者N某表示：“自從開始募捐，我隔天就將好心人捐的錢從手機上撥到醫院，醫院也沒再提醒過我讓預交住院費。我們的經濟壓力暫時減輕了一點。”(資料來自于H醫院官網)

2.醫務社會工作部追求生存資源

追求生存資源是醫務社會工作部專業性淡化背后的行動邏輯，是基于效率機制的考量。組織間的關系不僅僅依賴于各自擁有的資源，也在于這些組織能夠調動和控制其他組織資源的能力，即將其轉化為治理權力。[25]前文提到，H醫院與醫務社會工作部之間的關系也可以看作是組織之間的關系，醫務社會工作部是大型組織內部的一個小型組織。H醫院醫務社會工作部自建立起就是醫院組織內部的一員，從屬于H醫院。由于組織間通常以科層制和行政命令來協調組織間的行為、進行資源調配，所以H醫院作為資源的管控者以及權力的擁有者，管理著醫院內的各個科室。它對于醫務社會工作部的運行以及資源的使用有著合法性的干涉基礎。

醫院是一個市場主體，盈利是其首要目的，為醫院謀求利益是各個科室運作的準則。H醫院醫務社會工作部是一個非營利性的組織，但它又不同于有著政府購買服務等資金來源的普通非營利組織。所以醫務社會工作部作為H醫院內的一個新生的組織結構，資源與調控資源的能力缺失。而醫院的激勵機制又是以營利作為基準的，由此醫務社會工作部與醫院之間的博弈總是處在弱勢地位，它的行為必須符合H醫院的規則。換句話說，醫務社會工作部能夠設立的基礎就是其接受H醫院的整套規章制度。所以，基于效率機制的考慮，為了從H醫院手中獲取生存資源，醫務社會工作部不得不接受H醫院變相獲取醫藥費的隱性條件，在某種程度上讓渡自己的專業性，遵從醫院的制度，向醫院證明其存在的“必要性”。

(三) 合法性與效率機制共同作用下醫務社會工作部“異化”的原因

1.醫院方擱置醫務社會工作部或尋求制衡

第一，兩者沖突情況下醫院“擱置”醫務社會工作部。從H醫院的行動邏輯來看，設置醫務社會工作部以及聘用醫務社會工作者是政策的倡導與要求，即合法性機制的制約。但是這些行為增加了醫院的投資成本，卻無法為H醫院帶來直接利益，阻礙了醫院的利益最大化，影響了效率機制的實現。所以在合法性機制與效率機制沖突的情況下，醫務社會工作部被“異化”為應付考核的工具以及變相獲取醫藥費的工具，由此名實分離。

醫務社會工作部的效益不明，且帶有福利性質，所以H醫院從本質上排斥醫務社會工作部。[26]但是設置醫務社會工作部是H醫院受國家政策倡導以及F省衛健委的政策約束下不得不做的事情，合法性機制限制了H醫院的利益最大化。宏觀制度設施提供了限制條件和相應的激勵，醫院在已有宏觀條件的約束下也會采取相應的對策。[27]組織中我們經常觀察到一種現象：一個組織采納了很多規章制度，但是在組織運作的過程中這些制度沒有被實施。邁耶認為組織的一個重要對策就是要把組織運作和組織結構分離開來，[15]73也就是組織可以設置某一個結構，但是這個結構與組織的運行可以是分離的狀態。換句話說，合法性機制與效率機制對組織行為的要求通常是矛盾的，所以為緩解這種狀況，組織常常建構起不同的組織結構但是卻將其擱置。所以H醫院設置一個醫務社會工作部的“殼子”，然后按照自己的心意進行填充。

H醫院在不改變醫務社會工作部表面制度或者理念的情況下，利用醫務社會工作部的行為，增加醫院的收益。在合法性機制與效率機制相互沖突的情況下，H醫院設置醫務社會工作部并由醫務社會工作部制定了自身的理念、章程與制度，但是卻通過資源控制以及合法性權威限制等阻礙其履行部分專業職能，擱置了其倡導等功能，縮小了醫務社會工作部的服務范圍，使醫務社會工作部名實分離。所以這種“異化”也是將組織結構與組織運行分離的做法，即更深程度的“擱置”。

