基于核心勝任力的階梯式評估反饋模式對神經科住院醫師培訓的思考

葉珊，宋紅松，趙海燕，樊東升，李小剛

隨著醫學的發展，醫學教育工作也面臨巨大的挑戰。20世紀初，Flexner的報告掀起了美國醫學教育革命，是醫學教育史上的重要里程碑，美國醫學教育逐漸成為世界高等醫學教育發展的典范之一。2011年國際醫學教育專家委員會在《柳葉刀》雜志發布“21世紀醫學教育展望報告”，提出第三代醫學教育改革將是基于崗位勝任力的變革。基于勝任力的醫學人才培養模式已經成為全球醫學教育的發展趨勢。2009年起，美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）著手與各專科委員會共同開發符合各專科特征的教育評價框架——階梯式評估體系（milestones system），并于2013年開始實施[1-2]。目前，醫師的崗位勝任力模型為全美住院醫師培訓項目提供了統一的培養框架，指導培訓目標的設定和培訓課程的安排。在基于勝任力的培養模式下，其能力評估模式也在實踐中不斷完善，經過多年積累，已經形成較為成熟的基于勝任力的醫師評價系統。該體系中提出醫師的六項勝任力，包括患者服務、醫學知識、基于實踐的學習和進步、人際溝通技巧、專業精神和基于系統的實踐，并融入醫師畢業后醫學教育的培養中[1-6]。

1 國內核心勝任力培養的發展

目前，國內對于住院醫師核心勝任力培養模式的探索尚在起步階段。2015年，北京協和醫院聯合國內6家頂尖教學醫院共同成立了“中國住院醫師培訓精英教學醫院聯盟”，目前成員已增至9家。2018年9月，我國首個《住院醫師核心勝任力框架共識》發布，闡述了現階段住院醫師培訓的核心要求。根據框架共識，住院醫師核心勝任能力包括六個方面，職業素養、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力、終生學習。框架共識還對每項勝任力提出3～4項子要求。職業素養包含職業道德、敬業精神、人文素養和系統改進能力。知識技能包含理論知識、臨床技能和臨床思維。病人照護包括臨床決策、病人管理和病人教育。溝通合作包含醫患溝通、團隊合作、領導能力和管理能力。教學能力包括臨床帶教、醫學科普和跨專業教育。終生學習包括自我提高、循證醫學、審辯性思維和學術研究[7]。

2 國內核心勝任力培養模式目前存在的問題

2.1 針對各個專科統一的核心勝任力培養細則尚未完備 雖然目前我國已制定了鮮明的住院醫師核心勝任力框架共識，然而各個專業差距巨大，僅有統一的框架難以真正實現培養方案的具體實施，還需要不同專業結合自身特點、疾病種類制定詳細的細則。盡管國外已有部分專科的細則，而醫療及醫學教育在不同醫療體系中差異巨大，因此我們不能照搬國外醫療體系的模式，而是需要根據國內的實際情況，量體裁衣，制定中國特色的住院醫師核心勝任力培養方案。此外，對于各個亞專科而言，需要權威、統一的評價體系和具體方案，而非零散不一致的方案。

2.2 傳統的教育模式難以適應以勝任力為導向 的教育模式 國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCAHO）定義“勝任力”為衡量一個人達到特定期望的能力的指標。以勝任力為導向的教育模式意味著，不論住院醫師在培訓開始時是什么水平，但是完成某個階段的培訓后能夠達到勝任崗位的要求。這對醫學教育工作提出了更高的要求。在傳統教育模式中，教師為住院醫師設置固定的課程，要求其完成某個教學目標，并且由教師進行考核鑒定。而在以勝任力為導向的教育模式中，教師需要根據住院醫師的不同水平及不同層次的健康服務需求，借助考核鑒定的手段，來評估勝任力培訓的成效，從而調整課程的設置。

