急性大血管閉塞性輕型卒中血管內(nèi)治療的療效及安全性觀察

劉濤，蘭春偉，袁昆雄，王清勇，黎凱峰，賀雄軍，劉亞杰，張亮

輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）通常被認(rèn)為預(yù)后良好，以致臨床上經(jīng)常得不到足夠重視。事實(shí)上輕型卒中患者90 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為10%～19%（平均15%），且部分患者在發(fā)病早期容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，導(dǎo)致預(yù)后不佳[1-2]。目前研究已經(jīng)顯示大血管閉塞是輕型卒中早期神經(jīng)功能惡化或卒中復(fù)發(fā)的重要原因，因此對(duì)輕型卒中患者及時(shí)進(jìn)行血管評(píng)估并采取有效的干預(yù)措施十分重要。血管內(nèi)治療可明顯提高急性大血管閉塞患者臨床預(yù)后，目前已經(jīng)成為NIHSS評(píng)分≥6分的急性大血管閉塞患者血管再通治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，但對(duì)于輕型卒中患者是否能從血管內(nèi)治療中獲益證據(jù)尚不充分[3]。本研究觀察急性大血管閉塞導(dǎo)致輕型卒中血管內(nèi)治療的療效和安全性，希望對(duì)臨床治療起到一定的借鑒作用，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2018年1月-2019年5月在南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院連續(xù)行血管內(nèi)治療的急性大血管閉塞性輕型卒中患者。輕型卒中定義為NIHSS評(píng)分≤5分[4-5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院NIHSS評(píng)分≤5分；③影像證實(shí)本次發(fā)病的責(zé)任血管為顱內(nèi)大血管閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈），并行血管內(nèi)治療；④發(fā)病前mRS評(píng)分≤1分。排除合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及腫瘤等惡性疾病患者及數(shù)據(jù)不完整者。

1.2 資料收集 通過(guò)病歷記錄收集患者的臨床資料，包括：人口學(xué)資料（年齡、性別），血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、吸煙、飲酒），入院NIHSS評(píng)分，發(fā)病-入院時(shí)間，是否靜脈溶栓，血管閉塞部位，血管閉塞性質(zhì)，血管內(nèi)治療方式，穿刺-血管再通時(shí)間，術(shù)后血流mTICI，圍手術(shù)期并發(fā)癥，出院NIHSS評(píng)分及90 d mRS評(píng)分。

1.3 治療方法 符合靜脈溶栓適應(yīng)證的患者給予阿替普酶0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）溶栓治療，10%在最初1 min內(nèi)靜脈注射，其余持續(xù)靜脈泵入60 min，同時(shí)做血管內(nèi)治療準(zhǔn)備。手術(shù)操作過(guò)程：采用改良Seldinger法置入8F導(dǎo)管鞘后行DSA檢查，明確血管阻塞部位、血管路徑及側(cè)支循環(huán)代償情況。使用0.014 inch微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管穿過(guò)血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端位置，用微導(dǎo)管造影確認(rèn)處于血管真腔內(nèi)，逐步后撤造影確認(rèn)病變長(zhǎng)度，根據(jù)病變性質(zhì)及中心經(jīng)驗(yàn)制訂手術(shù)策略，給予包括支架取栓、血栓抽吸、球囊擴(kuò)張及支架置入等方法再通血管。本中心使用的取栓支架包括Solitaire FR、Trevo、Aperio，血栓抽吸導(dǎo)管為ACE60，球囊包括賽諾球囊、Gateway，置入支架包括Wingspan、Apollo。首選支架取栓或抽吸3次血管無(wú)法成功再通的，采用球囊擴(kuò)張和（或）支架置入補(bǔ)救。采用mTICI評(píng)價(jià)血管再通情況，術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT觀察是否發(fā)生顱內(nèi)出血。

術(shù)后24 h再次復(fù)查CT/CTA或MRI+MRA評(píng)估血管開(kāi)通、血管再閉塞及顱內(nèi)出血情況。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓在100～120/70～90 mmHg，防止高灌注綜合征。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性患者，球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)后患者持續(xù)泵入替羅非班維持24～48 h，隨后橋接氯吡格雷75 mg/d聯(lián)合阿司匹林100 mg/d口服，3個(gè)月后改氯吡格雷或阿司匹林單獨(dú)長(zhǎng)期服用。心源性栓塞患者，病情穩(wěn)定后根據(jù)CHADS2評(píng)分決定是否進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。常規(guī)治療均按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中推薦方法進(jìn)行個(gè)體化治療及早期康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①血管再通評(píng)價(jià)：血管成功再通率，成功再通定義為前向血流mTICI≥2b級(jí)。②療效評(píng)價(jià)：NIHSS評(píng)分變化（出院較入院NIHSS評(píng)分）；90 d良好預(yù)后率，良好預(yù)后定義為mRS評(píng)分≤2分。③安全性評(píng)價(jià)：圍手術(shù)期（術(shù)后7 d內(nèi)）并發(fā)癥，包括血管穿孔、高灌注綜合征、顱內(nèi)出血（癥狀性/無(wú)癥狀性）、卒中復(fù)發(fā)（包括缺血性卒中、出血性卒中、TIA）及死亡等。癥狀性顱內(nèi)出血定義為頭顱CT顯示的顱內(nèi)出血，且NIHSS評(píng)分較基線增加≥4分[7]。無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血定義為CT顯示的顱內(nèi)出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比（%）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，出院與入院NIHSS評(píng)分比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共納入13例患者，年齡范圍為38～78歲，平均年齡58.77±14.53歲，男性11例（84.6%），女性2例（15.3%），入院mRS均為0分。既往史：高血壓9例（69.2%）、糖尿病4例（30.7%）、高脂血癥5例（38.4%）、心房顫動(dòng)1例（7.6%）、吸煙1例（7.6%）、飲酒1例（7.6%）。

