循證社會工作介入老人長期照護模式研究

童 峰，楊 軼，喻成林

（四川外國語大學社會與法學院，重慶，400031）

一、研究背景

據預測，到2030年，我國60歲以上人口數量將達到3.1億，占總人口比重20.42%，到2050年老年人口將高達4.37億，達到總人口比重的31.2%。[1]按照目前的老年人身體健康狀況來看，失能、失智老年人口數量較大，約占全國老年人口的18.3%。[2]這些老人都是需要進行長期照護的剛需對象。所謂長期照護，最早是從英語中的“Long-term Care ”翻譯而來，是指由非專業照料者和專業人員進行的照料活動，以保證生活不能完全自理的人能獲得最大可能的獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴。[3]在我國，疾病恢復和康復期的老人、高齡失能老人、殘障導致生活不能自理的老人等老年群體都是長期照護的老人服務對象。[4]但長期照護并不等于“長期+照護”，與我國傳統社會下孝道文化、血緣親緣的家庭照料不同，長期照護是在特定的社會背景下，由不同的社會主體共同構成的一種制度性服務。[5]長期照護服務可以分為正式照顧與非正式照顧。非正式照顧是老人在家中獲得的由其家庭成員(配偶、子女)、親戚、朋友等提供的幫助。[6]正式照顧強調國家責任，是基于法律政策，通過公共融資的方式向符合條件的老人申請者提供的照護服務。[7]

長期照護包含規范性、專業性、長期性、連續性等特點，[8]涉及多學科交叉領域，其中醫務社會工作作為一種專業力量在發達國家養老照護中被譽為是“服務的最后一公里”，為長期照護被照護者及家屬提供有力的醫療醫養保障。而循證社會工作作為循證醫學與社會工作的橋梁，是一種全新的實踐理念，強調“以證據為本”。社會工作介入長期照護必須遵循醫學證據，需要立足于科學研究成果的基礎之上，否則就是無根之水、無源之木。[9]因此，循證社會工作不但是以循證實踐為方法指導，科學運用現有證據有效介入老人長期照護，而且也是結合傳統社會工作方法，借鑒國內外長期照護實踐經驗的重要手段。

二、長期照護國內外發展現狀對比

國際上，長期照護模式主要分為三種：一是家庭照護，一般由老人親屬在家庭中進行照顧服務；二是社區照護，主要在社區內提供一定程度的服務與支持；三是機構照護，由機構專業人員提供集中式照護，如養老院、臨終關懷機構等。在照護目標上，長期照護可分為三個層次：第一是滿足老人基本的生存需求；第二是提升老人生活質量的需求；第三是滿足老人個人的尊嚴需求。[10]

國內已有不少學者針對老人長期照護體系做了多視角多學科的研究。張云英、胡瀟月分析2002—2015年國內外文獻研究發現，我國的養老服務事業已初具規模，但是專門針對失能老人的養老照護服務還在許多方面存在缺失，目前還未形成失能老人長期照護體系，沒有相應的法律制度與監督體系。[11]趙懷娟梳理了國內學界關于老人長期照護服務供給問題的相關研究，指出國內學界關于老人長期照護問題的研究成果正逐漸增多；在試圖對其事業發展進行理論探討和制度設計的同時，提出老人長期照護是一個復雜的系統；不僅需要關注服務供給問題，還需要著力解決長期照護立法、籌資、質量控制等關鍵問題。[12]同時，我國老年長期照護服務的供給狀況不容樂觀，主要表現在兩個方面：第一，老人長期照護服務資源分散，供需結構失衡；第二，老人長期照護服務層次低，服務內容單一，與其實際需要存在較大差距。[13]我國長期照護服務與國外的比較見表1。[13-17]

20世紀末，美國面臨不斷攀升的公共衛生、醫療支出問題，在尋求解決方法時，通過發端于醫學領域的循證實踐方法來介入干預，緩解了公共衛生和社會工作的困境，減少了社會資源的浪費。[18]循證實踐的干預效果得以顯著體現，隨后很快在全球傳播應用和發展。老人長期照護涉及大量的資源分配和決策制定。任何的法律條文、福利制度的制定，都需要“循證”支撐，實施效果要“求證”反饋。因此，循證社會工作介入長期照護作為一種科學性、嚴謹性、專業性的研究范式和實踐方法，不但能改善我國傳統的服務模式的一些弊端，也是發達國家提升老人長期照護效果的已然選擇。