第二，兩者相互依存的情況下醫院尋求制衡。前文我們提及，合法性機制與效率機制有時是相互依存的，有時是沖突的。在相互依存的角度上，合法性的身份是效率機制順利實現的前提，而組織效率(也就是利益最大化)的達成又是合法性機制存在的意義。H醫院醫務社會工作部的“異化”可以說是合法性機制與效率機制共同作用下的典型表現。合法性機制是效率機制發揮最大作用的基礎，同時效率機制發揮最大作用也是合法性機制存在的理由。這是二者相統一的地方。但是合法性與效率之間有一定的張力，并非所有的合法性都會實現效率，中間也需要一定的環節。而在H醫院設置醫務社會工作部的過程中，這個中間環節就是通過“異化”醫務社會工作部尋求制衡。

H醫院建立醫務社會工作部的目的從表面上來看是因為國家衛健部門相關政策的倡導，也就是基于合法性機制的考量。而這種合法性以及良好的形象是H醫院獲得良好收益的前提。但僅僅是根據國家衛健委或者F省衛健委的相關政策倡導和要求設置醫務社會工作部無法實現醫院追求利益最大化的目標。因為政策文本中醫務社會工作部設置的目的是為緩和醫患矛盾，為患者提供便民化的服務。按這個邏輯，在實際工作中受益更多的是患者，而非醫院方。但是H醫院在設置醫務社會工作部的過程中發現將醫務社會工作部變成應付考核的工具，以此獲得良好的醫療服務考核評價，塑造良好的形象，繼而獲得國家及大眾的認可，吸引患者，就可以實現獲利。合法性的基礎能夠為醫院帶來更多利益，即使是非物質性的利益最終也可以轉化為物質性的利益；并且設置了醫務社會工作部在獲得良好的評價的同時，“異化”醫務社會工作部為變相獲取醫藥費的工具。這樣H醫院就既適應了制度環境的要求，也實現了組織對效率的追求。所以在合法性機制與效率機制相互依存的角度，醫院尋求合法性機制與效率機制的制衡。

2.醫務社會工作部依附醫院或尋求生存基礎

第一，在沖突的情況下醫務社會工作部依附醫院。從H醫院醫務社會工作部的行動邏輯來看，政策文本及專業理念要求H醫院醫務社會工作部追求社會公平正義，但是生存卻要求醫務社會工作部迎合H醫院的價值取向。合法性機制與效率機制的沖突使得醫務社會工作部為獲得生存而依附醫院，變醫務社會工作為醫院社會工作。

醫務社會工作部的專業價值理念本身是社會福利性質的，并且其設置也是非營利的。但是由于醫務社會工作部是醫院中的一員，所以其生存資源受到醫院的制約。與一般的經濟組織不同，醫務社會工作部秉持專業的理念以及非營利的性質，所以其對于效率的追求并沒有明顯的表現，我們僅將其對生存資源的追求看作是效率方面的驅使。H醫院在設置醫務社會工作部時給醫務社會工作部設置了各種制度化的隱性要求，通過行政命令及激勵機制等方式行使自己的壓迫權力。H醫院利用醫務社會工作部與其他科室的非營利性的差異，對醫務社會工作部進行區別，犧牲了醫務社會工作部本能夠發揮的作用來獲取醫院的利益。

作為醫務社會工作服務的提供主體，醫務社會工作部為獲得生存進行了妥協，其自主性受到限制，變醫務社會工作為醫院社會工作。換句話說，H醫院醫務社會工作部在實際工作中并沒有體現醫務社會工作的實質。由此，基于合法性機制與效率機制的沖突，醫務社會工作部依附H醫院，呈現出了“名實分離”的表征。

