載脂蛋白B在動脈粥樣硬化性心血管疾病防治中的最新進展

李欣穎，張大慶

0 引言

動脈粥樣硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)是危害全人類健康和生命的首要疾病。以低密度脂蛋白升高為特點的血脂異常是ASCVD最重要的危險因素。目前，能夠代表循環中低密度脂蛋白水平的指標主要是低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)和載脂蛋白B(Apolipoprotein B，apoB)。眾多證據表明，LDL-C是ASCVD的重要危險因素，降低LDL-C水平可顯著降低ASCVD的風險，因此，LDL-C是目前廣為接受的ASCVD防治的首要靶標。有關LDL-C降低之后的心血管剩留風險，尤其是富含三酰甘油脂蛋白水平升高亦較為普遍存在，臨床上不可忽視[1]。ApoB存在于低密度脂蛋白和三酰甘油脂蛋白即所有致動脈粥樣硬化脂蛋白中，可反映致動脈粥樣硬化脂蛋白的顆粒數，理論上具有更好的預測價值。近年來針對apoB與ASCVD關系的研究取得一系列證據，并開始獲得血脂領域指南的推薦。本文對apoB與脂蛋白代謝及其在ASCVD防治中的證據、爭議及前景進行系統闡述。

1 ApoB與脂蛋白代謝

ApoB是低密度脂蛋白顆粒的主要載脂蛋白，也是低密度脂蛋白受體的配體，當被分泌到循環中時，含apoB的脂蛋白捕獲載脂蛋白C-Ⅱ、載脂蛋白C-Ⅲ和載脂蛋白E，其主要功能是結合和轉運脂質[2]，其中apoB 48主要存在于乳糜微粒中，apoB100主要存在于低密度脂蛋白中，每一分子低密度脂蛋白顆粒只含有一分子apoB100。其他含有apoB100的脂蛋白包括極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白以及它們的殘粒，通常說的apoB指的是apoB100，代表了除高密度脂蛋白以外的所有致動脈粥樣硬化性脂蛋白的顆粒數[3]。非高密度脂蛋白-膽固醇是循環總膽固醇去除高密度脂蛋白-膽固醇的剩余部分，可見非高密度脂蛋白-膽固醇代表了致動脈粥樣硬化脂蛋白所含膽固醇的水平。可以說apoB和非高密度脂蛋白-膽固醇從兩個不同角度反應了機體致動脈粥樣硬化脂蛋白的水平。

2 ApoB在ASCVD防治中的證據及意義

世界各國有關血脂異常的管理指南均將LDL-C作為ASCVD風險預測的重要指標和治療干預的首要靶點。近年來，關于LDL-C對心血管病風險的預測，在血漿膽固醇酯轉移蛋白(CETP)抑制劑的臨床研究中受到挑戰。CETP主要負責介導高密度脂蛋白和含apoB的脂蛋白內膽固醇酯及三酰甘油的相互交換，抑制CETP可以升高高密度脂蛋白-膽固醇的水平并減少apoB相關脂蛋白所含的膽固醇水平，強有力的CETP抑制劑也可以降低LDL-C的水平。ACCELERATE研究[4]觀察了CETP抑制劑Evacetrapib對心血管事件的影響，結果發現，Evacetrapib組LDL-C水平均降低29 mg/dl(0.75 mmol/L)(37%)，但是心血管事件風險并未降低，說明LDL-C對心血管疾病風險預測可能存在不足，也提示降低LDL-C是否帶來臨床獲益可能與降低LDL-C的手段有關。另一項近期公布的CETP抑制劑Anacetrapib的REVEAL研究[5]結果顯示，Anacetrapib可顯著降低主要血管事件風險7%(P=0.02)及主要動脈粥樣硬化事件風險7%(P=0.05)，但其臨床獲益尚不能確定是來自于LDL-C水平的降低還是高密度脂蛋白-膽固醇的升高。Ference等[6]分析了1948-2012年開展的14個隊列或病例對照研究，共包含102 873位受試者，通過孟德爾隨機化分析檢測CETP基因和HMG輔酶A還原酶(HMGCR)基因，觀察遺傳變異與高密度脂蛋白-膽固醇、LDL-C及apoB水平對主要心血管事件的影響，發現CETP變異體合并較低的apoB或LDL-C水平和ASCVD低風險相關。進一步分析發現，當聯合他汀類藥物后，apoB水平下降，即使LDL-C改變不如預期時，心血管事件風險仍呈現下降趨勢。可見，CETP抑制劑對心血管事件的風險影響是源于對含apoB脂蛋白濃度的改變而非高密度脂蛋白-膽固醇或HDL-C水平的改變。提示低密度脂蛋白對于心血管疾病風險的影響不僅是低密度脂蛋白中的膽固醇水平，更主要的是由循環中含apoB顆粒的濃度所決定的。

