動(dòng)脈夾層所致急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中血管內(nèi)治療療效分析

張亮，賀雄軍，黎凱鋒，黎杰，胡明，劉亞杰

頸動(dòng)脈夾層是青年卒中的常見(jiàn)病因之一[1]，動(dòng)脈夾層形成時(shí)，血管內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入內(nèi)膜下，導(dǎo)致血管真腔狹窄或閉塞，內(nèi)膜下血栓形成并脫落導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，繼而出現(xiàn)血管串聯(lián)閉塞[2-3]。頸動(dòng)脈夾層合并顱內(nèi)血管串聯(lián)閉塞，溶栓藥物到達(dá)閉塞部位困難，靜脈溶栓效果欠佳[4]。機(jī)械取栓被證實(shí)在急性前循環(huán)大血管閉塞治療中安全有效，但其研究對(duì)象血管閉塞原因主要為心源性栓塞或大動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈夾層所致血管閉塞的研究較少。動(dòng)脈夾層基礎(chǔ)上的急性大血管閉塞是否適合行血管內(nèi)治療尚需更大樣本量臨床數(shù)據(jù)支持[5-10]。本研究回顧性分析急性前循環(huán)大血管閉塞血管內(nèi)治療病例，比較動(dòng)脈夾層和非動(dòng)脈夾層（包括動(dòng)脈粥樣硬化、心源性、其他病因等）引起的前循環(huán)大血管閉塞血管內(nèi)治療安全性和有效性差異，為動(dòng)脈夾層所致急性大血管閉塞再通治療臨床策略的制訂提供數(shù)據(jù)支持。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2019年1-12月在南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)行急診血管內(nèi)治療的前循環(huán)大血管閉塞患者。排除研究數(shù)據(jù)不全的患者，由兩名神經(jīng)介入醫(yī)師對(duì)行急診血管內(nèi)治療患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行綜合評(píng)估，分析責(zé)任血管閉塞病因，病因診斷意見(jiàn)統(tǒng)一的急性前循環(huán)大血管閉塞患者納入本研究，診斷意見(jiàn)無(wú)法統(tǒng)一的患者排除出本研究。

1.2 資料收集 收集患者臨床及手術(shù)資料，包括年齡、性別、既往史（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病、卒中史）、基線NIHSS評(píng)分、術(shù)前ASPECTS評(píng)分及側(cè)支代償情況（ASITN/SIR分級(jí)）、是否靜脈溶栓及血管閉塞部位、是否合并串聯(lián)病變、術(shù)中是否血栓逃逸、術(shù)中是否使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、是否支架置入、穿刺-血管再通時(shí)間、術(shù)后血流mTICI、術(shù)后24 h內(nèi)是否發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血、90 d mRS評(píng)分等。

串聯(lián)病變定義為頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段病變（完全閉塞或狹窄≥90%）合并顱內(nèi)主干血管閉塞（頸動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1/M2段、大腦前動(dòng)脈A1/A2段）。血栓逃逸定義為血管再通過(guò)程中出現(xiàn)任何未受累區(qū)域的血管可見(jiàn)的新發(fā)栓塞。

1.3 治療方法 患者到院后進(jìn)入卒中綠色通道，行頭顱影像學(xué)檢查并經(jīng)神經(jīng)專科醫(yī)師及神經(jīng)介入醫(yī)師評(píng)估。按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》，有靜脈溶栓指征者簽署知情同意書后予rt-PA靜脈溶栓治療，有血管內(nèi)治療指征者簽署知情同意書后行血管內(nèi)治療。

血管內(nèi)治療包括支架拉栓、導(dǎo)管抽栓、球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)，本中心由5年以上神經(jīng)介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)介入手術(shù)。進(jìn)行球囊擴(kuò)張和（或）支架置入的患者，術(shù)中立即通過(guò)微量泵靜脈泵入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）。所有患者在術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT+CTA以判斷是否存在顱內(nèi)出血及血管再閉塞。使用替羅非班的患者在顱腦CT排除顱內(nèi)出血后將替羅非班替換為雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，疊加4 h）。