責(zé)任血管分布：頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞2例（15.3%），大腦中動(dòng)脈M1段閉塞3例（23.0%），頸內(nèi)動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈M1段閉塞串聯(lián)病變1例（7.6%），基底動(dòng)脈閉塞3例（23.0%），椎動(dòng)脈閉塞4例（30.7%），其中8例（61.5%）患者存在側(cè)支血管代償途徑。

血管閉塞性質(zhì)：原位動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄9例（69.2%），原位狹窄并栓塞1例（15.3%），動(dòng)脈夾層1例（7.6%），動(dòng)脈夾層并栓塞串聯(lián)病變1例（7.6%），心源性栓塞1例（7.6%）（表1）。

表1 急性大血管閉塞性輕型卒中患者基線資料

2.2 血管內(nèi)治療療效及安全性 血管成功再通率為100%，其中12例（92.3%）實(shí)現(xiàn)血管完全再通（mTICI 3級(jí)），1例（7.6%）實(shí)現(xiàn)血管部分再通（mTICI 2b級(jí)）。出院NIHSS評(píng)分0（0～2）分，與入院NIHSS評(píng)分2（0～5）分相比降低（Z=-2.536，P=0.011）。90 d良好預(yù)后率100%，其中mRS評(píng)分0分10例（76.9%），1分3例（7.6%）。

圍手術(shù)期并發(fā)癥包括假性動(dòng)脈瘤1例（7.6%），無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血1例（7.6%），無(wú)血管穿孔、高灌注綜合征、癥狀性顱內(nèi)出血及死亡等不良事件（表2）。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

研究顯示急性大血管閉塞是輕型卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的重要原因。目前用NIHSS評(píng)分定義輕型卒中存在一定的缺陷：后循環(huán)梗死評(píng)估不足；無(wú)法評(píng)估顱內(nèi)外血管和腦組織灌注狀態(tài)等[8]。鑒于NIHSS評(píng)分定義的局限性，Mozqueda等[9]提出基于影像學(xué)定義輕型卒中，如果CTA或MRA顯示顱內(nèi)外大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，則為重型缺血性卒中，余為輕型卒中，該分型未能評(píng)估患者側(cè)支循環(huán)情況，同樣也存在一定局限性。本研究中有2例患者（15.3%）在發(fā)病早期NIHSS評(píng)分較低，但神經(jīng)功能出現(xiàn)進(jìn)行性惡化，血管影像學(xué)檢查證實(shí)有大血管閉塞（圖1）。因此，對(duì)于急性卒中患者，不僅要關(guān)注患者發(fā)病時(shí)的NIHSS評(píng)分，還要結(jié)合影像學(xué)資料，盡早完善血管影像評(píng)估[10]。

急性大血管閉塞的輕型卒中患者是否應(yīng)該盡早進(jìn)行血管內(nèi)治療也一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，目前尚無(wú)強(qiáng)有力的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，多是回顧性研究分析。有研究分別對(duì)88例接受藥物治療和30例接受血管內(nèi)治療的合并大血管閉塞的輕型卒中患者進(jìn)行比較，證實(shí)血管內(nèi)治療似乎與輕型卒中患者出院時(shí)NIHSS評(píng)分的良好改善相關(guān)，血管內(nèi)治療患者出院時(shí)顯示了較高的生活獨(dú)立性[11]。Christoph等[12]的研究顯示合并大血管閉塞的輕型卒中患者接受機(jī)械取栓或rt-PA靜脈溶栓治療均可以改善90 d mRS評(píng)分，兩組患者獲得良好結(jié)果的概率是未行靜脈溶栓治療組的4倍。2019年歐洲卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的機(jī)械取栓指南也提出對(duì)于輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）患者神經(jīng)功能缺損癥狀具有致殘性時(shí)（如明顯的運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)或偏盲），或靜脈溶栓后臨床惡化，或者存在靜脈溶栓禁忌時(shí)進(jìn)行機(jī)械取栓治療是合理的[13]。