動脈粥樣硬化主要是由apoB顆粒濃度梯度以及內皮下顆粒的滯留啟動了局部的生物學應答所致，含apoB的脂蛋白膽固醇滯留動脈壁是動脈粥樣硬化起始的關鍵事件[7]。眾多研究表明，機體低密度脂蛋白中膽固醇的含量存在至少10%的波動，目前，LDL-C的檢測存在3%～5%的變異，但由于每個致動脈粥樣硬化顆粒只含有一個apoB分子，因此，apoB的數量更能準確反映循環中致動脈粥樣硬化脂蛋白的水平。

一項納入2 794例年輕成年人的研究觀察到其apoB水平和中年冠狀動脈鈣化具有量效關系，且該關系獨立于基線傳統的ASCVD危險因素(包括LDL-C)。Quebec Cardiovascular Study(QCS)[8]是首個證實apoB預測ASCVD優于膽固醇指標的前瞻性研究，研究表明，與血清總膽固醇/高密度脂蛋白相比較，apoB濃度與缺血性心肌病相關性更強，且apoB能夠較好地預測男性ASCVD患者的預后，對于LDL-C升高的男性患者，apoB相對ASCVD更具預測價值。

研究顯示，apoB基因突變及基因多態性與血脂代謝紊亂關系密切。家族性載脂蛋白B100缺陷癥(Familial defective apolipoptotein，FDB)是由于2號染色體上的apoB基因突變造成apoB100上3 500位的精氨酸被谷氨酸所置換，進而影響了低密度脂蛋白的分解代謝。在一般人群中家族性載脂蛋白B100缺陷癥的發生率估計為1/700～1/500，導致與低密度脂蛋白受體的結合力下降，出現高膽固醇血癥、ASCVD事件發生率增加[9]。亦有學者觀察到了apoB的其他基因位點多態性如XbaI和EcoRI位點的多態性，增加了動脈粥樣硬化的易感性和ASCVD事件[10]。Ference等[11]近期從多項隊列或病例對照研究中納入654 783名受試者(包括91 129例冠心病患者，平均年齡62.7歲，女性占51.4%)，篩選出8個apoB基因中獨立的遺傳變異位點，其相關的血漿apoB濃度降低10 mg/dl，三酰甘油水平降低9.7 mg/dl，LDL-C水平降低15.6 mg/dl，呈現出相應的ASCVD風險的降低(OR=0.778,95%CI:0.737～0.821)，且三酰甘油和LDL-C水平降低所帶來的臨床獲益與apoB的絕對變化等比例。以上研究進一步從基因水平闡述了apoB水平對ASCVD發病及風險預測的重要價值。

他汀類、膽固醇吸收抑制劑(如依折麥布)和PCSK9抑制劑最終均是通過上調低密度脂蛋白受體降低循環中低密度脂蛋白水平，可以等比例地降低LDL-C及apoB水平，可顯著降低ASCVD的發病率及死亡率。John等[12]對18 018例接受他汀治療的冠心病患者進行4.9年的隨訪，發現在血脂(血清膽固醇)達標率相近的情況下，LDL-C與發生心血管事件的相關性消失，apoB和非高密度脂蛋白-膽固醇依舊保持相關性，載脂蛋白A1/apoB比值的相關性最強，并能更準確地預測冠狀動脈事件。

低密度脂蛋白顆粒具有高致動脈粥樣硬化的特征，但其濃度并不總是被LDL-C水平所反應，特別是糖尿病或相關疾病(如內臟肥胖和胰島素抵抗)的高甘油三酯血癥患者[13]。有學者將兩項大型試驗的血脂水平及主要心血管事件發生率數據整合，隨訪期間18 018例研究對象中1 783例發生了主要心血管事件，Cox風險比例模型分析顯示，非高密度脂蛋白-膽固醇與apoB水平每增加一個標準單位，主要心血管事件發生率均增加19%，高于LDL-C水平對主要心血管事件發生率的影響(15%)，apoB(HR=1.24)和非高密度脂蛋白-膽固醇(HR=1.31)的預測能力較LDL-C更為顯著。進一步研究表明，評估經他汀治療后心血管事件剩余風險，apoB和非高密度脂蛋白-膽固醇水平更具預測價值[14]。2017AHA會議上Sniderman報告了他們對美國國家健康和營養狀況再次研究的情況，進一步觀察了非高密度脂蛋白-膽固醇水平相同但apoB水平不同的人群，結果提示，在美國各地未來15年中，apoB水平最高的群體將比apoB水平最低的群體多發生300萬次心血管事件。可見，apoB較非高密度脂蛋白-膽固醇對心血管事件更具預測價值。