1.4 影像及血管閉塞病因評(píng)估 兩名神經(jīng)介入專家對(duì)急診行血管內(nèi)治療患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行分析，判斷血管閉塞病因和血管再通情況。青年卒中，伴有頸部按摩或外傷史及頸部疼痛，血管影像顯示“雙腔征”“瓣膜征”“火焰征”、血管局部擴(kuò)張、造影劑滯留，術(shù)中導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入假腔等特征支持動(dòng)脈夾層病因的判斷。當(dāng)取栓后閉塞部位存在固定局限性狹窄，狹窄程度≥50%，閉塞病因歸為動(dòng)脈粥樣硬化；有心房顫動(dòng)、卵圓孔未閉等心源性栓塞危險(xiǎn)因素，取栓后血管形態(tài)正?；颊邭w為心源性栓塞；對(duì)于不符合上述條件的患者，病因歸于其他病因。

1.5 結(jié)局評(píng)估 主要療效評(píng)估指標(biāo)為患者術(shù)后90 d良好預(yù)后率，良好預(yù)后定義為mRS評(píng)分≤2分。安全評(píng)估指標(biāo)為術(shù)后24 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血率，癥狀性顱內(nèi)出血定義為CT證實(shí)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔的出血，且NIHSS評(píng)分增加≥4分。血管再通效率指標(biāo)為動(dòng)脈穿刺-血管再通時(shí)間，血管成功再通定義為mTICI≥2b級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入56例前循環(huán)大血管閉塞患者，年齡24～79歲，平均58.5±9.7歲，其中男性42例（75.0%）。頸動(dòng)脈閉塞21例，大腦中動(dòng)脈閉塞25例，頸動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈串聯(lián)閉塞11例。按照病因進(jìn)行分組，動(dòng)脈夾層組12例（21.4%），非動(dòng)脈夾層組44例（78.6%），其中動(dòng)脈粥樣硬化22例，心源性栓塞19例，其他病因3例。

2.1 動(dòng)脈夾層組和非夾層組基線資料比較動(dòng)脈夾層組患者年齡（47.3±12.9歲v s61.6±12.1歲，P＜0.001）、心房顫動(dòng)比例（0vs36.4%，P=0.012）均低于非夾層組；合并串聯(lián)病變比例高于非夾層組（66.7%vs6.8%，P＜0.001），典型病例見(jiàn)圖1。兩組患者其余基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 動(dòng)脈夾層組和非夾層組血管內(nèi)治療比較 夾層組與非夾層組靜脈溶栓、支架置入、術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及血栓逃逸比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而夾層組動(dòng)脈穿刺-血管再通時(shí)間明顯長(zhǎng)于非夾層組（125 minvs83 min，P=0.008）。夾層組有1例患者因?qū)Ыz無(wú)法通過(guò)夾層病變導(dǎo)致血管未成功再通，但兩組患者血管成功再通率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者24 h癥狀性顱內(nèi)出血率、90 d良好預(yù)后率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

軟土屬于較為特殊的土質(zhì)結(jié)構(gòu)，其土體中摻雜著一定量的薄層分和顆粒不等的細(xì)砂等物質(zhì)，導(dǎo)致軟土滲透性較差，且承載負(fù)荷力標(biāo)準(zhǔn)低?；谲浲镣临|(zhì)的這種特殊性特征，使得地基結(jié)構(gòu)排水功能弱化，安全穩(wěn)定系數(shù)降低，對(duì)整體工程構(gòu)成安全隱患。軟土地基的危害在水利工程公路建設(shè)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)如下所述：

2.3 不同病因血管內(nèi)治療比較 進(jìn)一步比較夾層卒中患者與動(dòng)脈粥樣硬化性及心源性栓塞性卒中患者血管內(nèi)治療差異，三組患者串聯(lián)病變比例（66.7%vs9.1%vs0，P＜0.001）、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用率（75.0%vs68.2%vs15.8%，P=0.001）、穿刺-血管再通時(shí)間（125 minvs82 minvs86 min，P=0.028）存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中血栓逃逸比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而血管成功再通率、24 h癥狀性顱內(nèi)出血率、90 d良好預(yù)后率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。

圖1 頸動(dòng)脈夾層串聯(lián)病變血管內(nèi)治療典型病例

表1 夾層組和非夾層組基線資料比較

表2 夾層組和非夾層組血管內(nèi)治療比較

表3 不同病因血管內(nèi)治療比較

3 討論

腦動(dòng)脈夾層被認(rèn)為是缺血性卒中少見(jiàn)病因之一，由于其發(fā)病率相對(duì)較低，在目前幾項(xiàng)血管內(nèi)治療大型研究中納入樣本量較少，部分研究甚至將串聯(lián)閉塞排除在外，動(dòng)脈夾層所致急診大血管閉塞血管內(nèi)治療效果缺乏足夠證據(jù)。本研究顯示，對(duì)于動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性前循環(huán)大血管閉塞，血管內(nèi)治療同樣是安全有效的，其療效與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性血管閉塞及心源性栓塞未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