三、循證社會工作介入老人長期照護模式框架體系

循證實踐是一個龐大而復雜的體系，宏觀上包括主體與客觀要素。[19]循證社會工作介入老人長期照護模式框架體系也需要從主體與客觀要素兩個方面進行構建。

表1 國內外長期照護服務現狀比較

(一) 循證實踐主體和客觀要素

循證實踐主體包括三類，即研究者、實踐者、服務對象(也稱“案主”)。循證實踐強調把三大主體整合到一個統一的框架體系中，各主體在循證實踐體系中各司其職，協同合作，朝著提高服務質量的方向努力。三類主體之間的具體關系如圖1所示。

圖1 循證實踐主體及相互關系

研究者和實踐者在循證實踐中形成“互補”關系。研究者在關注研究問題之余，以實踐為導向，充分利用自身的資源，為實踐領域提供更多的科學證據。實踐者可利用技術手段檢索、查找最佳研究證據，根據相應的治療指南和研究手冊，結合個體經驗為服務對象提供服務。通過實踐，實踐者向研究者反饋實踐效果以彌補研究的缺陷。

實踐者和服務對象在循證實踐中形成“信任合作關系”。實踐者根據研究者提供的證據直接服務于服務對象；服務對象也要積極配合實踐者，主動選擇服務，積極參與到服務計劃的制定中來。

研究者和服務對象之間不存在直接聯系，主要通過實踐者作為中介產生間接聯系。研究者通過實踐者將最佳研究證據應用于服務對象，服務對象通過實踐者將實踐效果反饋給研究者。

循證實踐的客觀要素主要包括實踐證據與實踐過程。實踐證據的來源廣泛，可以是來自隨機對照試驗、多元分析等獲得的量化數據，也可以是個案結論、專家建議等定性描述。實踐證據選取要遵守循證實踐“客觀優先、主觀為輔”的原則。實踐過程要求是可復制的、公開透明的，體現出其標準化和邏輯性。實踐證據與實踐過程的本質都是人文社會科學實踐領域對自然科學實踐形態影響的回應[18]，因此循證實踐的客觀要素嚴守科學精神，遵循科學價值觀和方法論。科學價值觀滲透在循證實踐中包含遵循最佳證據的求真性，實踐者、研究者和服務對象互動的民主性，以最低成本進行最佳實踐的高效性，重復實踐決策的公平性以及研究證據共享性等內容。方法論強調科學主義在實踐領域的實際應用中需要科學技術化操作、規定證據級別、在情境中還原服務對象，同時也需要科學的價值判斷。

(二) 循證社會工作介入老人長期照護模式的主體和客觀要素

循證實踐中的主體有研究者、實踐者、服務對象，在循證社會工作介入老人長期照護的實踐中，相應地轉化為社會工作研究者、一線社會工作者、老人服務對象。三類群體在長期照護體系中關聯和整合起來，扮演各自相應的角色。在這一體系下，循證社會工作的介入過程就是三方主體協同運作、調動整合內外部資源、搭建老人長期照護服務的正式或非正式支持網絡的實踐過程。

循證社會工作介入老人長期照護的客觀要素表現為，老人服務對象被視為一個主動的“人”參與到循證社會工作實踐的過程中，因此，案主的獨特性在很大程度上會影響到循證實踐的效果。即使是所謂的“最佳研究證據”，因為服務對象的信仰、價值觀、社會經驗、受教育程度等的不同，也可能會呈現不同的實踐效果。所以，在以循證社會工作介入老人長期照護的實踐模式的探索過程中，我們要充分判斷老人的個體特性、一線社會工作者的專業技能和社會工作研究者的最佳證據，三者之間要綜合平衡，才能做出如圖2所示的最佳實踐決策，達到最佳干預效果。

圖2 循證社會工作獲取最佳干預效果決策圖

四、循證社會工作介入老人長期照護實踐模式建構

循證實踐不僅有一個全面的框架體系，還有科學方法和統計手段，并充分整合現有研究成果，得出的基于證據的實踐模式。這種模式的建構可以分為五個步驟：進行實踐情況考察并確定需求；根據實踐問題檢索和評價證據；結合循證決策模式設計服務方案并實施；對實施的過程和結果進行評估；實踐完成后，進行及時的總結與反饋。[20]循證社會工作介入老人長期照護實踐模式主要包括如圖3所示的五個部分。