第二，在相互依存的情況下醫務社會工作部尋求生存基礎。從醫務社會工作部的行動邏輯看，由于醫務社會工作部是一個非營利性組織，所以醫務社會工作部對利益的追求相對較弱，所以我們暫且將生存資源的獲得看作醫務社會工作部對效率的追求。那么獲得生存資源是醫務社會工作部的理念及規章制度得以執行的前提，而合法性地位的取得、專業服務的提供又是獲得生存資源的意義所在。以此理解，合法性機制與效率機制是相互依存的，而在這種情況下醫務社會工作部追求生存基礎(包括生存資源及合法性地位等)。也就是說醫務社會工作部在被“異化”過程中妥協的行動受合法性機制與效率機制相互依存的影響。

H醫院通過行政命令等方式下撥資源，限制了醫務社會工作部生存所需的物質資源，并且通過激勵機制促使醫務社會工作部為獲得生存資源而讓渡了自己的自主性，變相為醫院獲取醫藥費。同時，醫務社會工作部由于合法性地位的缺失，為獲得醫院強技術場域內的生存，轉而借助醫生的權威。綜上，在合法性機制與效率機制相互依存的情況下，醫務社會工作部追求生存基礎。

六、醫務社會工作部“異化”現象的破解路徑

(一) 發揮合法性機制的保護性作用

1.通過與患者聯盟提升自身合法性地位

醫務社會工作部受到人們日常觀念的限制，社會認知度不足，合法性地位缺失，這也是醫務社會工作部“異化”的一大原因。此外，H醫院掌控著醫務社會工作部的資源，醫務社會工作部為了生存不得不接受醫院的規定。醫務社會工作部需要尋找聯盟，推動合作力量的發展。而如果與患者建立聯盟關系，并得到患者的認可，那么醫務社會工作部在醫院這個強技術場域內就有了自己的專業空間與專業權威，其合法性地位明確，不再需要借助醫院的權威性生存。

醫務社會工作部“異化”的受益群體是醫院，表面上來看損失較大的是醫務社會工作部。但是跳出這兩者的權力關系框架，從醫院整體來看，患者群體是醫務社會工作部“異化”的另一大受損群體。對于患者來講，醫院與“異化”后的醫務社會工作部是合謀者，醫院通過學術權威以及醫院這個場域，獲得了話語權。而目前H醫院醫務社會工作部與患者接觸也是借由醫生的權威，在患者面前混個臉熟，然后再開展工作。醫務社會工作部與醫院共謀，順應了主流價值觀中醫學權威的觀念，侵占了患者的部分利益。所以患者與醫務社會工作部聯盟，可以提升醫務社會工作部的合法性地位，避免醫務社會工作部因合法性地位缺失而對“異化”進行妥協。

2.利用制度化環境喚醒醫院福利主體意識

針對醫院自愿進行福利性質服務的可能性有限這一狀況，可以通過合法性機制來影響H醫院對醫務社會工作部的行為，推動新的激勵機制建立，促使H醫院社會福利主體意識的“覺醒”。即使這種“覺醒”更像是為了獲得合法性地位的妥協。

通過合法性機制、激勵機制等喚醒其社會福利主體意識，是將醫院這一行動主體納入到共同改變醫務社會工作部“異化”狀態行列的重要方式。利用制度化環境對醫院市場主體的影響，通過政策發布等形式，使H醫院放棄對醫務社會工作部的控制，不再將自己的意志強加到醫務社會工作部的運行中。如果合法性機制或者激勵機制能夠給H醫院帶來的好處比“異化”醫務社會工作部能夠帶來的好處更多，那么本著“兩者相較取其利”的原則，H醫院也會放棄對醫務社會工作部的“異化”。