表2 急性大血管閉塞性輕型卒中患者治療及療效

圖1 血管內(nèi)治療急性大血管閉塞所致輕型卒中典型病例（椎動(dòng)脈夾層）

然而，也有研究顯示血管內(nèi)治療相比標(biāo)準(zhǔn)藥物治療對(duì)于合并大血管閉塞的輕型卒中患者沒(méi)有更多獲益。2015年一項(xiàng)回顧性研究顯示，對(duì)于該類患者無(wú)論接受血管內(nèi)治療（124例）或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（90例）90 d mRS評(píng)分無(wú)顯著差異，且血管內(nèi)治療增加了癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)（5.8%vs0，P=0.02）[14]。2020年Seners等[15]發(fā)表的多中心回顧性研究，共納入598例患者（橋接治療組214例，單純靜脈溶栓組384例），結(jié)果顯示相比單獨(dú)靜脈溶栓治療，橋接血管內(nèi)治療并不能獲得更優(yōu)的極佳預(yù)后（mRS評(píng)分0～1分）；但橋接治療臨床預(yù)后與閉塞部位關(guān)系密切，當(dāng)閉塞位于M1近端或遠(yuǎn)端時(shí)，橋接治療與較高的極佳預(yù)后相關(guān)，當(dāng)閉塞位于M2段時(shí)，橋接治療組極佳預(yù)后率較低，若單純M2段閉塞，橋接治療與較高的癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

既往這些研究結(jié)果提示了當(dāng)閉塞位于腦大血管時(shí)，不論是典型急性卒中還是輕型卒中，血管內(nèi)治療都是安全有效的；而當(dāng)閉塞位于遠(yuǎn)端血管時(shí)（如大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端），由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，加上手術(shù)操作與預(yù)后密切相關(guān)，以及患者篩選等多種影響因素，可能導(dǎo)致部分研究得出陰性結(jié)果。伴隨新技術(shù)新材料的進(jìn)步，在嚴(yán)格控制相關(guān)影響因素后，近期很多研究證實(shí)了血管內(nèi)治療對(duì)于遠(yuǎn)端血管閉塞導(dǎo)致的急性卒中患者也是安全有效的。從理論上推測(cè)這種情況也同樣適用于顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管閉塞導(dǎo)致的輕型卒中患者。因此，《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》也提出對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1段及頸動(dòng)脈閉塞而致急性缺血性卒中患者，如ASPECTS＜6分或NIHSS評(píng)分＜6分，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮對(duì)篩選后的患者進(jìn)行動(dòng)脈取栓治療[6]。而本研究13例患者出院時(shí)NIHSS評(píng)分明顯降低，90 d良好預(yù)后率100%，且未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，提示輕型卒中患者接受血管內(nèi)治療可能是安全、有效的。

依據(jù)閉塞血管的性質(zhì)，血管開(kāi)通方式也有所不同。既往研究顯示，合并顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性原位狹窄的閉塞，單純機(jī)械取栓血管再通率較低，再通時(shí)間較長(zhǎng)，血管再閉塞概率高，有相當(dāng)一部分患者還需要采用血管成形和（或）支架置入補(bǔ)救措施[16]。中國(guó)關(guān)于血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心前瞻性研究（Endovascular therapy for Acute ischemic Stroke Trial，EAST）試驗(yàn)證實(shí)，機(jī)械取栓治療顱內(nèi)大血管閉塞合并顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性原位狹窄是安全的，通過(guò)采用標(biāo)準(zhǔn)的血管成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)補(bǔ)救措施，這類患者可以獲得較高的血管成功再通率（95.7%）和良好預(yù)后[17]。心源性栓塞導(dǎo)致大血管閉塞，因血栓質(zhì)地堅(jiān)硬，支架取栓更具優(yōu)勢(shì)，能整體取出血栓。本研究中對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病變首選血管成形方式進(jìn)行血管再通，心源性栓塞病變首選支架取栓術(shù)治療，夾層病變選擇支架置入術(shù)治療，最終所有患者均獲得血管再通，該結(jié)果也提示了對(duì)于輕型卒中患者，在閉塞病因判斷基礎(chǔ)上選擇合適的個(gè)體化血管開(kāi)通策略可獲得滿意的臨床預(yù)后。

顱內(nèi)血管成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)后抗血小板藥物使用策略也值得臨床關(guān)注。在本研究中，行血管成形術(shù)時(shí)常規(guī)使用替羅非班，僅1例患者發(fā)生無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血，提示圍手術(shù)期使用替羅非班出血風(fēng)險(xiǎn)低[18]。可能的原因，一是替羅非班出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，二是輕型卒中患者本身出血風(fēng)險(xiǎn)較低，首先梗死面積小，其次在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄進(jìn)展過(guò)程中，已經(jīng)形成了良好的側(cè)支代償，降低了再灌注后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，該類患者行血管內(nèi)治療策略的安全性也較好。

盡管本研究患者預(yù)后良好，但存在一定局限性：樣本量相對(duì)較小、單中心研究。因此，有必要考慮專門針對(duì)這類患者群體的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)血管內(nèi)治療的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比，以選擇最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)與手術(shù)方式。