圖3 循證社會工作介入老人長期照護的實踐模式

(一) 需求評估

根據需求評估發現具有針對性的問題，是循證社會工作的核心要素之一。對老人的需求做出準確評估，能夠明確社會工作者接下來的工作方向，做到有的放矢，針對老人需求提供相應的照護服務，提升服務的有效性。服務對象的需求評估是一項復雜性工程，建立在社會工作者前期調查、走訪的基礎上。如果從“需求”視角來分析老人長期照護的著力點，就是要找出服務體系中未滿足老人需求的部分。循證社會工作要求對老人進行需求評估的提問要規范和具體，以便于評估后通過網絡平臺電子設備檢索、獲取研究證據。在社會工作者與老人互動過程中，我們可采用問卷調研、結構訪談或實地觀察等方法收集老人資料，并對收集到的資料進行分類整理，運用綜合歸納、演繹推廣等方法分析老人資料。與常規需求評估不同的是，循證實踐特別強調問題的明確性和調查工具的科學性，因此，需求應該盡量精確、細化和客觀，調查工具也最好使用成熟的各種量表，如UCLA孤獨感量表、日常生活能力量表ADL等；在此基礎上，將需求確定后，再開始針對需求找尋已被證明能夠解決問題的干預證據。

(二) 收集評價證據

循證實踐的思想從自然科學處發源，在醫學領域中發展，并已突破醫學衛生領域，延伸到各社會科學中。因此，收集社會工作干預證據不能僅僅限于社會科學的范疇，醫學、衛生學和心理學等領域同樣需要檢索。比如人口健康行為干預、公共衛生決策等，或針對某一具體的問題進行案例收集研究、干預介入、效果分析等，都可以納入檢索范圍，并根據檢索標準得出有效數據。同時，為方便領域研究者檢索到有效證據，國外研究者們還建立了專業的循證實踐服務平臺，在全球范圍內收集研究證據并形成評價，建立循證數據資源。[21]比如循證信息支持平臺Medskills、Cochrane協作網、Campbell合作網等。因此，在了解老人需求后，社會工作者要收集大量的信息資料，并對其進行證據檢索和評估，從而篩選出最佳的研究證據。

所謂最佳證據，根據圖4金字塔式的證據分級圖[22]，從下往上，研究證據采用的方法趨于嚴謹，與之相應的證據研究級別則越來越高。因此，社會工作實踐者在證據研究時，要優先考慮高級別證據，最大程度上保持證據的嚴謹性和有效性。這和前面提到的循證實踐遵循“客觀優先，主觀為輔”的原則是一個道理。因此，在老人“長期照護”證據研究中，我們首先要采用最好證據，在沒有最好證據時，才考慮使用較好的證據。證據研究時一定要“從高到低，從優擇取”，才能選出最佳證據。

圖4 金字塔式的證據分級圖

(三) 服務方案的設計與實施

這一環節是將研究證據應用到老人長期照護方案設計與實施的過程。服務方案的設計與實施必須建立在當前最佳研究證據的基礎上，結合社會作者的實踐工作經驗，并考慮老人自身意愿。老人“長期照護”服務方案計劃中，一線社會工作者需要依靠工作經驗，運用同理、接納、支持等情感技巧，觀察、咨詢、診斷等專業技能，結合老人服務對象的個人經驗、實際處境、價值信仰等個體特性，再依據社會工作研究者客觀理性的最佳證據，通過整合平衡專業技能、個人特性、最佳證據信息資源，最終做出最佳實踐決策。而根據最佳實踐決策，一線社會工作者可以在社區或機構牽頭，吸納社區領袖或機構人員、醫務工作人員、大學生、老人家屬志愿者等，組建一支“老年服務隊”，專門為老人提供服務；同時，還可依據最佳研究證據，對服務隊成員進行知識、技能等的傳授，組織服務隊成員為老人提供規范性、專業化服務，讓服務隊成員在提供服務過程中，調動整合正式和非正式資源，依據針對老人的生活照料，康復護理，精神慰藉等方面的需求選擇的最佳證據指導下，搭建長期照護支持網絡，為老人送去有效的、持續的服務。

(四) 服務評估

循證社會工作介入老人長期照護的干預效果如何？干預效果是否達到社會工作者預期值？這在循證社會工作實踐過程中，都是必須思考的問題。對這些問題需要在進行服務評估后解答。而社會工作評估通常有兩種類型：一是以診斷、設計、發展為導向的過程評估；二是以經濟、效率、效果為導向的效果評估。