(二) 避免效率機制的制約

1.提升醫務社會工作部的專業化水平

第一，提升醫務社會工作部領頭人的專業性。醫務社會工作部的領頭人需要對醫務社會工作有更完整的理解。醫務社會工作并不是做了事情以后再套上一層醫務社會工作理論的外衣，也并不是完全一字不差地按照理論進行，而是需要專業的實務流程，并且根據具體的情境靈活應對。醫務社會工作并不是做慈善、獻愛心，它是一門價值中立的學科，有著學科本身的價值倫理。所以醫務社會工作部的領導者要真正理解醫務社會工作的內涵，并不能僅依靠幾次政策解讀或者講座就敷衍了事，而是需要專業且系統地學習。

第二，培育醫務社會工作部專職社會工作者的專業能力。如果有條件，最好是聘用醫務社會工作專業出身的醫務社會工作者，并且不被占用時間做其他無關的事情。專業出身的醫務社會工作者需要結合自己的專業知識，吸收醫學、心理學等知識，尊重每一位患者，在實踐中不斷提升自己的專業能力。非專業出身的醫務社會工作者也應該對醫務社會工作的知識進行進一步深化，利用自身的醫學常識，結合醫務社會工作的知識，真誠地對待每一位患者。工作時他們應該從醫務社會工作的專業價值理念出發，打破醫學權威對自己的限制；在其他業務科室工作時，自信地展示自己的專業性，避免輔助者危機。

2.探索建立醫務社會工作有償服務體系

第一，制定行業規范性的付費服務標準。我國社會工作服務大部分是由政府購買，所以社會工作服務并非是無償的。醫務社會工作服務尤其應該如此。我國需要在借鑒國外規范性社會工作服務收費體系的基礎上，探索建立符合我國本土情境的醫務社會工作有償服務體系，制定醫務社會工作全行業統一的醫務社會工作服務收費標準等。如案主的個案服務，按照單次面談收費，服務費用按照服務的難易度、社會工作者的專業能力、完成的標準等進行統一性規定。行業規范付費標準的制定也需要本行業的一線醫務社會工作者、學界的知名學者、政府相關部門的接洽負責人以及服務對象代表等共同參與制定。

第二，推動醫務社會工作領域“政府購買服務”模式。作為社會工作實務的一個重要領域，我國的醫務社會工作尚處于初步發展階段，社會認知度不足，個人付費形式的大環境欠缺。此外，醫務社會工作的服務對象基本上是處于弱勢的患者或家屬。他們中的大部分人沒有能力支付醫務社會工作服務的費用。因此，與我國社會工作其他領域類似，“政府購買服務體系”是目前比較適合醫務社會工作部發展的模式。但是這里的“政府購買服務”并非是指政府購買醫務社會工作崗位等模式，而是政府按照醫務社會工作行業收費標準進行的服務購買。此模式下最佳的方案是將醫務社會工作的費用包含在基本醫療保險的報銷范圍之內。

(三) 防止合法性機制力量的惡性轉化

1.弱化相關部門保護性權力的限制

在合理利用保護性力量的同時，醫務社會工作部要提高自己控制自己的能力，防止其他各方行動主體對自己的限制。上文我們提及，應對H醫院醫務社會工作部“異化”的有效方式之一就是將衛健委等部門對醫務社會工作部保護性的一面最大化。但是通過保護性力量改善目前醫務社會工作部處境的同時，我們也要警惕保護性力量向壓迫性力量轉變。制度化的方式在制約醫院行為的同時，可能會給醫務社會工作部帶來行政性的壓迫。而醫務社會工作部是一個帶有“中立”價值觀的組織，不應該在價值觀上受醫院市場化力量或者政府相關部門行政力量的影響。

政府對于醫務社會工作部與醫務社會工作的期待與醫務社會工作專業本身存在差異。醫務社會工作部在醫院的限制下“異化”是醫務社會工作部發展的一個困境，而醫務社會工作部的行政化也是醫務社會工作部發展的壁壘，所以不能為了掙脫一方的限制，而陷入另一方的掣肘之中。保護性的權力也屬于權力限制的一部分，在不同的情境中，權力的性質可能會產生改變。雖然保護性的權力具有生產性，但是在權力控制模式下，當醫務社會工作部的自主性降低，保護性權力就很容易變成壓迫權力，并且將這種權力合理化。所以在利用保護性權力糾正醫務社會工作部“異化”的同時，我們也要警惕其向壓迫性權力轉化。