2011年Sniderman等[15]的Meta分析發現，與LDL-C水平降低40%相比，非高密度脂蛋白-膽固醇降低40%將在10年內減少20萬心血管事件，而apoB減少40%將避免50萬個心血管事件。說明apoB在評估降脂治療心血管獲益方面優于LDL-C和非高密度脂蛋白-膽固醇，進一步支持apoB作為降脂治療的重要靶標，尤其在LDL-C達標后。

針對apoB100合成的靶向藥物，米泊美生(Mipomersen)[16]由法國Genzyme Corp研發，是一種合成的硫代磷酸寡核苷酸。它能與apoB100蛋白信使RNA的編碼區互補配對，抑制apoB100蛋白的翻譯合成，從而阻止膽固醇和三酰甘油轉運蛋白合成，降低LDL-C水平，它可單獨或與其他調脂藥合并用于治療純合子型家族性高膽固醇血癥(Homozygotic familial hypercholesterolemia，HoFH)。2013年1月美國FDA批準上市，商品名Kynamro，但其安全性及有效性，且對心血管事件的影響尚待大規模臨床研究證實。

3 國內國際指南對apoB的推薦

ApoB最能代表體內致動脈粥樣硬化脂蛋白的水平，對ASCVD風險的預測及降脂療效的評估具有重要價值并積累了一系列證據，并開始受到國內國際指南的推薦(表1)。

目前，2018美國心臟學會(AHA)/美國心臟病學會(ACC)膽固醇管理指南[17]將LDL-C作為首要靶標，apoB或非高密度脂蛋白-膽固醇作為次要靶標，但非高密度脂蛋白-膽固醇與apoB聯合比單獨使用LDL-C能更好地提示動脈粥樣硬化性。優先考慮膽固醇參數的主要原因包括：醫學領域對LDL-C比對apoB更適應。該指南亦指出測量apoB的相對指征為三酰甘油≥200 mg/dl,apoB>130 mg/dl的水平對應與LDL-C≥160 mg/dl的水平，并且構成了增加ASCVD風險的因素，持續升高的apoB是增加風險的因素。典型的糖尿病血脂異常以高甘油三酯血癥和高密度脂蛋白-膽固醇降低為特征。此外，隨著低密度脂蛋白顆粒的增加，即使沒有高LDL-C，動脈粥樣硬化風險也會增加。2017ACE/AACE血脂異常管理與動脈粥樣硬化預防指南[18]、2016加拿大心血管疾病學會(CCS)血脂異常管理預防成人心血管病指南[19]采用Framingham風險評估工具或Reynolds危險評分，推薦apoB是可篩查的指標，對于“極度高危”患者，推薦apoB作為最佳檢測手段(A級，BEL1)。2019歐洲心臟病學會(ESC)/歐洲動脈粥樣硬化學會(EAS)血脂異常管理指南[20]已經推薦apoB應作為風險評估方式，特別是在高三酰甘油水平的受試者中，可能有助于分類高甘油三酯血癥表型及作為其相關心血管風險的診斷算法。

2016我國成人血脂異常防治指南[21]并未將apoB作為干預目標，但指南指出,apoB和/或apoB/載脂蛋白A1比值計算和評估可能對有風險的個體有意義,可用來評估殘余風險并指導臨床決策(A級；BEL1)。綜上，對于動脈粥樣硬化脂蛋白濃度異常患者，應用apoB進行危險分層效果可能更好。應用apoB尤其有助于對以下患者進行風險評估，包括：高甘油三酯血癥、糖尿病、肥胖、極低LDL-C等可能低估LDL-C負擔的情況。

在治療方面，2016我國成人血脂異常防治指南指出，apoB測量可能有助于評估針對降低LDL-C水平的治療成功與否。2018AHA/ACC指南對于無糖尿病、10年ASCVD風險為7.5%～19.9%(中等風險)的40～75歲成年人，存在風險增強因素支持啟動他汀治療。

表1 指南對ASCVD患者apoB作為危險因素評估及治療目標的推薦

4 總結及展望

脂質代謝是復雜的，單純以LDL-C水平不足以決定ASCVD風險。ApoB水平代表了血漿致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的水平，能全面反應血漿脂蛋白對ASCVD的貢獻。近年來，apoB水平與ASCVD的關系在遺傳學、流行病學、循證醫學等領域的取得了明確的證據，即在LDL-C已得到有效控制基礎上，apoB水平仍與ASCVD的風險密切相關，是ASCVD防治的新靶點。但由于臨床醫生和患者對血脂理論知識的認識不夠，既往大型臨床研究普遍采用的觀察指標為LDL-C，目前大多數血脂指南仍將LDL-C作為ASCVD防治的首要靶點，亦有指南開始推薦apoB作為ASCVD風險評估指標，以及藥物干預靶標。未來在血脂領域的臨床研究，同時比較LDL-C或apoB作為ASCVD風險評估和治療的靶標的臨床研究，必將為apoB的廣泛應用提供更為確鑿的證據。