螺旋CT在診斷主動(dòng)脈夾層破口位置的應(yīng)用價(jià)值

牛奇林，謝宗玉，周莉

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放射科，安徽 蚌埠 233000）

0 引言

主動(dòng)脈夾層（AD）是一種危重的心血管疾病，它是由于主動(dòng)脈中膜層出現(xiàn)退行性病變或囊性壞死，此基礎(chǔ)上血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常，由二者互相作用，在受到強(qiáng)有力的血液沖擊后，使得主動(dòng)脈壁內(nèi)膜層撕裂、逐漸剝離，局部擴(kuò)張[1]。如治療不及時(shí)，其死亡率可達(dá)1%～2%。早期檢查診斷對(duì)于臨床治療及預(yù)防有很大幫助。MSCT的三維重組圖像的清晰度對(duì)更直觀地顯示病變類(lèi)型、形態(tài)特點(diǎn)及范圍進(jìn)行了增補(bǔ)的同時(shí)，它還具有快速、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的特性，是目前臨床對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者首先推選的檢查方法。本文通過(guò)分析近幾年我院收治的12例主動(dòng)脈夾層患者64排螺旋CT血管造影的各種后處理圖像，來(lái)探討CTA對(duì)主動(dòng)脈夾層的術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

12例病人，隨機(jī)選取男9例，女3例，均為經(jīng)64排螺旋CT血管造影檢查證實(shí)的主動(dòng)脈夾層病例，年齡38～72歲，平均為（54.4±7.2歲）。

1.2 臨床資料

12例患者中有高血壓病史者12（12/12）例，突發(fā)胸背部疼痛9（9/12）例，氣促6（6/12）例，腹痛、腹脹3（3/12）例，經(jīng)常出現(xiàn)心絞痛患者9（9/12）例，發(fā)病時(shí)間在幾小時(shí)或者數(shù)天以?xún)?nèi)，均為急診收治。

1.3 檢查方法

CT掃描使用GE公司的64層螺旋掃描機(jī)，螺距為0.1，先進(jìn)行平掃，再進(jìn)行血管造影檢查，掃描層厚設(shè)定為0.625 mm，進(jìn)行容積掃描，采用右前臂進(jìn)行對(duì)比劑注入，對(duì)比劑總量90～110 mL，維持流速3 mL/sec，延遲20秒后進(jìn)行掃描，選擇自胸廓入口層面向下至兩側(cè)髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端作為掃描范圍，通過(guò)容積掃描后對(duì)圖像進(jìn)行VR、MIP和MPR重建。

2 結(jié)果

2.1 分型

本組12例主動(dòng)脈夾層患者，根據(jù)臨床國(guó)際分型方法[2]，其中Ⅰ型夾層1（1/12）例，破口起于升主動(dòng)脈，病變范圍廣泛，向下達(dá)腹主動(dòng)脈；Ⅱ型夾層1（1/12）例，破口起于升主動(dòng)脈；Ⅲ型夾層9（9/12）例，破口發(fā)生于降主動(dòng)脈，病變長(zhǎng)度向下可累及腹主動(dòng)脈（Ⅲ乙型），也可不累及腹主動(dòng)脈（Ⅲ甲型），其中Ⅲ甲型和Ⅲ乙型分別為2（2/9）例，7（7/9）例；還有1例為腹主動(dòng)脈壁間血腫。

2.2 平掃

當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)鈣化并向主動(dòng)脈管腔內(nèi)移位超過(guò)5mm以上時(shí)，平掃能夠顯示弧形或條形致密影，本組12例病例中，未見(jiàn)移位且鈣化的內(nèi)膜瓣；本組有2例在主動(dòng)脈管腔外出現(xiàn)滲出性病變，表現(xiàn)為緊貼主動(dòng)脈管壁的稍低密度影，邊緣模糊；兩側(cè)胸腔積液者3例，一側(cè)出現(xiàn)胸腔積液者5例；出現(xiàn)心包積液者1例；合并肺部感染者1例。

2.3 造影檢查

AD經(jīng)增強(qiáng)掃描后可清晰顯現(xiàn)不同密度和相同密度的真腔和假腔，12例容積采集圖像后均行VR和MPR圖像重建，于真、假腔之間均見(jiàn)線(xiàn)樣彎曲突向假腔的低密度影；破口顯示11例（占91.6%），尤其在冠狀及矢狀面MPR圖像上顯示更加清楚，Ⅰ型和Ⅱ型，其破口起源于升主動(dòng)脈，其中Ⅰ型病變范圍廣泛，向下達(dá)腹主動(dòng)脈，而Ⅱ型夾層最大范圍僅僅止于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的地方；Ⅲ型，其破口出現(xiàn)在降主動(dòng)脈；緊貼管壁有血栓形成者7例，且形成的血栓均位于假腔，1例患者心影明顯增大，以左側(cè)房室增大顯著，1例夾層累及腹腔干動(dòng)脈。見(jiàn)圖A-C。