2.3 實際執行過程中落地難 將“核心勝任力”的培養理念轉化為臨床教學中可執行的培養方式是醫學教育工作者面臨的巨大挑戰。即使我們制定了完備的評價方案，但是沒有如何執行評估或怎樣將住院醫師培養成符合評價體系要求的醫生的具體流程，編寫的評價體系終將還是一紙空文。因此，基于上述醫學教育模式的調整，如何在實際的神經科臨床教學工作中，將上述方案具體落地實施執行，是醫學教育工作者亟待解決的重要問題。

3 基于核心勝任力的神經科階梯式評估反饋模式的構建

3.1 制定神經科核心勝任力評價標準 神經內科是獨立的二級學科，住院醫師的培養以神經科為主，而非像大內科一樣，大部分時間均在各個不同的三級學科輪轉，因此為階梯式評估模式的實施提供了可行性。參照美國階梯式評估醫師勝任力評價表[1-2]，根據神經科專業情況設立一級指標及對應的次級指標。對于每一項次級指標，分為5個水平，9個等級（圖1）。如學員達到了水平1的要求，就在水平1的方框打鉤。如學員不但掌握了水平1的要求，還掌握水平2的部分要求，就在水平1和水平2之間的方框打鉤。對不同年資醫師的所需達到的最低等級予以規定。

3.2 基于階梯式評估反饋模式的考核培訓流程（圖2） 從住院醫師培訓的第一年開始，每年進行一次考核，根據已制定的神經科住院醫師核心勝任力評價標準，如住院醫師達到當年資醫師所需的最低等級水平，則視為考核合格，待第二年進行下一次考核，并以第二年所需達到的最低等級標準進行評估。如考試不合格，針對不合格的次級指標，組織帶教老師進行有針對性的強化培訓，培訓后補考，如補考不合格，再次培訓，直至符合本年資最低等級水平為止。

4 基于核心勝任力的神經科階梯式評估反饋模式的思考

以核心勝任力為目標的住院醫師的培養是第三代教學改革的核心，也是目前的發展趨勢。核心勝任力導向培養的重要優勢在于，無論住院醫師培訓前什么水平，培訓后都能夠達到符合臨床和社會需要的合格水平。舉例而言，目前住院醫師的生源差異很大，來培訓前個人素質參差不齊，如果以量化的標準來評價，有人一來就能達到80分水平，而有人只有50分。既往的模式更重視個人的提升，如通過培養，將80分的學員提升到95分，50分的學員提升到75分。但核心勝任力導向的培養需要讓住院醫師培訓結束時都至少能達到90分的水平。因此，這能夠使學員整體水平都得到提升，培養出更多真正合格的臨床醫學人才。

然而，這樣的培養理念對教育工作者來說提出了更高的要求，如何讓木桶里的水越來越多的同時，還要去除“短板效應”。一蹴而就是不可能的，臨床教學需要日積月累的過程。神經內科作為獨立的二級學科，其中一個重要的優勢就是住院醫師主要在同一科室輪轉，他們的培養可以是螺旋上升式的，因此階梯式評估反饋模式適合神經內科的培養體系。讓學員一來就達到很高的水平并不現實，因此對于每個年資的學員，都有相應的達標標準。帶教老師以這個標準作為評估指標，不合格者反復強化培訓，使得住院醫師在上升過程中每個臺階都走得扎扎實實。所以這里評估只是模式中的一部分，反饋是另一重要部分，區別于以往，住院醫師考完試就完了，對于他們來說這只是一個結果，但反饋模式的意義在于，教師需要根據這個結果對學生進行反復培訓，直至他們達到了所需的標準。階梯式評估反饋模式的另一個優勢在于其分為多個次要指標，因此帶教老師可以根據學員具體的弱點，有針對性地進行培訓，從而節約了時間及精力。

醫學教育是醫學發展的重要根基。以勝任力為導向的階梯式評估反饋模式，是對神經科住院醫師教育教學方法的一種初探，今后仍需要更多的工作來應用、評估、完善這一模式，使其成為真正能夠提升醫學生教育水平的工具，為我國醫療衛生事業的發展做出貢獻。

圖1 階梯式評估神經內科住院醫師勝任力評價表

圖2 基于階梯式評估反饋模式的考核培訓流程圖