2.警惕醫務社會工作部的權威

醫務社會工作部“異化”意味著醫務社會工作部順從了傳統醫學權威的觀念，與醫院共謀，在醫學的場域內強化了對患者群體的壓迫。為了擺脫醫學權威的觀念，醫務社會工作部與患者群體達成合作。由于醫務社會工作部對聯盟及倡導有專業的認知，所以在認知不平等的環境下合作，醫務社會工作部很容易成為聯盟的推動者或者主導者，這對案主而言是一種無形的專業權威壓迫。所以醫務社會工作部與患者的聯盟也需要警惕自身的權威。

在社會工作領域，“案主自決”這一話題是學界一直討論的焦點。醫務社會工作領域同樣如此。沒有人能夠界定何種程度干預的導向性是合適的，所以案主自決的爭論都局限于臨床情境，著眼于案主——工作者——機構三者的架構。[28]在醫務社會工作部與患者的聯盟中要警惕醫務社會工作部自身的權威。醫務社會工作部與醫務社會工作者對待患者群體的態度也存在不同，醫務社會工作者更尊重案主的權力，但是醫務社會工作部作為一個組織可能因為生存等因素對患者群體施加權威，所以要警惕醫務社會部的權威。

七、討論與總結

與以往的研究相比，本文的貢獻之處有兩點。第一，從研究對象來講，研究的是醫務社會工作部的“異化”，側重分析醫院以及醫務社會工作部兩個行動主體的行動邏輯，對揭示組織異化的內在邏輯具有一定的參考價值。第二，從分析視角來看，本文從效率機制以及合法性機制的視角出發，分析H醫院基于合法性機制建立了醫務社會工作部，而基于效率機制將醫務社會工作部“異化”以及H醫院醫務社會工作部基于效率機制及追求合法性地位默認“異化”的狀況。從組織社會學的角度出發，運用比較的理論(交易成本學派的效率機制以及制度學派的合法性機制)，為醫務社會工作的相關研究提供了一種新的參考視角。

醫務社會工作在我國尚且是一個新生領域，所以鼓勵或強制設置醫務社會工作部的政策文本在設計之初需要考慮更多因素。現有政策文本對醫務社會工作部的認知及規范性欠缺。醫務社會工作部“異化”的本質是推動醫務社會工作發展的政策文本的初衷與醫院市場化主體的性質本身存在矛盾，也就是效率機制與合法性機制及其共同作用的影響。但是現有的政策文本在設置醫務社會工作部時沒有考慮到醫務社會工作部設置后的生存性問題。醫務社會工作部之所以沒有達成“緩解醫患矛盾，為患者提供便民化服務”的政策目標，從醫務社會工作部這一行動主體來講是因為缺少生存性資源以及受到醫院場域內醫學權威性的制約，歸根結底是因為它缺乏自身的生存基礎(醫院場域內的合法性地位以及生存所需的物質基礎等)。

但是相對于F省或者一部分其他省份的醫院而言，H醫院醫務社會工作部能夠設置本身對于醫務社會工作發展而言就是一大進步。因為我國目前仍有很多醫院沒有設置醫務社會工作部，醫務社會工作發展道阻且長。一個行業從新生到發展初期，需要耗費很大的精力，也需要耗費比較長的時間；在發展摸索的程中，難免也會走一些“彎路”。促進醫務社會工作部的良性運行需要國家、醫院以及醫務社會工作行業、醫務社會工作者以及患者群體共同努力。由于各方的利益不一致，行動邏輯各不相同，如何調動各方的努力需要更進一步探討。

注釋

①資料來源：https://zhuanlan.zhihu.com/p/100244390?from_voters_page=true.