圖A-C，破口位于主動(dòng)脈弓，病灶范圍向下至兩側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處。VR像能夠直觀地顯示主動(dòng)脈夾層的形態(tài)、范圍、破口位置。

3 討論

3.1 主動(dòng)脈夾層的病因

主動(dòng)脈夾層系多種因素引起的主動(dòng)脈管壁的內(nèi)膜層破裂，使得原本緊密結(jié)合的動(dòng)脈管壁三層間出現(xiàn)壁間血種。主動(dòng)脈夾層在中老年人中多見(jiàn)，目前報(bào)道最年輕的病人只有13歲；2/3病例有高血壓病史，男性遠(yuǎn)多于女性，妊娠是40歲前發(fā)病的女性的一個(gè)高發(fā)因素。繼發(fā)Marfan s綜合癥者，青壯年居多。本組男性比女性稍多，1例患者患有Marfan,s綜合癥。

3.2 臨床表現(xiàn)

典型的急性主動(dòng)脈夾層患者通常都會(huì)出現(xiàn)突然發(fā)作的撕裂樣胸背部劇烈疼痛，且多伴有心率加快、呼吸不暢、胸悶氣喘、惡心嘔吐等癥狀，甚至出現(xiàn)肢體腹腔臟器缺血癥狀，如少尿、無(wú)尿、雙腿蒼白無(wú)力；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和動(dòng)脈夾層破入心包內(nèi)的表現(xiàn)，如肢體血壓、脈博可不對(duì)稱(chēng)，心底部雜音及急性心包填塞征象。慢性AD患者可無(wú)明顯癥狀。臨床上對(duì)于突發(fā)劇烈胸背部疼痛、腰痛患者持續(xù)不能緩解者，在排除其他病因后應(yīng)行螺旋CT增強(qiáng)掃描及重建以明確是否患有本病可能。本研究12例患者中12（12/12）例有高血壓病史，突發(fā)胸背部疼痛9（9/12）例，氣促6（6/12）例，腹痛、腹脹3（3/12）例，發(fā)作性心絞痛9（9/12）例，發(fā)病時(shí)間1小時(shí)至數(shù)天不等。

3.3 并發(fā)癥

主動(dòng)脈夾層的主要并發(fā)癥是心臟破裂、心力衰竭和終末器官缺血。主動(dòng)脈產(chǎn)生許多重要分支，包括冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和髂動(dòng)脈。這些分支動(dòng)脈可能由于起始處的阻塞而導(dǎo)致灌注不良，如果動(dòng)脈分支在剝離過(guò)程中形成血栓就會(huì)發(fā)生這種情況。在諸如血管內(nèi)支架移植物或支架等介入程序之前，必須確定這些主要分支動(dòng)脈起源于真腔還是假腔，因?yàn)橛杉偾还?yīng)的任何分支血管都可能被介入阻塞，除非通過(guò)外科手術(shù)繞過(guò)。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在這方面發(fā)揮著重要作用，高分辨率CT成像是診斷主動(dòng)脈夾層、鑒別真假腔以及確定與夾層有關(guān)的主動(dòng)脈分支的首選方法。對(duì)于真假腔的鑒別，CT觀察到的最可靠的直接影像學(xué)征象是能夠顯示真腔與未累及的主動(dòng)脈腔遠(yuǎn)端或近端之間的直接連續(xù)性。這并不總是可能的，因?yàn)閵A層可能擴(kuò)展到主動(dòng)脈根部，或者內(nèi)膜入口撕裂起源于主動(dòng)脈弓的凸面，真假腔可能難以跟蹤。多平面重建和三維重建彌補(bǔ)了二維CT成像的局限性。我們使用VIE評(píng)估主動(dòng)脈夾層的經(jīng)驗(yàn)，特別是鑒別內(nèi)膜撕裂的經(jīng)驗(yàn)，顯示了在復(fù)雜的解剖病例中使用VIE可視化的可行性。除了確定進(jìn)入部位外，進(jìn)入部位的范圍可以通過(guò)VIE進(jìn)一步探索，即使為了顯示冠狀動(dòng)脈等微小的動(dòng)脈分支，血管參與的評(píng)估也可以得到確認(rèn)。我們相信VIE可以作為傳統(tǒng)CT可視化的補(bǔ)充工具，用于精確評(píng)估主動(dòng)脈夾層。VIE圖像質(zhì)量由合適的閾值選擇決定。真假流明的顯示依賴(lài)于在每個(gè)隔室測(cè)量的CT衰減。內(nèi)膜瓣具有軟組織密度，呈線(xiàn)狀結(jié)構(gòu)。因此，它通常顯示為一個(gè)不規(guī)則的線(xiàn)狀結(jié)構(gòu)，將真腔和假腔分開(kāi)。探測(cè)全方位信息的解剖應(yīng)輔助橫斷面和多平面重組CT圖像。要確定人體可視化中解剖細(xì)節(jié)的準(zhǔn)確位置，尤其是評(píng)估主動(dòng)脈分支與解剖的關(guān)系，需要與正交視圖進(jìn)行相關(guān)性分析。利用現(xiàn)有的64層或雙源CT等多層螺旋CT掃描儀，可以獲得各向同性體數(shù)據(jù)，從而生成高分辨率的原始數(shù)據(jù)，保證人體圖像的質(zhì)量。在我們的小組病人的CT掃描進(jìn)行了雙源CT掃描，成功地生成了所有的病人與清楚顯示的解剖細(xì)節(jié)，包括線(xiàn)性結(jié)構(gòu)的內(nèi)膜瓣。快速的技術(shù)發(fā)展極大地提高了CT在主動(dòng)脈夾層的檢測(cè)和評(píng)估中的診斷價(jià)值。總之，在這篇圖文中，我們展示了主動(dòng)脈夾層可視化、真假腔、內(nèi)膜瓣和內(nèi)膜入口部位鑒別的應(yīng)用。我們的初步研究顯示VIE是一個(gè)可行的三維可視化工具，可以用來(lái)幫助放射科醫(yī)生準(zhǔn)確地評(píng)估主動(dòng)脈夾層，以便更好地管理病人。