動(dòng)脈夾層引發(fā)缺血性卒中的機(jī)制包括，夾層部位血管管腔重度狹窄-閉塞引起的低灌注，以及夾層部位血栓形成脫落導(dǎo)致的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。夾層病變導(dǎo)絲通過(guò)困難以及合并串聯(lián)閉塞等都可能會(huì)增加血管再通時(shí)間，進(jìn)而影響患者臨床預(yù)后。但Hoving等[11]的一項(xiàng)Meta分析顯示，頸動(dòng)脈夾層合并串聯(lián)病變的患者行血管內(nèi)治療預(yù)后良好。Haussen等[12]對(duì)21例頸動(dòng)脈夾層所致急性缺血性卒中患者進(jìn)行的血管內(nèi)治療發(fā)現(xiàn)，90%的患者為串聯(lián)病變，95%的患者通過(guò)血管內(nèi)治療成功恢復(fù)血流灌注（mTICI≥2b級(jí)），無(wú)患者出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，在90 d隨訪時(shí)有71%患者預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2分）。本研究中的動(dòng)脈夾層患者有2/3為串聯(lián)病變，平均血管再通時(shí)間長(zhǎng)于其他病因所致的血管閉塞，但患者90 d良好預(yù)后率和文獻(xiàn)報(bào)道相近，考慮可能的原因包括：①動(dòng)脈夾層組患者相對(duì)年輕，神經(jīng)功能恢復(fù)更快；②動(dòng)脈夾層患者在出現(xiàn)動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞前腦血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)發(fā)生改變，腦組織缺血預(yù)適應(yīng)，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放；③夾層引起的血管假性閉塞，血流未完全中斷。

本研究顯示出動(dòng)脈夾層組與非動(dòng)脈夾層組有相近的血管成功再通率，與發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析類似[13]，但夾層組平均血管成功再通時(shí)間要長(zhǎng)于非夾層組，且?jiàn)A層組個(gè)體間血管再通所用時(shí)間差異較大，其原因除了頸動(dòng)脈夾層多合并串聯(lián)病變?cè)黾友茉偻〞r(shí)間之外，另一個(gè)主要原因在于導(dǎo)絲通過(guò)夾層病變有時(shí)會(huì)十分困難，導(dǎo)絲會(huì)反復(fù)進(jìn)入假腔，本研究中也有1例患者因?yàn)閷?dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入假腔而未能成功再通血管。導(dǎo)絲塑形、雙導(dǎo)絲技術(shù)等可能有助于微導(dǎo)絲通過(guò)夾層病變，但尚需更多研究。

急診支架置入使用抗血小板藥物會(huì)增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，考慮到夾層有潛在自愈可能，一般不急診行支架置入，但本研究中動(dòng)脈夾層組血管內(nèi)治療癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率與非動(dòng)脈夾層患者未見(jiàn)明顯差異。賈白雪等[14]對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院140例急診血管內(nèi)治療患者的分析發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化性大血管閉塞組患者在機(jī)械取栓后采取包括支架置入等血管成形補(bǔ)救手段的比例高于栓塞組，術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑比例高于栓塞組，但兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血比例并未見(jiàn)明顯差別，提示急診支架置入是可行的。本研究12例夾層患者中，有8例頸動(dòng)脈夾層因血流無(wú)法維持在2b級(jí)以上，進(jìn)行了支架置入，術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板聚集治療，其癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率亦未見(jiàn)升高，提示了動(dòng)脈夾層急診行血管成形術(shù)的安全性。

本研究有以下幾點(diǎn)不足。第一，血管閉塞病因診斷主要依靠醫(yī)師根據(jù)患者臨床及影像資料等綜合判斷，缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的選擇偏倚。第二，手術(shù)操作流程缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同術(shù)者的策略選擇偏好、手術(shù)技巧等存在差異，可能會(huì)影響對(duì)不同病因下血管內(nèi)治療效果的評(píng)價(jià)。第三，本研究是一項(xiàng)單中心、回顧性研究，樣本量偏少，同時(shí)由于部分患者數(shù)據(jù)缺失被剔除，使得本研究存在選擇偏倚。