冠狀動脈慢血流現象患者的超聲心動圖特點

哈生林，李曉東，賈晨紅

（中國醫科大學附屬盛京醫院心內科，沈陽 110004）

目前，冠狀動脈造影仍然是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種重要手段，可明確冠狀動脈病變部位并評估其狹窄程度，一般認為冠狀動脈管腔直徑減少達到70%或者左主干管腔直徑減少達到50%會限制血流，從而導致心肌缺血癥狀［1］。盡管如此，部分接受冠狀動脈造影的患者其冠狀動脈并無嚴重狹窄，但造影劑充盈血管床的速度減慢、時間延長，這種現象被定義為冠狀動脈慢血流現象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）［2］。部分研究提示，微血管病變［3］、炎癥損傷［4］等可能在CSFP的發生和發展中發揮一定的作用，但CSFP的具體機制尚無確切闡述。XING等［5］的研究顯示，CSFP患者的心臟功能受損。臨床上，超聲心動圖在評估心臟結構和功能方面發揮重要作用。本研究的主要目的是探究CSFP患者心臟結構和功能的特點。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性病例對照研究?；仡?017年2月至2018年4月間于中國醫科大學附屬盛京醫院住院并接受冠狀動脈造影和超聲心動圖檢查的患者，從影像系統內查閱冠狀動脈造影和超聲心動圖結果。CSFP的定義根據GIBSON等［6］推薦的方法，共納入254例符合CSFP的患者 （CSFP組），同時隨機選擇251例冠狀動脈血流正常 （normal coronary flow，NCF） 者作為對照 （NCF組）。排除標準:急性心肌梗死，有冠狀動脈血管再灌注治療史，因為造影導管選擇不合適或冠狀動脈開口異常導致冠狀動脈顯影不佳，冠狀動脈血管狹窄程度超過50%，冠狀動脈血管肌橋，冠狀動脈瘤樣擴張，冠狀動脈痙攣，心臟瓣膜疾病 （主動脈瓣或二尖瓣狹窄、關閉不全、心臟瓣膜置換術后），心力衰竭，心律失常，主動脈狹窄或左心室流出道梗阻，心臟脈沖發生器植入術后，肺動脈高壓。

1.2 CSFP定義

根據GIBSON等［6］提出的方法定義CSFP，GIBSON等測得冠狀動脈正常者右冠狀動脈 （right coronary artery，RCA） 的心肌梗死溶栓 （thrombolysis in myocardial infarction，TIMI） 血流幀數值 （TIMI frame count，TFC） 為20.4±3.0，左回旋支 （left circumflex，LCX） 的TFC為22.2±4.1，而左前降支 （left anterior descending coronary artery，LAD） 的TFC值需要除以1.7，以得到校正的TFC值 （corrected TFC，cTFC），LAD的cTFC值為21.1±1.5。若TFC或cTFC值大于正常范圍上限2個標準差則定義為CSFP，TFC或cTFC值在正常范圍內則定義為NCF。

1.3 冠狀動脈造影

冠狀動脈造影血管通路選擇橈動脈或股動脈，以Seldinger技術穿刺血管建立通路。造影導管有多功能造影導管、Judkins Right、Judkins Left造影導管。數字減影血管造影系統冠狀動脈造影時圖像采集速度為15幀/s，而TFC計算要求的圖像采集速度為30幀/s，因此本研究計算的幀數結果需要乘以2。

1.4 超聲心動圖

患者在住院期間接受超聲心動圖檢查，超聲儀為PHILIPS EPIQ 7C，超聲探頭頻率為3～5 MHz。

1.5 信息采集

從醫院信息系統內采集患者信息，包括人口學特征、生命體征、伴隨疾病、用藥情況。計算TFC值，記錄超聲心動圖結果。平均TFC （mean TFC，mTFC）=（LAD cTFC+LCX TFC+RCA TFC）/3。E/A比值為二尖瓣E峰血流速度和二尖瓣A峰血流速度的比值。體質量指數 （body mass index，BMI）=體質量 （kg）/身高2（m2）。

1.6 統計學分析

數據的收集和整理采用EXCEL 2010軟件，數據的統計分析采用SPSS 19.0軟件。應用Kolmogorov-Smirnov檢驗與直方圖相結合驗證資料是否符合正態分布，符合正態分布的定量資料用表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較，不符合正態分布的定量資料用M（P25～P75） 表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。定性資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗進行比較。所有P值都為雙側，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較