1.過程評估

過程評估貫穿循證社會工作介入老人長期照護整個實踐服務。評估內容隨著服務介入的階段需求不同而不同，可分為服務初期、中期和后期。過程評估的主體可以是提供服務的機構進行的內部評估，也可以邀請第三方進行外部評估。

社會工作者在服務初期可利用問卷、量表、服務社會工作者建檔等方式，對接受服務的老人整體情況和健康狀況等進行初步評估，為服務方案的整體設計和實施提供依據；服務中期，可采用個案記錄、錄音錄像等資料，對提供服務的方法技巧以及接受服務的老人的心理、言語或行為等進行評估，以了解服務對象的變化發展情況，及時調整服務方案實施；服務后期，通過后測量表、服務反饋等，對服務對象的最終變化進行評估，并對其引起變化的因素進行分析。通常情況下，過程評估是要延續到服務實施結束后，包含對服務對象的后續跟進過程；通過后續跟進服務，能獲取接受服務的老人的完整變化情況，從而進行分析，更有利于促進循證社會工作實踐質量的提高和持續改進。

2.效果評估

效果評估注重在循證社會工作方法的干預后老人服務對象發生的相應改變，關注循證社會工作介入長期照護的實踐是否對服務對象起了作用。效果評估在服務方案完成結束后進行，是對服務實踐的質量和服務目標的效果進行評估。評估服務方案的實施是否達到了預期目標，即是否搭建長期照護支持網絡，為老人送去有效的、持續的長期照護服務。經過評估，如果目標基本達成，就可以把評估結果反饋給社區或機構工作人員，由社區居委會或機構安排人員對老人進行后續的跟蹤考察和幫扶。如果服務目標尚未達成，社會工作者就要對服務實踐過程進行反思，找到服務方案設計中存在問題的環節，并提出改進措施，及時總結優化服務方案，做好服務實踐應急策略，為下一次的循證社會工作介入服務做好準備。

(五) 反饋證據

對服務目標的實際情況進行評估后，無論服務目標達成與否，社會工作者都要撰寫實踐服務項目的總結報告，記錄實踐中運用研究證據遇到的問題和相應的解決辦法；并要及時開展實踐總結討論會，以提升社會工作者的工作能力，促進以后類似服務活動的發展創新。總結、討論、反思以及證據的有效反饋，是循證社會工作在實踐中不斷完善的必經環節。同時，理論離不開實踐的累積和驗證。循證社會工作在實踐中成功的干預個案或干預方法，對某一理論的有效驗證，可以不斷優化和充實理論。社會工作者將成功的實踐經驗整理，以學術研究成果的形式對外發表，提供最新發現和最新成果，與領域實踐者、研究者分享參考。循證社會工作的實踐過程經過嚴格把控，實踐結果經過嚴謹評估，因此，無論是實踐服務的過程還是結果都可以錄入證據庫，以作為循證社會工作今后實踐的證據使用。“新鮮血液”源源不斷地輸入，循證社會工作實踐的證據庫內容不斷地增加和更新，才能逐漸形成完善完備的智囊庫。

五、反思與總結

循證社會工作實踐作為一個新興領域，為我國本土境遇下社會問題的干預提供了一種全新的“循證”視角和理念。傳統社會工作方法更多偏向于“權威為本的實踐”，“在以權威為本的實踐中，知識來源于其他人的意見、‘權威’的判斷、未檢驗過的直覺、逸事多的經驗和名望。而在以證據為本的實踐中，知識來源于最佳的實驗科學證據[23]”。循證社會工作方法強調“以證據為本”，強調理論與實踐的結合和社會工作者素質的提升，強調相應服務理念的支撐、科學手段的支持、操作平臺的保障以及社會工作研究者、一線社會工作者、服務對象三者的協同合作。

本研究正是基于循證社會工作理念、方法的指導下，對循證社會工作介入老人長期照護模式進行了探索性思考，設計出“循證”思想下的長期照護模式，對社會工作干預的專業性和有效性進行研究；通過匹配老人服務對象的個體特性與一線社會工作者的專業技能，并依據社會工作研究者找出的“最佳研究證據”，來做出最佳實踐決策，從而達到最佳干預效果。“證據為本”的理念在老人長期照護模式探索中的應用，不僅是多視角的創新嘗試，而且科學、理性、有效的干預方式，提高了服務的可控性、干預的科學性、結果的透明性，為老人長期照護機制提供了一種規范性思維，一種嘗試性建構，一種參考性建議。

注釋

① 指有專門的機構，為剛出院或暫時失能的老年人提供過渡性的照護服務。