3.4 主動(dòng)脈夾層后處理的價(jià)值

主動(dòng)脈夾層是一種急性危及生命的心血管疾病，經(jīng)常有致命的后果，因此，早期的診斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。CTA被認(rèn)為是快速可靠診斷的一線(xiàn)工具，敏感性為99%，特異性為100%。隨著血管內(nèi)支架在疾病治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，二維重建和三維再現(xiàn)的常規(guī)CTA技術(shù)在解剖成像中發(fā)揮著重要作用，從而為支架置入前后提供必要的信息。然而，這些技術(shù)也有一定的局限性。例如，雖然VR可以顯示夾層的三維結(jié)構(gòu)，但這種方法在提供內(nèi)膜撕裂和皮瓣的精確和直接的可視化方面是有限的。AD評(píng)估通常是基于軸位和MPR圖像，然而，圖像只顯示部分內(nèi)膜撕裂和皮瓣，而不是整個(gè)三維視圖。MIP是一種強(qiáng)調(diào)最高衰減的體素的技術(shù)，由于缺乏深度知覺(jué)，它無(wú)法辨別重疊的結(jié)構(gòu)，如內(nèi)膜撕裂、瓣膜和周?chē)膶?duì)比劑。因此，我們不能獲得三維結(jié)構(gòu)的內(nèi)膜撕裂和皮瓣的基礎(chǔ)上，這些傳統(tǒng)的CT技術(shù)。與常規(guī)CT方法相比，三維影像學(xué)表現(xiàn)有顯著差異，尤其是復(fù)雜病例。另外，目前使用的常規(guī)CT技術(shù)不能滿(mǎn)足準(zhǔn)確、精確治療計(jì)劃的要求，相比之下，通過(guò)應(yīng)用體積渲染閾值和空間渲染來(lái)生成腔內(nèi)視圖。VIE提供了一個(gè)優(yōu)秀的三維視圖，清楚地顯示入口撕裂和內(nèi)膜瓣，可能克服了傳統(tǒng)CT的不足。然而，到目前為止，VIE尚未在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。這種方法以前曾被報(bào)道用于評(píng)估AD的血管內(nèi)支架移植。此外，關(guān)于AD內(nèi)膜結(jié)構(gòu)術(shù)前可視化的文獻(xiàn)仍然有限。因此，VIE技術(shù)是顯示血管內(nèi)膜撕裂和皮瓣三維結(jié)構(gòu)不可缺少的方法，可以提高對(duì)血管內(nèi)異常的認(rèn)識(shí)，為評(píng)估、治療和隨訪提供更多的細(xì)節(jié)。結(jié)果表明，隨著CT值的降低，內(nèi)膜撕裂的顯示質(zhì)量下降，提示內(nèi)膜腔內(nèi)造影劑的濃度是影響顯示質(zhì)量的關(guān)鍵因素。因此，掃描方案的優(yōu)化變得更加重要，包括適當(dāng)增加造影劑的數(shù)量和注射速度，以確保高濃度內(nèi)腔。相比之下，我們還發(fā)現(xiàn)影像的顯示質(zhì)量與周?chē)鷤斡爸g有著密切的關(guān)系，這導(dǎo)致了透明度的降低，從而影響了成像質(zhì)量。在整個(gè)圖像采集過(guò)程中，充分和均勻的主動(dòng)脈增強(qiáng)是獲得皮瓣優(yōu)秀圖像的最佳方法。鑒于大多數(shù)有問(wèn)題的條紋偽影起源于增強(qiáng)的左頭臂靜脈和上腔靜脈，采用不同的方法，如使用稀釋的對(duì)比造影劑，在右前臂靜脈或下肢靜脈注射對(duì)比造影劑，以及從顱骨方向掃描獲取圖像，從而減少偽影。因此，可以觀察到實(shí)際形態(tài)和臨床表現(xiàn)之間內(nèi)膜撕裂和皮瓣的形態(tài)有一定的差異。其次，在心動(dòng)周期中，由于血壓的波動(dòng)，血液和瓣膜的形態(tài)可能發(fā)生交替變化。第三，主動(dòng)脈的范圍和范圍的精確測(cè)量不能通過(guò)影像技術(shù)進(jìn)行。第四，本研究中的輻射劑量較高，因?yàn)閽呙璺秶^大，根據(jù)超聲檢查的結(jié)果減少有關(guān)血管的掃描范圍，并使用先進(jìn)的CT掃描儀，可以最大限度地減少輻射劑量。