CSFP組患者的男性比例、BMI、高血壓比例、吸煙比例、LAD cTFC值、LCX TFC值、RCA TFC值和mTFC值均高于NCF組 （P均＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者超聲心動圖結果的比較

CSFP組患者室間隔厚度 （interventricular septal thickness，IVST）、左心室后壁厚度、右心室內徑、左心室舒張末內徑、肺動脈內徑均顯著高于NCF組 （P均＜0.05），而CSFP組患者二尖瓣E峰血流速度、主動脈瓣血流速度 （aortic valve velocity，AV） 顯著低于NCF組 （P=0.035和P=0.005）。2組比較，主動脈根部內徑、左心房內徑、二尖瓣A峰血流速度、E/A比值、三尖瓣血流速度、肺動脈瓣血流速度、左心室射血分數的差異無統計學意義 （P均＞0.05）。見表2。

2.3 多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析，多因素logistic回歸分析顯示，BMI （OR=1.077，P=0.011）、IVST （OR=1.180，P=0.044） 與CSFP呈獨立正相關，而AV （OR=0.311，P=0.016） 與CSFP呈獨立負相關，見表3。

表1 2組患者臨床特征和冠狀動脈TFC值的比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics and TFC values of coronary between the two groups

表2 2組患者超聲心動圖參數的比較Tab.2 Comparison of the echocardiographic indexes between the two groups

3 討論

CSFP由TAMBE等［7］于1972年首次提出。研究［8］報道，CSFP在接受冠狀動脈造影者中發生率為1%～7%，至少80%的CSFP患者反復發作胸痛，且其中20%的患者因同樣的診斷反復住院。盡管如此，目前關于CSFP發生、發展的機制尚不完全清楚。超聲心動圖檢查是臨床上應用非常廣泛的檢查，能直觀顯示心臟結構和運動狀態，并且評價心臟收縮、舒張功能［1］。有研究［9］提示，CSFP患者心臟功能受損。

BMI是目前常用的評估人體營養狀態的工具［10］，通過BMI水平定義肥胖、超重、低體重等。隨著生活方式的改變，超重和肥胖的發生率逐年增高，且是發生心血管疾病的危險因素［11］。這可能是因為超重和肥胖導致高血壓、血脂異常、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、卒中、睡眠呼吸暫停等疾病的發生風險增高［12］。研究［13-14］顯示，BMI和CSFP獨立正相關。本研究中，CSFP組的BMI水平明顯高于NCF組，且多因素logistic回歸分析顯示BMI和CSFP獨立正相關，與上述研究結果相符。

表3 CSFP的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of patients with coronary slow flow phenomenon

室間隔是分割左、右心室的組織，常見疾病如高血壓、肥厚型心肌病、糖尿病心肌病等均可導致室間隔增厚。上述的室間隔增厚可能是疾病狀態下心臟結構和功能的重構，這種重構可能伴隨著冠狀動脈微循環血管的損傷［15］，而微血管病變則可能是CSFP的重要發病機制之一［3］。本研究顯示，CSFP組的IVST水平高于NCF組，且在多因素分析中排除性別、BMI、高血壓病史的干擾后，IVST仍然與CSFP獨立正相關。這提示，合理地管理高血壓、糖尿病等慢性代謝性疾病可能會改善冠狀動脈血流灌注，但本研究缺乏后續的隊列研究和隨訪冠狀動脈造影。本研究結果顯示，CSFP組的主動脈瓣血流速度明顯低于NCF組，且在多因素logistic回歸分析中，排除性別、高血壓等因素干擾后，主動脈瓣血流速度仍與CSFP獨立負相關。但關于超聲心動圖測得的經主動脈瓣血流速度與冠狀動脈血流速度關系的數據不多，推測可能與經主動脈瓣血流速度增快時冠狀動脈血流速度也增快有關。

綜上所述，與BMI升高相關的代謝異?？赡茉贑SFP中發揮作用。室間隔肥厚可能伴隨著冠狀動脈微循環受損，從而導致CSFP。同時，CSFP患者可能有一定程度的心臟功能受損，從而導致其收縮期流經主動脈瓣血流速度減慢。