3.5 主動(dòng)脈夾層的CT表現(xiàn)

（1）平掃時(shí)往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，但主動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生鈣化并向內(nèi)移位時(shí)，CT平掃可做出提示，當(dāng)鈣化的內(nèi)膜瓣向內(nèi)移位長(zhǎng)度大于等于5 mm時(shí)，可診斷為主動(dòng)脈夾層。本組未見(jiàn)此類(lèi)病例，顯示占0%（0/10）；雙側(cè)胸水占25%（3/12），單純一側(cè)胸水占41.6%（5/12），心包積液占8.3%（1/12）；合并肺部感染1例，占8.3%（1/12）。（2）多層螺旋CT增強(qiáng)及重建技術(shù)：螺旋CT增強(qiáng)掃描通常可見(jiàn)撕裂的內(nèi)膜片顯示，呈線(xiàn)樣負(fù)影彎曲突向假腔，同時(shí)可顯示不同或相同密度的真假兩腔，多層螺旋CT圖像重建可顯示主動(dòng)脈夾層的破口位置，尤其在MPR重建圖像上顯示更為清楚[3,4]。本組91.6%（11/12）顯示真、假腔及內(nèi)膜片，并能顯示破口發(fā)生部位和形態(tài)，破口處可以顯示造影劑從真腔向假腔內(nèi)射入，真假腔之間可以看到移位的內(nèi)膜瓣呈線(xiàn)條樣低密度影[5]；假腔內(nèi)附壁血栓占58.3%（7/12），沒(méi)有一例血栓發(fā)生在真腔，是因?yàn)檎媲粍?dòng)脈內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞有分泌肝素和前列腺素的功能，所有一般不會(huì)有血栓出現(xiàn)，假腔跟真腔不同，其動(dòng)脈管壁內(nèi)膜層缺乏內(nèi)皮細(xì)胞較為毛糙，不能分泌肝素和前列腺素，所以附壁血栓往往發(fā)生在假腔內(nèi)[6]。當(dāng)內(nèi)膜破裂口不在開(kāi)發(fā)狀態(tài)，而是被封閉時(shí)，此時(shí)如果假腔被血栓全部充盈，此時(shí)在CT上難以與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫進(jìn)行鑒別[7]。MSCT不僅對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈壁鈣化、血栓的檢出率高于DSA檢查；在接受主動(dòng)脈覆膜植入術(shù)的主動(dòng)脈夾層患者，其術(shù)后MSCT檢查內(nèi)漏的敏感性也高于DSA[8]。總之，多層螺旋CT(MSCT)掃描速度迅速，產(chǎn)生的CT圖像層厚更薄，并且自身帶有多種后處理軟件，把原始圖像通過(guò)這些軟件進(jìn)行后處理后，可獲得各方位二維、三維的血管重建圖像。VR可以顯示主動(dòng)脈增粗、扭曲及輪廓的改變[9]。